Hva er helseforsikring med fast erstatning?

Helseforsikring med fast erstatning er en type forsikring som betaler den forsikrede et bestemt beløp basert på legetjenesten som personen mottar, uavhengig av den faktiske kostnaden for pleien. Planen kan betale et fast beløp basert på en bestemt type tilbudte tjenester, eller betale et fast beløp basert på en tidsperiode der omsorg blir gitt; noen faste erstatningsplaner bruker begge tilnærminger, avhengig av omstendighetene.

Faste erstatningsplaner kan omfatte leverandørnettverk - dette betyr at forsikrede betaler mindre hvis de bruker en nettverksleverandør. Imidlertid er det faktiske kontantbeløpet som forsikringsplanen betaler det samme uavhengig av hvilken medisinsk leverandør den forsikrede bruker.

Faste erstatningsplaner er ikke så vanlige i USA som de pleide å være. Disse planene har falt i favør ettersom helsekostnadene har økt og forsikringsselskapene har fokusert på å administrere kostnadene med nettverksavtalen de opprettet med medisinske leverandører.

Faste erstatningsplaner markedsføres nå generelt for å tjene som tilleggsdekning til personer som har omfattende medisinsk helsedekning, men med ganske høye kostnader utenom lommen.

Noen velger å stole utelukkende på fast erstatningsdekning. Dette sparer penger i utgangspunktet fordi totalpremiene er lavere. Det kan imidlertid resultere i svært betydelige utgifter for lommer hvis en pasient får et alvorlig medisinsk behov.

Vilkår for bruk

Per definisjon dekker ikke faste erstatningsplaner pasientens egne lommekostnader, siden beløpet forsikringen skal betale er forhåndsbestemt (basert på vilkårene i polisen) og er basert på faktorer som antall dager personen er innlagt på sykehus, antall legebesøk de har, antall operasjoner de har, og mer. Totalregningen blir ikke tatt i betraktning av en fast erstatningsplan.

Derfor er faste erstatningsplaner ikke i samsvar med Affordable Care Act (ACA) siden ACA krever at alle helseplaner som overholdes, skal dekke utgiftene til lommen for viktige helsemessige fordeler. I 2021, den høyeste uten lommen grensen som en ACA-kompatibel plan kan ha, er $ 8,550 for en person og $ 17,100 for en familie. Men dette er bare en del av grunnen til at faste erstatningsplaner ikke er ACA-kompatible.

Faste erstatningsplaner trenger ikke å dekke alle viktige helsemessige fordeler, de bruker medisinsk garanti og er ikke garantert, og de kan begrense det totale beløpet de vil betale i årlige eller livstidsytelser - faktisk begrense de totale fordelene er en integrert del av utformingen av en fast erstatningsplan.

ACA-regulering

Det er sant i de fleste tilfeller at alle nye planer som selges med ikrafttredelsesdato januar 2014 eller senere, er i samsvar med ACA. ACAs regelverk gjelder imidlertid ikke for planer som anses som "unntatt fordeler." Noen ACA-regler gjelder heller ikke for bestemødre eller bestefar planer - men disse planene kan ikke selges til nye kunder lenger, mens faste erstatningsplaner kan gjøre det.

Unntatt fordeler er planer som er spesifikt unntatt fra ACAs regelverk. For det meste er dette planer som ikke er designet for å tjene som frittstående dekning. De inkluderer ting som tann- og synsforsikring (selv om pediatrisk tanndekning er underlagt ACA-forskrifter), kritiske sykdomsplaner, ulykkestilskudd, kortsiktige helseplaner og faste erstatningsplaner.

I 2014 ga departementet for helse og menneskelige tjenester forskrifter som forbyr salg av faste erstatningsplaner til personer som ikke hadde annen dekning som gir minst mulig dekning. Avdelingen satte også krav om at planene skulle selges med et varselmerke som informerer søkere om at planen ikke skal betraktes som en tilstrekkelig erstatning for større medisinsk helseforsikring. Men en etterfølgende søksmål resulterte i eliminering av forbudet mot å selge faste erstatningsplaner til folk uten annen dekning.

Selv om faste erstatningsplaner fremdeles må inneholde en opplysning om at dekning ikke er egnet til å tjene som en persons eneste helseforsikring, er det ikke forbud mot at forsikringsselskaper selger fast erstatningsdekning til en person som ikke har noen annen helseforsikring.

Forbrukerne bør imidlertid være spesielt forsiktige med denne tilnærmingen. De faktiske medisinske kostnadene kan være for store sammenlignet med beløpene som en fast erstatningsplan vil betale, slik at pasienten er ansvarlig for store utgifter.

Minimum essensiell dekning

Siden faste erstatningsplaner anses som unntatte fordeler, anses de ikke som minimum vesentlig dekning. For å være klar, trenger ikke planene å være i full overensstemmelse med ACA for å gi minst mulig dekning - planer til bestemødre og bestefar er ikke fullt ut ACA-kompatible, og likevel betraktes de som minimum viktig dekning. , blir aldri ansett som minimum vesentlig dekning.

Fra 2014 til slutten av 2018 var personer uten minimum dekning dekket av ACAs individuelle mandatsstraff, med mindre de kvalifiserte seg for fritak. Folk som stolte på bare en fast erstatningsplan (uten en annen policy som ble ansett som minst mulig dekning), kan ha funnet ut at de skyldte en straffebetaling til IRS.

Den individuelle mandatsstraffen gjelder imidlertid ikke lenger, siden den ble eliminert av kongressen fra og med 2019. Folk som er uforsikrede i 2019 og utover - eller bare dekket av en unntatt fordel som ikke gir minst mulig dekning - straffes ikke lenger, med mindre de er i en stat som har sitt eget individuelle mandat.

Dekker medisinske regninger

Det finnes en rekke faste erstatningsplaner på markedet, og fordelene deres varierer drastisk i hvor mye de dekker. Den største bekymringen med faste erstatningsplaner er at de ikke dekker kostnader utenom lommen, og beløpet de betaler er basert på gebyrplanen deres, ikke basert på den faktiske kostnaden for pleien pasienten mottar.

Det er vanlig å se faste erstatningsplaner som vil betale mellom $ 1000 og $ 5000 per dag for innleggelse på sykehus, noen hundre dollar for legevakt, opptil flere tusen dollar for kirurgi, og kanskje $ 100 per legebesøk mens pasienten er innlagt. Disse høres ut som et anstendig beløp til du innser hvor høye sykehusregninger kan bli, uansett hvor kort besøket er.

La oss for eksempel si at en person har en high-end fast erstatningsplan, med $ 5000 per dag innleggelse på sykehusinnleggelse og $ 10.000 operasjonsfordel. Hvis et dårlig brukket ben resulterer i et kort sykehusopphold og kirurgi og en total medisinsk regning på $ 70.000, er ikke beløpet den faste erstatningsplanen betaler, mye i sammenligning. En del av problemet er at folk ofte ikke er klar over hvor høye medisinske regninger er når de ikke dekkes av en forsikring som dekker pasientens utgifter.

Supplerende dekning

Å stole på en fast erstatningsplan alene kan være en oppskrift på økonomisk katastrofe, på grunn av forskjellen mellom beløpet sykehuset tar betalt og beløpet planen betaler. Imidlertid kan faste erstatningsplaner tjene som et utmerket supplement til en større medisinsk plan som har ganske høye kostnader utenom lommen.

Hvis du har en ACA-kompatibel medisinsk plan, kan kostnadene utenom lommen for pleie i nettverket være så høye som $ 8550 i 2021 (og utgiftene kan være høyere for bestemødre og bestefar planer). Det er absolutt bedre enn å måtte betale $ 70 000 for et brukket bein, men det er også et beløp som de fleste amerikanere ikke har tilgjengelig for å betale sykehusregning.

En fast erstatningsplan kan bidra til å dekke noe av eller hele den utenomkostningen, avhengig av hva som utløste det medisinske kravet i utgangspunktet.

En pasient som tilbringer flere dager på sykehuset, kunne oppdage at deres faste erstatningsplan betaler dem nok til å dekke de fulle utgiftene. På den annen side kan en pasient som havner på legevakten og tilbringer en natt på sykehuset, bare få nok av sin faste erstatningsplan for å dekke en liten del av utgiften, avhengig av vilkårene for dekningen.

Et ord fra veldig bra

Den viktigste tingen å forstå om faste erstatningsplaner er at selv om de kan være ganske nyttige for motregning av utgifter og bidra til å dekke ulike utgifter mens du er syk, er de ikke reelle helseforsikringsplaner. Det anbefales ikke å stole på en fast erstatningsplan som eneste dekningskilde, da du fortsatt kan ende opp med å skylde titalls eller hundretusenvis av dollar for medisinsk behandling hvis du har en alvorlig sykdom eller skade og du ikke har store medisinske medisiner. dekning.