En DRG eller diagnostisk gruppe er hvordan Medicare og noen helseforsikringsselskaper kategoriserer innleggelseskostnader og bestemmer hvor mye du skal betale for sykehusoppholdet.
I stedet for å betale sykehuset for hver spesifikke tjeneste det tilbyr, betaler Medicare eller private forsikringsselskaper et forutbestemt beløp basert på din diagnostiske gruppe.
Dette omfatter flere beregninger designet for å klassifisere ressursene som trengs for å ta vare på deg basert på diagnose, prognose og forskjellige andre faktorer.
Thomas Barwick / Getty ImagesSiden 1980-tallet har DRG-systemet inkludert en all-betaler-komponent for ikke-Medicare-pasienter pluss MS-DRG-systemet for Medicare-pasienter. MS-DRG-systemet er mer brukt og er fokus for denne artikkelen. (MS står for Medicare Severity.)
I henhold til Medicares DRG-tilnærming betaler Medicare sykehuset et forutbestemt beløp under det innlagte pasientbetalingssystemet (IPPS), med det nøyaktige beløpet basert på pasientens DRG eller diagnose.
Når du blir utskrevet fra sykehuset, vil Medicare tildele en DRG basert på hoveddiagnosen som forårsaket sykehusinnleggelsen, pluss opptil 24 sekundærdiagnoser.
DRG kan også påvirkes av de spesifikke prosedyrene som var nødvendige for å behandle deg (siden to pasienter med samme tilstand kan trenge veldig forskjellige typer pleie). Din alder og kjønn kan også tas i betraktning for DRG.
Hvis sykehuset bruker mindre enn DRG-betalingen på behandlingen din, gir det fortjeneste. Hvis den bruker mer enn DRG-betalingen på å behandle deg, taper den penger.
Et annet system, kalt Langtidssykehus Hospital Prospective Payment System (LTCH-PPS), brukes til langvarige akutte sykehus, basert på forskjellige DRG-er under Medicare Severity Long-Care Diagnosis-Related Groups system, eller MS- LTC-DRG.
Bakgrunn
Før DRG-systemet ble introdusert på 1980-tallet, sendte sykehuset en regning til Medicare eller forsikringsselskapet ditt som inkluderte avgifter for hver band-Aid, røntgen, spritserviett, sengetøy og aspirin, pluss et romgebyr for hver dag du ble innlagt på sykehus.
Dette oppmuntret sykehus til å holde deg så lenge som mulig og utføre så mange prosedyrer som mulig. På den måten tjente de mer penger på romgebyr og fakturerte for flere plaster, røntgen og spritservietter.
Da helsekostnadene økte, søkte regjeringen en måte å kontrollere kostnadene på, mens de oppmuntret sykehus til å yte pleie mer effektivt. Det som resulterte var DRG. Fra 1980-tallet endret DRGs hvordan Medicare betaler sykehus.
I stedet for å betale for hver dag du er på sykehuset og hver plaster du bruker, betaler Medicare et enkelt beløp for sykehusinnleggelsen din i henhold til DRG, som er basert på alder, kjønn, diagnose og medisinske prosedyrer involvert i din omsorg.
Medicare utfordringer
Tanken er at hver DRG omfatter pasienter som har klinisk lignende diagnoser, og hvis omsorg krever en tilsvarende mengde ressurser å behandle.
DRG-systemet er ment å standardisere refusjon av sykehus, med tanke på hvor et sykehus ligger, hvilken type pasienter som blir behandlet og andre regionale faktorer.
Implementeringen av DRG-systemet var ikke uten utfordringer. Refusjonsmetoden har påvirket bunnlinjen på mange private sykehus, noe som har ført til at noen kanaliserer ressursene til høyere profitt tjenester.
For å motvirke dette introduserte Affordable Care Act (ACA) Medicare betalingsreformer, inkludert medfølgende betalinger og Accounting Care Organisations (ACOs). DRG er fortsatt det strukturelle rammeverket for Medicare sykehusbetalingssystem.
Beregning av DRG-betalinger
For å komme med DRG-betalingsbeløp, beregner Medicare gjennomsnittskostnaden for ressursene som er nødvendige for å behandle mennesker i en bestemt DRG, inkludert primærdiagnosen, sekundærdiagnoser og komorbiditeter, nødvendige medisinske prosedyrer, alder og kjønn.
Basesatsen justeres deretter basert på en rekke faktorer, inkludert lønnsindeksen for et gitt område. Et sykehus i New York City betaler for eksempel høyere lønn enn et sykehus på landsbygda i Kansas, og det gjenspeiles i betalingssatsen hvert sykehus får for samme DRG.
For sykehus i Alaska og Hawaii justerer Medicare til og med den ikke-arbeidende delen av DRG-basisbeløpet på grunn av de høyere levekostnadene. Justeringer av DRG-basisbetalingen gjøres også for sykehus som behandler mange uforsikrede pasienter og for undervisningssykehus.
Baseline DRG-kostnadene beregnes på nytt årlig og frigjøres til sykehus, forsikringsselskaper og andre helsepersonell gjennom Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).
DRGs innvirkning på helsevesenet
DRG-betalingssystemet oppfordrer sykehus til å være mer effektive og tar bort sitt incitament til å overbehandle deg.
Det er imidlertid et tveegget sverd. Sykehus er nå ivrige etter å utskrive deg så snart som mulig og blir noen ganger beskyldt for å utskrive folk før de er sunne nok til å dra trygt hjem.
Medicare har regler på plass som straffer et sykehus under visse omstendigheter hvis en pasient blir gjeninnlagt innen 30 dager. Dette er ment for å motvirke tidlig utskrivning, en praksis som ofte brukes for å øke omsetningshastigheten for sengeplasseringen.
I tillegg, i noen DRG-er, må sykehuset dele en del av DRG-utbetalingen med rehabiliteringsanlegget eller hjemmetjenesteleverandøren hvis det utskriver en pasient til et innlagt rehabanlegg eller med hjemmet.
Siden disse tjenestene betyr at du kan bli utskrevet tidligere, er sykehuset ivrige etter å bruke dem, så det er mer sannsynlig å tjene penger på DRG-betalingen.
Imidlertid krever Medicare at sykehuset deler en del av DRG-betalingen med rehabiliteringsanlegget eller hjemmetjenesteleverandøren for å motregne merkostnadene knyttet til disse tjenestene.
IPPS-betalingen basert på din Medicare DRG dekker også polikliniske tjenester som sykehuset (eller en enhet som eies av sykehuset) ga deg i løpet av de tre dagene før sykehusinnleggelsen.
Polikliniske tjenester dekkes normalt under Medicare del B, men dette er et unntak fra den regelen, siden IPPS-betalingene kommer fra Medicare del A.
