Du håper at det å være syk nok til å bli på sykehuset over natten vil være nok til å få Medicare til å betale sin rettferdige andel. Det som er rettferdig i dine øyne og i Medicare, kan imidlertid være veldig annerledes.
Med Medicare som forventes å gå tom for midler innen 2030, tidligere hvis GOP klarer å overføre den foreslåtte skatteoverhalingslovgivningen, har programmet som mål å kutte kostnader hvor det kan. Den gjør dette ved å motregne visse kostnader for deg. Følgende regler er viktig for deg å forstå, spesielt ettersom de er mer basert på når ting skjer enn på helsen din.
Ariel Skelley / DigitalVision / Getty ImagesThe Two-Midnight Rule
Før Two-Midnight Rule var sykehusopphold basert på medisinsk behov. Enkelt sagt, hvis du hadde en alvorlig medisinsk tilstand, ble du innlagt som inneliggende pasient fordi sykehuset var det mest hensiktsmessige stedet å motta den omsorgen; dvs. at tester og prosedyrer ikke med rimelighet kan utføres på et legekontor, en poliklinisk sykehusavdeling, hjemme hos deg eller til og med på et dyktig pleieinstitusjon.
Alt endret seg i 2013 da Two-Midnight Rule kom til spill. Nå er det ikke bare nødvendig at du har en gyldig medisinsk grunn til å bli innlagt som inneliggende, men det må også forventes at sykehusoppholdet ditt spenner over to midnatter. :
Et sykehusopphold som starter 23:59 23. januar som går til 12:01 den 25. januar (24 timer, 1 minutt) teller det samme som en som starter kl 12:01 23. januar og går til 12:01 25. januar (48 timer). Begge oppholdene spenner over to midnatter.
Medicare baserte regelen vilkårlig på midnatter i stedet for på den faktiske tiden en person tilbringer på sykehuset. Dette gjør det ikke rettferdig for mottakere, og av denne grunn har mange mennesker og til og med sykehus tatt grep mot regjeringen i søksmål.
Hva det koster deg: Når du ikke blir innlagt som inneliggende, blir du satt under observasjon. Et døgnopphold faktureres til Medicare del A, mens et observasjonsopphold faktureres til Medicare del B. For del A, etter egenandel for hver fordelperiode, må du betale samforsikring per dag etter 60 dager og alle kostnader etter livstidsreserven av dager er brukt. Del B belaster deg imidlertid 20 prosent for hver mottatt tjeneste, inkludert legegebyr etter at du har betalt egenandelen. Selv om sykehuset ikke har lov til å belaste deg mer enn det årlige egenandelssummen for en enkelt tjeneste, koster det legge raskt opp.
Den dyktige sykepleiefasiliteten Tre-dagers regel
Folk kan trenge dyktig pleie etter å ha blitt innlagt på sykehus med en alvorlig sykdom. De trenger kanskje ikke lenger det høye omsorgsnivået et sykehus gir, men det kan være fysisk utrygt å reise hjem. De kan trenge ekstra pleie, nøye overvåking og hyppige tjenester, som fysioterapi og ergoterapi. Et opphold i et dyktig sykepleieranlegg (SNF) eller rehabiliteringssenter kan være hensiktsmessig i disse tilfellene.
Å kvalifisere for innleggelse på innleggelse betyr imidlertid ikke at du nødvendigvis kvalifiserer for rehabiliteringsbehandling etter sykehusinnleggelsen. Alt kommer ned til SNFs tre-dagers regel.
Regelen sier at du må bli innlagt som inneliggende i tre påfølgende dager for å kvalifisere for et opphold i et dyktig sykepleieranlegg. Dessverre teller ikke dagen du blir overført til anlegget. I hovedsak må du kategoriseres som inneliggende i fire dager:
Hvis du ble satt under observasjon den første dagen din, vil ikke den dagen telle med i ditt tredagers krav.
Husk at Medicare ikke tillater legen din eller sykehuset å endre ordre med tilbakevirkende kraft. Selv om sykehusoppholdet ditt er lengre enn to midnatter, kan disse dagene ikke konverteres til døgnåpent status etter det faktum. Dette betyr at du trenger et enda lengre sykehusopphold for å kvalifisere for sykehjemsomsorg.
Hva det koster deg: Hvis du oppfyller SNFs tre-dagers regel, dekker Medicare del A alle kostnadene for ditt dyktige sykepleieopphold i 20 dager. Du betaler høyere sambetaling i dagene 21 til 100. Etter det er du alene. Hvis du ikke blir innlagt som døgnåpent i tre påfølgende dager, blir alle rehabiliteringsutgifter fakturert direkte til deg. I så fall dekker verken Medicare del A eller del B disse tjenestene.
Unntak fra Medicares tidsbestemte regler
Reglene endres litt når du skal opereres. Enkelte prosedyrer er på en kun innlagt-liste, noe som betyr at Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) anerkjenner kompleksiteten i spesifikke operasjoner og automatisk godkjenner dem for innleggelse på sykehus. Two-Midnight Rule gjelder ikke i dette tilfellet.
Hvis du er inkludert i Medicare Shared Savings Program, kan du kvalifisere for et frafall til SNFs tre-dagers regel.
Minus disse unntakene, tradisjonell Medicare (del A og del B) følger to-midnatt-regelen og den tre-dagers innleggelsesregelen. Medicare Advantage (del C) planer, derimot, kan gi mer fleksibilitet. Det kan være en god og dårlig ting.
The Good: En Medicare Advantage-plan har muligheten til å utsette SNFs tre-dagers regel. Uavhengig av lengden på sykehusoppholdet, kan du få tilgang til rehabiliteringsomsorgen du trenger.
The Bad: Medicare Advantage-planer kan melde seg ut av operasjoner på den eneste døgnliste-listen, noe som betyr at de ikke trenger å godkjenne dem for innleggelse. De kan fakturere dem som polikliniske prosedyrer. Det kan føre til at noen operasjoner koster deg mer i lommekostnadene.
The Ugly: Generelt sett følger Medicare Advantage-planene Two-Midnight Rule også.
Et ord fra veldig bra
Timing er alt. Medicare begrenser hvor mye del A vil betale ved å sette tidsbegrensninger for omsorgen din. Two-Midnight Rule og SNF Three-Day Rule pleier å styre omsorgen mot Medicare del B, hvor du vanligvis betaler mer ut av lommen for de samme tjenestene. Dessverre kan du finne det vanskeligere å få omsorgen du trenger til den prisen du fortjener.
