Da Donald Trump vant presidentvalget i november 2016, var fremtiden for Affordable Care Act (aka Obamacare) plutselig veldig usikker.
Dean Mitchell / Getty ImagesACA hadde møtt tidligere hindringer, inkludert høyesterettsaken i 2012 som fant lovens individuelle mandat å være konstitusjonell (men ikke kravet om at stater utvider Medicaid for å beholde eksisterende Medicaid-finansiering), og høyesterettssaken i 2015 der ACAs premiesubsidier ble bestemt for å være lovlige i alle stater. Og selvfølgelig har det vært en rekke lovgivende overgrep mot loven helt siden den ble vedtatt. Ingen av disse lovgivningene hadde noen gang hatt en reell sjanse, takket være daværende president Obamas vetopenn.
Ting så veldig annerledes ut 9. november 2016. Med et republikansk flertall i begge kongresskamrene og en republikaner i Det hvite hus som hadde kjempet på en plattform for å oppheve ACA rett ut av portene, så det ut til å være lite å stoppe. GOP fra å gjøre godt med syv år med løfter om å oppheve ACA.
Men ACA har blitt tett flettet inn i strukturen i helseforsikringssystemet vårt, og antall personer med helseforsikring har økt med omtrent 20 millioner som et resultat av ACA (hovedsakelig via Medicaid-utvidelse og individuell markedsdekning, selv om noen er unge voksne som har fått dekning under foreldrenes helseplaner). Å oppheve og / eller erstatte ACA har vist seg å være mer utfordrende enn det først dukket opp.
Hva har skjedd så langt?
I januar, før Trump tiltrådte, vedtok Kongressen S.Con.Res.3, en budsjettvedtak som fikk ballen til å rulle på prosessen med å oppheve utgiftsrelaterte aspekter av ACA. Resolusjonen rettet kongresskomiteene til å utarbeide en forsoningsproposisjon som vil bli brukt til å oppheve eller endre deler av ACA som direkte påvirker føderalt budsjett (avstemmingsproposisjoner er filibuster-beviste, så de trenger bare et enkelt flertall for å passere; de er begrenset imidlertid til bestemmelser som direkte påvirker budsjettet).
Flere deler av ikke-forsoningslovgivning knyttet til ACA ble introdusert i begynnelsen av 2017, men ingen av dem har kommet videre til avstemning. Avstemmingsforslaget som kom fra januar budsjettvedtak - American Health Care Act, eller AHCA - ble introdusert i begynnelsen av mars.
Men etter 18 dagers forhastede forhandlinger og endringer i siste øyeblikk, trakk Trump og husets høyttaler Paul Ryan (R, Wisconsin) regningen minutter før en planlagt husstemming 24. mars. Kort tid etter ga Ryan en kort pressekonferanse der han sa at ACA var her for å bli i overskuelig fremtid, og at republikanerne skulle gå videre til andre punkter på deres agenda.
Den følelsen var imidlertid kortvarig. Tidlig i løpet av uken etter bemerket Ryan at AHCA var tilbake på bordet. House Freedom Caucus, en konservativ gruppe av republikanske representanter, sammen med andre lovgivere på den konservative enden av spekteret, hadde kjempet tungt for ideen om å oppheve ACA, og ønsket ikke å gi opp så raskt.
Hvorfor mislyktes AHCA første gang?
Republikanere har flertall i huset, men hvis mer enn 22 republikanere brøt rekker med partiet sitt, ville ikke tiltaket passert. Under oppgjøret i mars over AHCA var det minst 33 republikanere som ikke støttet lovgivningen (demokrater var universelt imot).
Men de 33 republikanerne var ikke forenet i sine synspunkter; de hadde veldig forskjellige grunner til å motsette seg AHCA. På den konservative enden av spekteret mente medlemmene i Freedom Caucus at lovgivningen ikke gikk langt nok til å oppheve ACA, som de ønsker å se fullstendig eliminert (forsoningslovgivning ville ikke være i stand til å oppheve ACA fullt ut, men Freedom Caucus medlemmene ønsket et lovforslag som var minst like robust som HR3762, som ble vetoret av president Obama i 2016).
Og i den mer moderate enden av spekteret var lovgivere bekymret for CBOs anslag om at den uforsikrede befolkningen ville vokse med 24 millioner mennesker i løpet av det neste tiåret under AHCA, og om AHCAs endringer i Medicaid-utvidelsen og føderal finansiering fra Medicaid.
Hva skjer med runde 2?
I begynnelsen av april så House Republicans, med sterkt engasjement fra visepresident Mike Pence, og HHS-sekretær Tom Price, ut til å være i ferd med å slippe sin modifiserte lovgivning, men var fortsatt i forhandlinger om endringene som ville bli inkludert.
Problemet stammer fra det faktum at republikansk uenighet i første runde kom fra moderate så vel som mennesker helt til høyre i det politiske spekteret. Endringer som ble introdusert for å blidgjøre Freedom Caucus-medlemmer, vil helt sikkert fremmedgjøre moderate republikanere, og omvendt.
Opprinnelig ga Pence og republikanske ledere et forslag om å inkludere et dispensasjonssystem som stater vil kunne bruke til å endre ACAs essensielle helsemessige krav og ACAs forbud mot å basere helseforsikringspremier på søkernes sykehistorie. Freedom Caucus-medlemmer ønsker at stater skal kunne definere sine egne viktige helsemessige fordeler, for å redusere omfanget av det som må dekkes av helseforsikring. De ønsker også å eliminere dagens praksis med sunne og syke påmeldte som betaler de samme premiene.
I henhold til ACA kan premiene variere basert på alder (med forholdet 3: 1 for eldre påmeldte kontra yngre påmeldte), tobakkbruk (med opptil 1,5: 1-forhold) og postnummer. Men søkerens medisinske historie er ikke en del av ligningen.
Før 2014 kunne helseforsikringsselskaper i de fleste stater vurdere søkernes sykehistorie og bruke denne informasjonen til å bestemme premier. De kunne også avvise søknader direkte hvis de eksisterende forholdene var alvorlige nok. Endringene som ble foreslått for AHCA, tillot ikke forsikringsselskapene å avvise søkere basert på medisinsk historie, men kritikere bemerket at hvis premiene kunne økes drastisk for syke søkere, ville det i hovedsak ta ut ACAs beskyttelse for personer med eksisterende forhold. Det er spesielt sant hvis en stat også endrer ACAs grunnleggende helsemessige fordeler, da en søker kan oppdage at deres eksisterende forhold er teknisk "dekket", men planen gir ikke fordeler i det nødvendige pleieområdet.
For å blidgjøre moderate republikanere, har et alternativt forslag også blitt flytende. Det ville la stater motta frafall for å endre viktige helsemessige fordeler og ACAs premiealdersforhold (slik at eldre søkere vil bli belastet opptil fem ganger så mye som yngre søkere, i stedet for tre ganger), men det tillater ikke at premier skal baseres på søkernes medisinske historie.
5. april hadde ulikheten mellom de to forslagene ført til at samtalene brøt sammen, i det minste midlertidig. House Freedom Caucus-medlemmer ønsker ikke å fortsette uten en forsikring om at stater vil være i stand til å la forsikringsselskapene gå tilbake til å bruke medisinsk garanti for å sette premie, da de mener at dette er nøkkelen til å senke premier for flertallet av befolkningen (dvs. de som ikke har eksisterende forhold).
Og i den andre enden av spekteret mener moderate republikanere at en tilbakebetaling til premier basert på medisinsk historie i hovedsak ville eliminere ACAs beskyttelse for mennesker med eksisterende forhold, som er en av lovens mest populære bestemmelser.
Lovgivere har foreslått å bruke penger som ble tildelt i AHCA til stater for å stabilisere forsikringsmarkedene sine, og i stedet legge dem til rekreasjon av høyrisikobassenger. Disse høyrisiko-bassengene vil dekke personer med eksisterende forhold som blir priset ut av det private markedet hvis premier blir avhengige av påmeldte helsestatus. 35 stater hadde høyrisiko bassenger før ACA, og de var vanligvis underfinansiert. En tilbakevending til høyrisikobassenger som en løsning er kontroversiell og vil kreve langt mer finansiering enn de bassengene som ble mottatt tidligere.
Hvor går vi herfra?
Selv om Trump og Pence har antydet at en avtale snart kommer, ser det ut til at forhandlingene er langt fra over, og det har ikke vært noen offentlig tilgjengelige endringer i teksten til AHCA. Forhandlingene kan fortsette, men det kan være at det rett og slett ikke er nok mellomvei for begge ender av den republikanske delegasjonen til å bli enige om en vei fremover.
Hvis lovgivning ikke blir vedtatt for å oppheve eller endre ACA, vil det forbli landets lov. Imidlertid er fremtiden veldig avhengig av handlinger som Trump-administrasjonen kan ta.
Forsikringsselskapene har bemerket i flere måneder at de må se noen markedsstabiliseringstiltak iverksatt for å fortsette å tilby dekning i 2018. To forsikringsselskaper - Humana og Iowa's Wellmark - har allerede kunngjort at de ikke vil delta i ACA- det individuelle markedet neste år, og andre kan følge etter hvis de føler at det er for mye usikkerhet med hensyn til hva som skjer videre.
House v. Price: Kostnadsdelingssøksmålet
ACAs kostnadsdelingssubsidier er for tiden gjenstand for en søksmål (House v. Price, tidligere House v. Burwell) innlevert av House Republicans i 2014. Lovgiverne (som ironisk nok inkluderte Tom Price, som representerte Georgias 6. distrikt i huset før å bli nominert av Trump til å lede HHS, der han nå er saksøkt i saken) hevder at kostnadsdelingsstøttene blir ulovlig finansiert, ettersom pengene ikke ble tildelt av lovgivningen. Søksmålet deres hadde fortjeneste, og en tingrettsdommer dømte i deres favør i mai 2016.
Obama-administrasjonen anket, som holdt kostnadsdelingssubsidiene flytende til forsikringsselskapene i mellomtiden. Så etter at Trump vant valget ba House Republicans om at saken ble satt på vent mens de ordnet fremtiden til ACA.
Hvis husrepublikanere avviser saken, eller hvis kongressen bestemmer seg for å vedta lovgivning til passende finansiering for kostnadsdelingsstøtte, vil huset mot prisutgaven forsvinne. På den annen side, hvis Trump-administrasjonen skulle frafalle anken Obama-administrasjonen lanserte, ville det enkelte marked oppleve en omfattende kollaps (forsikringsselskapene har en rømningsklausul i sine kontrakter med HealthCare.gov som tillater dem å gå ut av børsen hvis kostnad -delingssubsidier elimineres).
Markedsstabiliseringsinnsats
I februar 2017 foreslo HHS en rekke regelendringer med sikte på å stabilisere det enkelte marked. Men på samme tid har Trumps dag 1 utøvende ordre som pålegger føderale byråer å være mild i håndhevelsen av ACA, motsatt effekt.
Som et eksempel hadde skattemyndighetene planlagt å være strengere når det gjaldt hvordan de behandlet selvangivelser for 2016 med hensyn til ACAs individuelle mandat. Men etter den utøvende ordren, vendte de kursen på det, og behandler avkastning på samme måte som de gjorde tidligere år. Alt som tjener til å svekke det enkelte mandat, svekker til slutt stabiliteten i forsikringsmarkedene, ettersom færre friske mennesker melder seg på dekning.
