En oversikt over kostnadsdeling av helseforsikring

Kostnadsdeling refererer til det faktum at du og helseforsikringsselskapet begge betaler en del av de medisinske kostnadene dine i løpet av året. Helseforsikringsselskapet krever at du betaler en del av kostnadene for helseutgiftene dine for å forhindre overutnyttelse av helsetjenester, og for å holde helseforsikringspremiene i sjakk. Planer med lavere kostnadsdeling (dvs. lavere egenandeler, kopiering og totale kostnader utenom lommen når du trenger legehjelp) har en tendens til å ha høyere premier, mens planer med høyere kostnadsdeling ofte har lavere premier.

Kostnadsdeling reduserer premier (fordi det sparer helseforsikringsselskapet penger) på to måter. Først betaler du en del av regningen; siden du deler kostnadene med forsikringsselskapet ditt, betaler de mindre. For det andre, siden du må betale en del av regningen, er det mer sannsynlig at du bare søker medisinsk hjelp når du virkelig trenger det.

Det er noen forslag til helsereform som krever en overgang til et system der folk ikke betaler noe på det tidspunktet de får omsorg. Men foreløpig er kostnadsdeling innlemmet i praktisk talt alle eksisterende helseforsikringsprogrammer i USA, inkludert private helseplaner, Medicare og til og med Medicaid.

De vanligste formene for kostnadsdeling er egenandeler, kopiering og samforsikring. De månedlige premiene du betaler for å få helseforsikringsdekning, betraktes ikke som en slags kostnadsdeling. La oss kort ta et øyeblikk for å forstå hvordan hver av disse typene kostnadsdeling fungerer:

Egenandel

Egenandelen er beløpet du må betale for visse tjenester før helseplanen din dekker utgiftene dine. For de fleste helseplaner gjelder egenandelen en gang per kalenderår, selv om det kan være separate egenandeler for medisinske utgifter og reseptutgifter.

De fleste helseplaner har egenandeler, men de varierer betydelig i størrelse. Noen planer har egenandeler så lave som $ 250 eller $ 500, mens andre planer har egenandeler langt over $ 5000. Men i motsetning til samforsikring (diskutert nedenfor), vil egenandelen være et forhåndsbestemt beløp, i stedet for en prosentandel av regningen. The Affordable Care Act (ACA) begrenser totale utgifter for alle planer (unntatt de som er bestefar eller bestemødre) til ikke mer enn $ 8 150 i 2020 ($ 8 550 i 2021), så egenandelen kan ikke overstige det beløp.

Når du har betalt egenandelen, vil helseplanen din begynne å plukke opp minst en del av fanen for dine pågående medisinske utgifter resten av året. Men hvis helseplanen din inkluderer kopieringer for tjenester som legebesøk eller resepter, vil du fortsette å betale disse kopiene til du når maksimumsgrensen for året.

Hvis du har Original Medicare, vil egenandel for del A gjelde en gang per ytelsesperiode, i stedet for per år. Så du kan potensielt måtte betale mer enn en egenandel i et gitt år, men du vil også være beskyttet mot å måtte betale egenandelen to ganger hvis du er innlagt på slutten av året og fortsatt er på sykehuset når det nye året begynner.

Copayments

Som egenandeler er kopiering (også kjent som kopier) et fast beløp som du betaler for visse medisinske tjenester. Men kopier har en tendens til å være mye mindre enn egenandeler. En helseplan kan for eksempel ha en egenandel på $ 1500, men krever bare $ 35 kopier for å se en primærlege.

I så fall vil du betale $ 35 for å oppsøke legen din, og helseplanen din vil betale resten av legens regning, uavhengig av om du allerede har oppfylt egenandelen for året eller ikke. Det er noen helseplaner som begynner å tillate kopier på reseptbelagte medisiner først etter at en reseptfradragsberettiget er oppfylt. På en slik plan kan du kanskje betale de første $ 500 i reseptkostnader, og deretter begynne å betale et angitt kopibeløp for hver resept.

Generelt gjelder kopier og egenandel for forskjellige tjenester, og beløpet du bruker på kopier, teller ikke med for egenandelen (men alle helseplanene er forskjellige, så les den lille boksen på din). Men alle ACA-kompatible planer teller beløpet du bruker på kopier til planens maksimale lommetid, og egenandeler teller også med det maksimale utgiftsgrensen.

Og noen helseplaner har det de refererer til som en "hospital copay" som kan være $ 500 eller mer. Selv om dette er et beløp mer i tråd med det vi vil tenke på som en egenandel, er forskjellen at kopibetalingen kan vurderes flere ganger i løpet av året (til du treffer maksimalt ut lommen), mens en egenandel vil vanligvis bare bli vurdert en gang, selv om du er innlagt på sykehus flere ganger (som nevnt ovenfor, fungerer det annerledes hvis du har Medicare del A).

Samforsikring

I motsetning til egenandeler og kopier er ikke forsikring et spesifikt dollarbeløp. I stedet er det en prosentandel av de totale kostnadene. Coinsurance begynner vanligvis å gjelde etter at egenandelen er oppfylt, og du vil fortsette å betale den til du når maksimumsbeløpet for planen din. Samforsikring gjelder generelt ikke tjenester som er dekket med en kopi.

Så la oss si at planen din har en egenandel på $ 1000 og 80/20 myntforsikring, med en maksimumsgrense på $ 4000. La oss anta at du har en mindre poliklinisk kirurgi som koster $ 3000, og det er din første medisinske kostnad for året (dvs. at du ikke har betalt noe for egenandelen tidligere på året). Du betaler de første $ 1000 (egenandelen), og du betaler også 20% av de resterende $ 2000. Det vil gi $ 400 til regningen din, og bringe den totale utgiften for operasjonen til $ 1400. Forsikringen din vil dekke de andre $ 1600 (80% av den delen av regningen som var over egenandelen).

La oss si at du har en dårlig ulykke senere på året og ender med $ 200.000 i medisinske regninger. Du har allerede møtt egenandelen din, så du går rett til samforsikring. Du betaler 20% av regningen,men bare til du har betalt $ 2600. Det er fordi helseplanen din har en cap på 4000 dollar, og at du allerede har brukt 1400 dollar i lommen på den tidligere operasjonen. Så de første $ 13 000 av regningene for ulykkesgjenoppretting vil bli delt 80/20 mellom forsikringsselskapet ditt og deg (20% av $ 13 000 er $ 2600). På det tidspunktet vil forsikringspolisen begynne å betale 100% av dekket utgiftene dine i nettverket for resten av året, så lenge du overholder helseplanens regler for ting som forhåndsgodkjenning, henvisninger, trinnbehandling osv.

Kostnadsdeling og maksimalt uten lomme

Fordi kostnadsdeling kan bli dyrt hvis du har store medisinske utgifter, har alle helseplaner - med mindre de er bestefar eller bestemødre - som krever kostnadsdeling, også et maksimalt lomme som setter et tak på hvor mye kostnadsdeling du er ansvarlig for hvert år (for denne diskusjonen henviser alle tallene til taket på utgifter til egenkapitalen forutsatt at du får omsorg i helseforsikringsselskapets nettverk. Hvis du går utenfor nettverket, får du ut av lommen maksimum vil være høyere, eller i noen tilfeller, ubegrenset).

Før 2014 var det ingen forskrifter som regulerte hvor høyt en helseplan maksimalt kunne være - faktisk, noen planer dekket ikke kostnadene uten lomme, selv om det var relativt sjelden. Men den overkommelige omsorgsloven endret det, og nye helseplaner kan ikke ha et maksimumsbeløp på over $ 8150 i 2020 (det øvre taket vil øke til $ 8550 i 2021); mange planer dekker kostnadene utenfor lommen, men de kan ikke overstige det. I tillegg, under en regel som trådte i kraft i 2016, kan en enkelt person ikke kreves å betale mer i lommekostnader enn det enkelte lommemaksimum for det året, selv om han eller hun er dekket under en familieplan i stedet for en individuell plan.

Etter at du har betalt nok i egenandeler, tilbakebetalinger og samforsikring for å nå maksimumsbeløpet, suspenderer helseplanen din deling av kostnadene og henter 100% av dekket medisinske regningene for resten av året, forutsatt at du fortsette å bruke sykehus og leger i nettverket.

Kostnadsdeling og loven om rimelig pleie

The Affordable Care Act (ACA) gjorde en betydelig mengde forebyggende helsehjelp fritatt for kostnadsdeling.Dette betyr at ting som aldersmessige mammografier, kolesterolscreening, og mange vaksiner ikke er fradragsberettiget, sambetaling eller samforsikring.

ACA opprettet også et kostnadsdelingsstøtte for å gjøre det lettere å bruke helseforsikringen din hvis du har ganske lav inntekt. Kostnadsdelingsstøtten senker beløpet du betaler i egenandeler, kopier og samforsikring hver gang du bruker forsikringen. Kostnadsdelingssubsidier blir automatisk innlemmet i sølvplaner på børsen hvis inntekten din ikke overstiger 250% av fattigdomsnivået (for dekning i 2020 er den øvre inntektsgrensen for å være kvalifisert for kostnadsdelingssubsidier $ 31 225 for en enkelt person og $ 64,375 for en familie på fire; disse beløpene er basert på det føderale fattigdomsnivået i 2019, ettersom tallene fra foregående år alltid brukes).

Hva med ting som forsikring ikke dekker?

Uttrykkene kostnadsdeling og utgifter utenom lommen brukes noen ganger om hverandre, men folk bruker ofte "uten lomme" for å beskrive eventuelle medisinske utgifter de betaler selv, uavhengig av om behandlingen i det hele tatt er dekket av helseforsikring . Men hvis behandlingen ikke dekkes i det hele tatt, regnes ikke beløpet du bruker som kostnadsdeling under planen din, og vil ikke telle med i planens maksimale utlån.

For eksempel er kosmetiske prosedyrer som fettsuging vanligvis ikke dekket av helseforsikring, så hvis du får den slags behandling, må du betale for det selv. Det samme gjelder generelt tannpleie hos voksne, med mindre du har en egen tannforsikring. Selv om du kanskje tenker på disse utgiftene som "out-of-pocket" (og faktisk kommer de ut av din egen lomme), teller ikke pengene du bruker til helseplanens maksimale out-of-pocket, og heller ikke det vurderte kostnadsdeling under planen din.

Fordi kostnadsdeling varierer betydelig fra en helseforsikringsplan til en annen, vil du være sikker på at du forstår detaljene i planen din før du trenger å bruke dekningen, slik at beløpet du må betale for behandlingen ikke komme som en overraskelse.