Hvordan DRG er bestemt

Frank og Helena / Getty Images

Medicare og mange helseforsikringsselskaper betaler sykehus som bruker DRG, eller diagnostiske relaterte grupper. Dette betyr at sykehuset blir betalt basert på pasientens diagnose og prognose, snarere enn basert på hva det faktisk brukte på å ta vare på den innlagte pasienten.

Hvis et sykehus kan behandle en pasient mens de bruker mindre penger enn DRG-betalingen for sykdommen, tjener sykehuset fortjeneste. Hvis sykehuset bruker mer penger enn DRG-betalingen mens han behandler den innlagte pasienten, vil sykehuset tape penger på pasientens sykehusinnleggelse. Dette er ment for å kontrollere helsekostnadene ved å oppmuntre til effektiv pleie av innlagte pasienter.

Hvorfor du bør bry deg om hvordan en DRG bestemmes

Hvis du er pasient, kan det å forstå det grunnleggende om hvilke faktorer som påvirker DRG-oppdraget ditt, hjelpe deg med å forstå sykehusregningen bedre, hva helseforsikringsselskapet eller Medicare betaler for, eller hvorfor du har fått tildelt en bestemt DRG.

Hvis du er lege i stedet for en pasient, kan det å forstå prosessen med å tildele en DRG hjelpe deg å forstå hvordan dokumentasjonen din i journalen påvirker DRG og hva Medicare vil refundere for en gitt pasients sykehusinnleggelse. Det vil også hjelpe deg å forstå hvorfor koderne og overholdelsespersonalet stiller deg spørsmålene de stiller.

Fremgangsmåte for å bestemme DRG

Dette er en forenklet nedkjøring av de grunnleggende trinnene et sykehus koder bruker for å bestemme DRG for en innlagt pasient. Dette er ikke detnøyaktighvordan koderen gjør det; i den virkelige verden har kodere mye hjelp fra programvare.

1. Bestem hoveddiagnosen for pasientens innleggelse.
2. Bestem om det var en kirurgisk prosedyre eller ikke.
3. Bestem om det var noen sekundære diagnoser som ville bli betraktet som komorbiditeter eller kan forårsake komplikasjoner. En comorbid tilstand er et ekstra medisinsk problem som skjer samtidig med det viktigste medisinske problemet. Det kan være et relatert problem, eller helt uten tilknytning.

DRG vil også gjenspeile ulike nyanser knyttet til pasientens helsebehov, inkludert tilstandens alvor, prognosen, hvor vanskelig eller intensiv behandlingen er, og ressursene som er nødvendige for å behandle pasienten.

Et eksempel

La oss si at eldre fru Gomez kommer til sykehuset med en brukket lårhals, ofte kjent som en brukket hofte. Hun trenger kirurgi og gjennomgår en total hofteutskiftning. Mens hun kommer seg etter hofteoperasjonen, blusser kronisk hjerteproblem opp og hun utvikler akutt systolisk hjertesvikt. Etter hvert får legene hennes fru Gomez 'hjertesvikt under kontroll, hun helbreder godt, og hun blir utskrevet til et innlagt rehabanlegg for intensiv fysioterapi før hun drar hjem.

Fru Gomezs hoveddiagnose ville være et brudd i lårbeinshalsen. Hennes kirurgiske prosedyre er relatert til hennes hoveddiagnose og er en total hofteutskiftning. I tillegg har hun en alvorlig comorbid tilstand: akutt systolisk kongestiv hjertesvikt.

Når koderen kobler all denne informasjonen til programvaren, vil programvaren spytte ut en DRG på 469, med tittelen "Major Joint Replacement or Reattachment of Lower Extremity With MCC." "MCC" står for "større komplikasjoner eller komorbiditet", og det er aktuelt i dette tilfellet på grunn av kardiovaskulære problemer som fru Gomez opplevde under sykehusoppholdet.

Mer om trinn 1: hoveddiagnose

Den viktigste delen av å tildele en DRG er å få riktig hoveddiagnose. Dette virker enkelt, men kan være tøft, spesielt når en pasient har flere forskjellige medisinske problemer som skjer samtidig. I følge Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) er "Hoveddiagnosen tilstanden som ble etablert etter studien for å være hovedansvarlig for opptaket."

Hoveddiagnosen må være et problem som var tilstede da du ble innlagt på sykehuset; det kan ikke være noe som utviklet seg etter opptaket ditt. Dette kan være vanskelig siden noen ganger legen dinvet ikke hva som faktisk er galtmed deg når du blir innlagt på sykehuset. For eksempel, kanskje du er innlagt på sykehuset med magesmerter, men legen vet ikke hva som forårsaker smertene. Det tar litt tid å finne ut at du har tykktarmskreft og at tykktarmskreft er årsaken til smertene dine. Siden tykktarmskreft var tilstede ved innleggelse, selv om legen ikke visste hva som forårsaket smertene da du ble innlagt, kan tykktarmskreft tildeles som din hoveddiagnose.

Mer om trinn 2: Kirurgisk prosedyre

Selv om dette virker kuttet og tørt, som det meste om helseforsikring og Medicare, er det ikke det. Det er et par regler som avgjør om og hvordan en kirurgisk prosedyre påvirker en DRG.

For det første definerer Medicare hva som teller som en kirurgisk prosedyre for å tildele en DRG, og hva som ikke teller som en kirurgisk prosedyre. Noen ting som virker som kirurgiske inngrep for pasienten som har inngrepet, teller faktisk ikke som en kirurgisk prosedyre når du tildeler din DRG.

For det andre er det viktig å vite om den aktuelle kirurgiske prosedyren er i samme hoveddiagnostikkategori som hoveddiagnosen. Hver hoveddiagnose er en del av en hoveddiagnostikkategori, omtrent basert på kroppssystemer. Hvis Medicare anser at din kirurgiske prosedyre er innenfor samme hoveddiagnostikkategori som din hoveddiagnose, vil DRG være annerledes enn hvis Medicare anser at din kirurgiske prosedyre ikke er relatert til hoveddiagnosen. I ovennevnte eksempel med fru Gomez anser Medicare hofteutskiftingskirurgi og brudd på hofte å være i samme store diagnostiske kategori.

Mer om trinn 3: Komorbide forhold og komplikasjoner

Siden det bruker mer ressurser og sannsynligvis koster mer å ta vare på en pasient som fru Gomez som har både en brukket hofte og akutt hjertesvikt enn å ta vare på en pasient med en brukket hofte og ingen andre problemer, tar mange DRG dette i betraktning.

En comorbiditet er en tilstand som eksisterte før innleggelse, og en komplikasjon er en hvilken som helst tilstand som oppstod etter innleggelse, ikke nødvendigvis en komplikasjon av pleie. Medicare skiller til og med mellom store comorbide tilstander som akutt hjertesvikt eller sepsis, og ikke slik -større komorbide tilstander som en akutt oppblussing av kronisk KOLS. Dette er fordi store comorbide forhold krever flere ressurser å behandle enn ikke så store comorbide forhold gjør. I tilfeller som dette kan det være tre forskjellige DRG-er, kjent som en DRG-triplett:

1. En lavere betalende DRG for hoveddiagnosen uten comorbide tilstander eller komplikasjoner.
2. En middels betalende DRG for hoveddiagnosen med en ikke så stor comorbid tilstand. Dette er kjent som en DRG med en CC eller en comorbid tilstand.
3. En høyere betalende DRG for hoveddiagnosen med alvorlig comorbid tilstand, kjent som DRG med MCC eller comorbid major comorbid.

Hvis du er lege som får spørsmål fra koderen eller compliance-avdelingen, vil mange av disse spørsmålene være rettet mot å avgjøre om pasienten ble behandlet for en CC eller MCC under hans eller hennes sykehusopphold i tillegg til å bli behandlet for rektor diagnose.

Hvis du er en pasient som ser på regningen din eller forklarer fordelene, og helseforsikringsselskapet betaler for sykehusinnleggelser basert på DRG-betalingssystemet, vil du se dette gjenspeiles i tittelen på DRG du ble tildelt. En DRG-tittel som inkluderer “med MCC” eller “med CC” betyr at, i tillegg til å behandle hoveddiagnosen du ble innlagt på, brukte sykehuset også ressursene til å behandle en comorbid tilstand under sykehusinnleggelsen. Den comorbide tilstanden økte sannsynligvis ressursene sykehuset måtte bruke for å behandle deg, og det er derfor sykehuset fikk betalt mer enn de ville fått hvis du bare hadde hatt en enkelt diagnose og ingen comorbide forhold.