Mandaterte fordeler (også kjent som "mandaterte helseforsikringsfordeler" og "mandater") er fordeler som kreves for å dekke behandlingen av spesifikke helsemessige forhold, visse typer helsepersonell og noen kategorier av pårørende, for eksempel barn som er plassert for adopsjon. En rekke helsemessige fordeler er pålagt av statlig lov, føderal lov - eller i noen tilfeller - begge deler. Mellom den føderale regjeringen og statene er det tusenvis av helseforsikringsmandater.
Getty ImagesSelv om mandater fortsatt legges til som helseforsikringskrav, er de kontroversielle. Pasientadvokater hevder at mandater bidrar til å sikre tilstrekkelig helseforsikringsbeskyttelse, mens andre klager over at mandater øker kostnadene for helse- og helseforsikring.
Mandert lov om helseforsikringsstønad
Mandaterte helseforsikringslover som er vedtatt på føderalt eller statlig nivå, faller vanligvis inn i en av tre kategorier:
- Et krav om at helseplaner dekker ulike helsetjenester eller behandlinger, som rusmisbruk, prevensjon, in vitro befruktning, barseltjenester, reseptbelagte medisiner og røykeslutt.
- Et krav om at helseplaner inkluderer dekning for behandling av andre leverandører enn leger, for eksempel akupunktører, kiropraktorer, sykepleiermødre, ergoterapeuter og sosialarbeidere.
- Et krav om at helseplaner dekker pårørende og andre beslektede individer, som adopterte barn, avhengige studenter, barnebarn og innenlandske partnere.
De obligatoriske ytelseslovene gjelder oftest for helseforsikringsdekning som tilbys av arbeidsgivere og privat helseforsikring kjøpt av enkeltpersoner, enten gjennom helseforsikringsbørsen eller utenfor børs. Men det er også mandater som gjelder for Medicare og Medicaid / CHIP.
Statlige mandater gjelder ikke for selvforsikrede gruppehelseplaner i den staten, siden selvforsikrede planer er regulert av føderal lov (ERISA) i stedet for statlig lov. Så for eksempel, hvis en stat krever helseplaner for å dekke vasektomi (noen få har), i tillegg til den kvinnelige prevensjonsdekningen som kreves i henhold til føderal lov, vil dette mandatet gjelde individuelle markedsplaner og arbeidsgiver-sponsede planer der arbeidsgiveren kjøper dekning fra et forsikringsselskap. Men det vil ikke gjelde for arbeidsgiversponserte planer der arbeidsgiveren selv forsikrer seg, noe som er de fleste veldig store arbeidsgivere (de kontrakter vanligvis med et forsikringsselskap for å administrere fordelene, slik at de ansatte vil ha ID-kort som har et forsikringsselskapsnavn på dem). Blant arbeidere med helsedekning som er sponset av arbeidsgivere, var 61% dekket av selvforsikrede planer i 2019. Så statsmessige fordeler gjelder faktisk ikke for de fleste som får forsikring fra en arbeidsgiversponsert plan.
Mandatforsikringsfordeler og kostnadene ved helseforsikring
De fleste - enten for eller mot mandater - er enige om at mandatmessige helsegevinster øker helseforsikringspremiene. Avhengig av den obligatoriske ytelsen og hvordan fordelen blir definert, kan de økte kostnadene for en månedlig premie øke fra mindre enn 1% til mer enn 5%.
Å prøve å finne ut hvordan en mandatfordel vil påvirke en forsikringspremie er veldig komplisert. Mandatlovene er forskjellige fra stat til stat, og til og med for samme mandat kan reglene variere.
For eksempel har de fleste stater mandatdekning for kiropraktorer, men antall tillatte besøk kan variere fra stat til stat. En stat kan begrense antall kiropraktorbesøk til fire hvert år, mens en annen stat kan kreve at forsikringsselskaper dekker opptil 12 kiropraktorbesøk hvert år. Siden kiropraktortjenester kan være dyre, kan innvirkningen på helseforsikringspremiene bli større i staten med en mer generøs fordel.
Et annet eksempel er infertilitetsdekning, som ikke er påkrevd i henhold til føderal lov, men som kreves av flere stater. På tvers av disse statene er det stor variasjon med hensyn til hva som må dekkes når det gjelder infertilitetsbehandling, noe som betyr at premiepåvirkningen varierer betydelig fra stat til stat.
I tillegg kan mangel på mandater ogsåøkekostnadene for helse- og helseforsikringspremier. Hvis noen som har et medisinsk problem går uten nødvendig helsehjelp fordi det ikke dekkes av forsikringen hennes, kan hun bli sykere og trenge dyrere tjenester i fremtiden. Et eksempel på dette er det faktum at voksen tannpleie ikke er en av de viktigste helsemessige fordelene som er pålagt i henhold til ACA, og at det heller ikke er nødvendig med dekketandpleie under Medicaid (noen stater inkluderer tanndekning i sine Medicaid-programmer, mens andre ikke Den resulterende mangelen på tilgang til rimelig tannpleie kan føre til alvorlige langvarige komplikasjoner.
Federal Mandated Health Benefits
Føderal lov inkluderer en rekke forsikringsrelaterte mandater:
ACA essensielle helsemessige fordeler (EHB)
The Affordable Care Act var en milepælendring når det gjelder mandatmessige helsemessige fordeler, og skapte et universelt gulv når det gjelder de essensielle helsemessige fordelene som må inkluderes i hver nye helseplan for individuelle og små grupper i hver stat. Kravet om å inkludere EHBs gjelder for alle individuelle og små gruppeplaner med ikrafttredelsesdato 1. januar 2014 eller senere. Listen over EHB inkluderer:
- Ambulasjonstjenester (poliklinikk)
- Nødhjelp
- Sykehusinnleggelse (innleggelse)
- Fødsels- og nyfødtomsorg
- Psykisk helse og rusmiddeltjenester
- Medisin på resept
- Rehabiliterende og habilitative tjenester og enheter
- Laboratorietjenester
- Forebyggende behandling og behandling av kronisk sykdom (visse spesifikke forebyggende behandlinger er gratis på alle nye planer, uavhengig av om planmedlemmet har oppfylt egenandelen).
- Pediatriske tjenester, inkludert munn- og synspleie (voksentann- og synsdekning er ikke påkrevd, og det er en viss fleksibilitet når det gjelder mandatene for pediatrisk tannlege).
Innenfor parametrene for disse generelle EHB-kategoriene definerer hver stat sin egen referanseplan, hvor forsikringsselskapene deretter modellerer sine individuelle planer og små gruppeplaner på statens EHB-referanseplan. Så selv om alle nye individuelle og små gruppeplaner må dekke alle av EHB-ene, vil detaljene i dekningen variere fra en stat til en annen, og vil avhenge av ulike dekkingsmandater som hver stat pålegger.
Med unntak av forebyggende behandling og innleggelsestjenester, gjør EHBs detikkemå dekkes av store gruppeplaner ("stor gruppe" betyr vanligvis planer som tilbys av arbeidsgivere med mer enn 50 ansatte, selv om det er fire stater der "liten gruppe" inkluderer arbeidsgivere med opptil 100 ansatte).
Store gruppeplaner har imidlertid en tendens til å være ganske robuste. Og noen andre mandater (for eksempel kravet - beskrevet nedenfor - om at alle planer som tilbys av arbeidsgivere med 15 eller flere ansatte dekker barselomsorg) gjelder markedet for store grupper.
COBRA fortsettelse dekning
COBRA er en føderal lov som gir visse tidligere ansatte og deres pårørende rett til å fortsette dekning i maksimalt 18 til 36 måneder. (COBRA gjelder bare arbeidsgivere med 20 eller flere ansatte, men mange stater har statlige fortsettelseslover som tillater arbeidstakere å fortsette dekning etter å ha mistet tilgangen til en mindre arbeidsgivers plan).
Dekning av adoptivbarn
Enkelte helseplaner må gi dekning til barn som blir plassert hos familier for adopsjon under de samme forhold som gjelder for naturlige barn, enten adopsjonen har blitt endelig eller ikke.
Psykiske helsemessige fordeler
Hvis en helseplan dekker psykiske helsetjenester, må den årlige eller levetidsgrensen i dollar være den samme eller høyere enn grensene for vanlige medisinske fordeler. Dette er kjent som mental helse-paritet, og stammer fra en føderal lov som ble vedtatt i 1996.
Minimum sykehusopphold for nyfødte og mødre
I henhold til Newborns ’and Mothers’ Health Protection Act of 1996 kan helseplaner ikke begrense fordelene for sykehusopphold som er relatert til fødsel for mor eller nyfødt barn.
Rekonstruktiv kirurgi etter mastektomi
En helseplan må gi noen som mottar fordeler knyttet til mastektomi dekning for rekonstruksjon av brystet som mastektomi er utført på.
Americans with Disabilities Act (ADA)
Funksjonshemmede og ikke-funksjonshemmede må gis de samme fordelene med hensyn til premier, egenandeler, begrensninger på dekning og eksisterende ventetid.
Lov om familie- og medisinsk permisjon (FMLA)
Krever en arbeidsgiver å opprettholde helsedekning i løpet av en FMLA-permisjon.
Uniformed Services Employment and Reemployment Rights Act (USERRA)
Gir en ansatt rett til å fortsette helsedekningen i henhold til arbeidsgivers helseplaner mens han er fraværende fra jobb på grunn av tjeneste i uniformerte tjenester.
Graviditetsdiskrimineringsloven
Helseplaner vedlikeholdt av arbeidsgivere med 15 eller flere ansatte må gi samme dekning for graviditet som for andre forhold. Dette har vært føderal lov siden slutten av 1970-tallet. Men for folk som kjøper helseforsikring i det enkelte marked, har flertallet av planene som er tilgjengelige for kjøp ikke inkludert barselstønad i det hele tatt før 2014. Noen stater hadde pålagt fødselsdekning for sine individuelle markeder. før 2014, men det var ingen føderale krav før ACA inkluderte fødselsdekning som en viktig helsegevinst.
Statlige mandater for helsemessige fordeler
Statene avviker sterkt i antall og type mandatfordeler, men på tvers av alle 50 statene er det rundt 2000 fordelingsmandater som har blitt innført de siste 30 årene.
Du kan finne informasjon om individuelle statsmandater fra flere kilder:
- Statens forsikringsavdeling, som du har tilgang til fra nettstedet til National Association of Insurance Commissioners
- National Conference of State Legislatures (NCSL)
- Kaiser Family Foundation's samling av statlige helsefakta
I henhold til ACA må alle nye (effektive siden 2014) individuelle planer og små gruppeplaner i alle stater omfatte dekning for EHB, må ha tilstrekkelige leverandørnettverk og må dekke eksisterende forhold og utstedes uten hensyn til medisinsk historie.
Det er minimumsstandarden som planene må overholde, men stater kan gå utover ACAs krav. Noen eksempler på ytterligere statsspesifikke fordelingsmandater er infertilitetsdekning, autismedekning og begrensning av reseptbelagte utgifter.
Men det er regler som krever at stater - snarere enn forsikringsselskaper - skal dekke kostnadene ved nye fordelingsmandater som går utover ACAs krav. På grunn av dette har noen stater valgt å bruke nye mandater bare på store gruppeplaner, som ikke er underlagt ACAs essensielle helsegevinstkrav. Men som beskrevet ovenfor er selvforsikrede planer regulert under føderale regler i stedet for statlige tilsyn, så de er ikke underlagt nye krav som stater stiller; flertallet av de store gruppeplanene er selvforsikrede.
