Når du løper over begrepettillatt beløppå din helseforsikring forklaring på fordeler (EOB), kan det føre til forvirring. Det er det totale beløpet helseforsikringsselskapet mener at helsepersonell din skal få betalt for den omsorgen han eller hun har gitt. Det tillatte beløpet håndteres annerledes hvis du bruker en leverandør i nettverket enn hvis du bruker en leverandør utenfor nettverket.
JGI / Jamie Grill / Blend Images / Getty ImagesTillatt beløp med pleie i nettverket
Hvis du brukte en leverandør som var i nettverk med helseplanen din, er det tillatte beløpet den nedsatte prisen din helseplan forvalret på forhånd for den tjenesten. Vanligvis vil en leverandør i nettverket fakturere mer enn det tillatte beløpet, men han eller hun får bare utbetalt det tillatte beløpet.Du trenger ikke å gjøre opp forskjellen mellom det tillatte beløpet og det faktiske beløpet som faktureres når du bruker en leverandør i nettverket. leverandøren din må bare avskrive den delen av det fakturerte beløpet som er over det tillatte beløpet. Det er en av forbrukerbeskyttelsene som følger med å bruke en leverandør i nettverket.
Dette er imidlertid ikke å si at du ikke betaler noe. Du betaler en del av det totale tillatte beløpet i form av en tilbakebetaling, samforsikring eller egenandel. Helseforsikringsselskapet betaler resten av det tillatte beløpet.
Alt fakturert utover det tillatte beløpet er ikke tillatt. Helsepersonell får ikke betalt for det. Hvis EOB har en kolonne forbeløp ikke tillatt, dette representerer rabatten helseforsikringsselskapet forhandlet med leverandøren din.
For å avklare med et eksempel, er kanskje legen din standard kostnad for et kontorbesøk $ 150. Men hun og forsikringsselskapet ditt har avtalt en forhandlet sats på $ 110. Når du ser henne på kontorbesøk, vil regningen hennes vise $ 150, men det tillatte beløpet vil bare være $ 110. Hun får ikke betalt de andre $ 40, fordi det er over det tillatte beløpet. Den delen av det tillatte beløpet på $ 110 som du må betale, vil avhenge av vilkårene i helseplanen din. Hvis du for eksempel har en $ 30 kopi for kontorbesøk, betaler du $ 30 og forsikringsplanen din betaler $ 80. Men hvis du har en høy egenandel helseplan som teller alt mot egenandelen, og du ennå ikke har møtt egenandelen for året, betaler du hele $ 110.
Tillatt beløp med pleie utenfor nettverket
Hvis du brukte en leverandør utenfor nettverket, er det tillatte beløpet prisen helseforsikringsselskapet har bestemt er det vanlige, vanlige og rimelige gebyret for den tjenesten. En leverandør utenfor nettverket kan fakturere et hvilket som helst beløp han eller hun velger og trenger ikke å avskrive noen del av det. Helseplanen din har ikke kontrakt med en leverandør utenfor nettet, så det er ingen forhandlet rabatt. Men beløpet helseplanen din betaler vil være basert på det tillatte beløpet, ikke på det fakturerte beløpet.
Med en leverandør utenfor nettverket vil forsikringsselskapet beregne din samforsikring basert på det tillatte beløpet, ikke det fakturerte beløpet. Du betaler eventuelle kopier, kortsikringer eller fradragsberettigede utenfor nettverket; helseforsikringsselskapet betaler resten av det tillatte beløpet.
Hvordan en leverandør utenfor nettet håndterer den delen av regningen som er utover det tillatte beløpet, kan variere. I noen tilfeller, spesielt hvis du har forhandlet om det på forhånd, vil leverandøren frafalle denne overskuddssaldoen. I andre tilfeller vil leverandøren fakturere deg for forskjellen mellom det tillatte beløpet og de opprinnelige kostnadene. Dette kalles balansefakturering, og det kan koste deg mye. I noen tilfeller kommer balanseregningen som en overraskelse på pasienten, fordi de brukte et sykehus i nettverket og ikke skjønte at en eller flere av legene (eller andre helsepersonell) som ga behandling faktisk var utenfor- av nettverket.
Hvorfor tildeler helseforsikringsselskaper et tillatt beløp for pleie utenfor nettverket? Det er en mekanisme for å begrense deres økonomiske risiko. Siden helseplaner ikke kan kontrollere kostnader utenfor nettverket med forhåndsforhandlede rabatter, må de kontrollere dem ved å tildele en øvre grense for regningen.
La oss si at helseplanen din krever at du betaler 50% samforsikring for pleie utenfor nettverket. Uten en forhåndsforhandlet kontrakt kan en leverandør utenfor nettet belaste $ 100.000 for et enkelt kontorbesøk. Hvis helseplanen ikke tildelte et tillatt beløp, ville den være forpliktet til å betale $ 50 000 for et kontorbesøk som normalt koster $ 250. Helseplanen din beskytter seg mot dette scenariet ved å tildele et tillatt beløp til tjenester utenfor nettverket.
Dessverre, når den beskytter seg mot urimelige anklager, overfører byrden med å håndtere disse urimelige anklagene til deg. Dette er en tydelig ulempe ved å få omsorg utenfor nettverket, og er grunnen til at du alltid bør forhandle om kostnadene for omsorg utenfor nettverket på forhånd.
