En helseforsikrings dødspiral beskriver et scenario der premiene øker raskt, og får friske mennesker til å dekke dekning når de oppfatter at det ikke lenger er verdt kostnaden. Dette fører igjen til at premiene øker enda mer, ettersom utvandringen av friske mennesker etterlater et mindre, mindre sunt risikopool. Når premiene fortsetter å øke, fortsetter sunnere å dekke dekningene, og situasjonen fortsetter å spiral til den når et punkt der markedet ganske enkelt kollapser.
Aacilo / Getty ImagesKollapset skjer når dekning er for dyrt for noen å ha råd til, og / eller forsikringsselskapene velger å gå ut av markedet helt. Forsikringsselskaper vil generelt bare forbli i markeder som er ganske stabile. Og for at et forsikringsmarked skal være stabilt, må flertallet av medlemmene i forsikringsbassenget være relativt sunne, slik at premiene deres kan oppveie kostnadene ved å ta vare på de sykeste medlemmene i bassenget.
I en dødsspiralsituasjon synker antallet friske påmeldte kraftig, og etterlater langt færre påmeldte, men totale kostnader som er nesten like høye som de var før de friske menneskene droppet, siden de fleste påstandene kommer fra de sykeste påmeldte. Når disse kostnadene fordeler seg på den mindre gjenværende poolen av forsikrede, stiger premiene, og dødsspiralsyklusen følger.
En dødsspiral er det verste tilfellet for et forsikringsmarked, og det fører til at markedet kollapser eller nær kollapser.
Dødsspiraler blir ofte feil representert når helseforsikring politiseres
Begrepet "dødsspiral" er ofte sammenslått med begrepet premieøkninger, uavhengig av om de andre aspektene ved en dødsspiral - dramatisk krympende innmelding og eventuell markedskollaps - er til stede. Og uansett om folk fullt ut forstår begrepet dødsspiral, fremkaller terminologien absolutt ikke hyggelige bilder.
Så det er ikke overraskende at begrepet "dødsspiral" ofte har blitt brukt av motstandere av Affordable Care Act for å beskrive det ACA-kompatible individuelle helseforsikringsmarkedet i USA. Men advarsler om potensielle dødsspiraler har også blitt gitt av tilhengere av ACA, og uttrykker bekymring for hvordan forskjellige lov- og reguleringsendringer kan true stabiliteten i de enkelte forsikringsmarkedene, spesielt i de mest sårbare statene.
Leksjoner fra Pre-ACA statsbasert helsereform
Før ACA ble implementert, var den viktigste signifikante faktoren som individuelle markedsforsikringsselskaper brukte for å holde premier overkommelige (og dermed unngå dødspiraler) medisinsk tegning. Forsikringsselskaper i nesten alle delstater ville slå gjennom søkernes sykehistorie for å avgjøre om personen ville være en god risiko eller ikke.
Søkere med medisinsk historie som antydet at de kunne ha betydelige fremtidige krav, ble generelt enten avvist direkte eller tilbudt dekning med betydelig høyere premier eller en utelukkelse fra eksisterende forhold. På denne måten var forsikringsselskapene i det enkelte marked i stand til å beholde sine totale skadekostnader så lave som mulig, noe som resulterte i premier som var mye lavere enn premiene for arbeidsgiver-sponset helseforsikring (selv før ACA fikk forsikringsselskaper som tilbød arbeidsgiver-sponset dekning ikke lov til å avvise syke ansatte eller belaste dem høyere premier; I tillegg var individuell markedsdekning historisk mindre omfattende enn arbeidsgiverstøttet dekning, med tilsvarende lavere premier).
Da ACA ble utarbeidet, var det å prioritere tilgang til individuell markedsdekning for personer med eksisterende forhold. Men lovgivere visste at hvis de bare krevde at forsikringsselskapene aksepterte alle søkere i det enkelte marked, med premier som ikke var basert på medisinsk historie, ville markedet kollapse.
En individuell markedskollaps hadde allerede skjedd i staten Washington, et tiår før ACA ble skrevet. Washingtons lovgivere hadde taklet helsereformen på begynnelsen av 1990-tallet, og vedtok Washington State Health Services Act fra 1993. Loven krevde at forsikringsselskapene skulle akseptere alle søkere, uavhengig av medisinsk historie.
Men den enkelte mandatdelen av loven, som hadde anslått å tre i kraft i 1998, ble opphevet i 1995. Dette tillot friske mennesker å frafalle helseforsikringen helt, og visste at de kunne melde seg på et senere tidspunkt hvis de ble syke. Det er lett å se hvordan dette skaper en ikke-bærekraftig markedsdynamikk. Da helsetjenesteloven ble vedtatt, var det 19 forsikringsselskaper som solgte dekning i Washingtons individuelle marked. I 1999 var det null - markedet hadde kollapset helt. Washington lovgivere reviderte statens regler om garantert problem i 2000, noe som gjorde det vanskeligere for folk å vente til de trengte omsorg for å registrere seg for helsedekning, og markedet kom tilbake.
New York-staten begynte også å kreve at helseforsikringsselskaper dekket alle søkere, uavhengig av medisinsk historie, tidlig på 1990-tallet. Premie kan bare variere avhengig av beliggenhet og familiestørrelse, så yngre og sunnere ble belastet med samme beløp som sykere eldre mennesker (New York krever fortsatt at forsikringsselskaper må betale eldre like mye som yngre mennesker, i stedet for de mindre strenge 3: 1 forhold som ACA innførte). Men som det var tilfellet i Washington, var det ikke noe mandat som krevde at folk skulle opprettholde dekning, og resultatet var skyhøye premier og svært få forsikringsselskaper som tilbyr dekning i staten.
New York hadde forskjellige statlige tilskudd til lavinntektsinnbyggere, og Washingtons Basic Health Program tilbød tilskudd til lavinntektede påmeldte, men ingen av statene hadde en mekanisme for å subsidiere kostnadene for dekning for middelklassepåmeldte.
ACA ble designet for å forhindre dødsspiraler
Lovgiverne som utarbeidet ACA var klar over problemene som ble forårsaket når dekning må garanteres (dvs. at ingen kan avvises eller belastes mer basert på medisinsk historie) uten andre bestemmelser for å sikre at friske mennesker fortsetter å kjøpe dekning.
Så for å unngå å utløse en dødsspiral i det enkelte marked, inkluderte ACA:
- Premiesubsidier for folk som tjener opptil 400% av fattigdomsnivået. For dekning som trer i kraft i 2020, er det $ 49.960 for en enkelt person eller $ 103.000 for en familie på fire personer (tallene for fattigdomsnivå i 2019 brukes til å fastslå kvalifisering for 2020-subsidier). Tilskuddene vokser for å holde tritt med premier, og de er designet for å holde kostnadene etter dekning av dekning med en spesifisert prosentandel av inntekten som anses rimelig.
- Et individuelt mandat som krever at nesten alle amerikanere har helseforsikring eller betaler en bot. I henhold til vilkårene i GOP-skatteregningen som ble vedtatt i 2017, gjelder ikke straffen fra og med 2019. Men fra og med 2020 har New Jersey, Massachusetts, Rhode Island, California og Washington DC sine egne individuelle mandater og tilhørende straffer for ikke- samsvar.
- Et årlig åpent registreringsvindu der folk kan registrere seg i individuell markedsdekning (gjennom utveksling eller direkte gjennom et forsikringsselskap). Det årlige åpne registreringsvinduet er for tiden 1. november til 15. desember i nesten alle stater. Utenfor vinduet kan folk ikke kjøpe dekning i det enkelte marked med mindre de er kvalifisert for en spesiell påmeldingsperiode, og spesielle registreringsperioderegler har blitt strammet inn de siste årene. Siden dekning i det enkelte marked ikke bare kan kjøpes når som helst en person velger, gjør det det vanskeligere for folk å gå uten dekning og deretter kunne kjøpe dekning hvis og når de trenger medisinsk hjelp.
Ingen dødsspiral, selv uten straff for å være uforsikret
Loven om skattelettelser og jobb, vedtatt i desember 2017, eliminerte den enkelte mandatstraffen etter utgangen av 2018. Så folk som er uforsikrede i 2019 og utover, får ikke lenger noen straff med mindre de er i en tilstand som pålegger sin egen straff.
Det er ingen tvil om at dette førte til at premier for 2019 var høyere enn de ellers ville vært - selv i stater der gjennomsnittlige premier gikk ned for 2019 (de ville ha sunket enda mer uten opphevelse av den enkelte mandatstraff). Kongressens budsjettkontor anslår opprinnelig at uten de individuelle mandatsstraffene, ville premiene i fremtidige år være et gjennomsnitt på 10% høyere enn de ellers ville ha vært. Denne økningen var tydelig i takstoppgavene som forsikringsselskapene sendte inn (og at regulatorer godkjente ) for 2019.
Premiumendringer i det enkelte marked var litt kompliserte for 2019: Gjennomsnittlige premier vokste litt landsomfattende, selv om de var gjennomsnittligereferanseindekspremier redusert litt i de statene som bruker HealthCare.gov (som er størstedelen av landet; det er bare 13 fullt statsdrevne børser fra og med 2020). Men selv om den gjennomsnittlige premieøkningen på tvers av alle planene var liten, ville det sannsynligvis ha vært en samlet gjennomsnittspremieavtahvis ikke for å eliminere den individuelle mandatsstraffen og Trump-administrasjonens innsats for å utvide tilgangen til kortsiktige helseforsikringer og helseplaner for foreninger (friske mennesker er mer sannsynlig å trekke til disse planene, og etterlate sykere mennesker i det ACA-kompatible markedet, resulterer i høyere premier).
Men det begrensede registreringsvinduet og premiesubsidiene forblir uendret, og de har vært nøkkelen til å forhindre en utbredt dødsspiral i det enkelte marked.
Selv om premier vokste kraftig fra 2017 til 2019, vokste også premiesubsidiene (og vokste uforholdsmessig store fra og med 2018 for å redegjøre for tapet av føderal finansiering for kostnadsdelingsreduksjoner; dette gjorde til slutt dekning rimeligere for flere mennesker). Fordi premiesubsidier har holdt dekning rimelig for flertallet av folket som har dekning gjennom børsene over hele landet, var påmeldingen til børsene bare noe lavere i 2019 enn det hadde vært året før, til tross for at straffen ble eliminert for å være uforsikret. Og for 2020 endte påmeldingen til helseforsikringsbørsen nesten nøyaktig den samme som det hadde vært året før, med 11,41 millioner påmeldte i 2020 mot 11,44 millioner påmeldte i 2019.
Av 10,2 millioner mennesker med aktivert innmelding på børsene over hele landet fra midten av 2019 mottok nesten 8,9 millioner premiesubsidier. Premiesubsidier holdt tritt med referanseplanpremiene, og holdt prisen på en referanseplan veldig lik fra ett år til den neste. [Det betyr imidlertid ikke at prisen på en bestemt plan vil forbli uendret fra ett år til det neste, selv etter å ha regnskapsført subsidier. Prisen på ettertilskudd til en gitt plan avhenger av hvordan planens premie endres, samt hvordan referansepremien (og dermed premiesubsidiet) i dette området endres. Som et resultat kan folk ende opp med høyere eller lavere nettopremier bare basert på endringen i tilskuddsbeløp, uavhengig av hvor mye kostnaden for egen plan faktisk endres.]
Men generelt er sannsynligheten for en dødsspiral (dvs. høyere premier som resulterer i at friske mennesker slipper dekning) dempet for befolkningen som mottar premiesubsidier, ettersom de er isolert fra de høyere premiene.
En dødsspiral i det ikke-subsidierte ACA-kompatible markedet?
Selv om påmeldingene har holdt seg ganske jevne i 2019 og 2020, har det absolutt vært en nedgang i påmeldingen til ACA-kompatible individuelle markedsplaner som selges utenfor børsen, hvor påmeldte ikke er kvalifisert for premiesubsidier.
Fra 2016 til 2018 falt den individuelle markedsinnmeldingen blant personer som ikke mottar premiesubsidier med 2,5 millioner mennesker - et fall på omtrent 40%. De fleste av disse påmeldte hadde tidligere hatt dekning utenfor børsen, men subsidier er ikke tilgjengelig for utveksling påmeldte som tjener mer enn 400% av fattigdomsnivået, blir berørt av familiens feil eller er i Medicaids dekningsgap.
Mens premiesubsidier beskytter de fleste børsnoterte mot bratte kursøkninger, er det ingenting som beskytter ikke-subsidierte påmeldte når premier stiger kraftig. Ikke overraskende har fallet i ikke-subsidierte påmeldinger vært spesielt betydelig i stater der renteøkninger har vært spesielt store.
De kraftige renteøkningene var vanlige i 2016, 2017 og 2018, men prisene endret seg veldig lite i 2019 og endret seg enda mindre i 2020 (samlet sett var det en veldig liten gjennomsnittsrentedekning for 2020). Så utvandringen av mennesker fra det ikke-subsidierte markedet vil neppe fortsette i samme takt som det skjedde de siste årene. Men Trump-administrasjonens nye forskrifter som gjør det lettere for sunne mennesker å melde seg på kortsiktige planer (i stedet for ACA-kompatibel individuell markedsdekning) kan føre til en fortsatt nedgang i antall personer som betaler full pris for ACA-kompatibel dekning.
Hva kan stater gjøre for å forhindre dødsspiraler?
Selv om ACAs forskrifter gjelder landsdekkende, er individuell helseforsikring også regulert på statsnivå. ACA setter minimumsstandarder og krav, men stater kan innføre tilleggsregler, eller til og med gjøre justeringer av ACAs regler ved å bruke 1332 fravik.
Det er flere tilnærminger som stater kan bruke for å forbedre stabiliteten i deres individuelle forsikringsmarkeder og avverge dødspiraler blant befolkningen som ikke kvalifiserer for premiesubsidier:
- Stater kan innføre sitt eget individuelle mandat.
- Stater kan tilby premiesubsidier til folk som tjener for mye for ACAs subsidier.Minnesota gjorde dette i 2017 (bare ett år), og California gjør det fra 2020 for mennesker med inntekt opptil 600% av fattigdomsnivået. Washington jobber med en plan for å gi premiesubsidier til personer med inntekt. opp til 500% av fattigdomsnivået fra 2021.
- Stater kan vedta forskrifter og lovgivning for å forhindre utbredt tilgang til lengre kortsiktige planer og foreningshelseplaner. Nesten to tredjedeler av statene har begrensninger på kortsiktige planer som er strengere enn de føderale reglene. Ved å forhindre sunne mennesker i å omgå det ACA-kompatible markedet til fordel for planer som ikke overholder ACAs regelverk, stater bidrar til å sikre at deres ACA-kompatible markeder fortsetter å ha en god blanding av sunne mennesker, som tjener til å holde risikopoolen stabil.
- Stater kan søke 1332 fravik for å motta føderal finansiering for å implementere gjenforsikringsprogrammer eller andre innovative tilnærminger for å holde premier under kontroll. Et dusin stater har allerede etablert gjenforsikringsprogrammer, som har bidratt til å stabilisere deres individuelle markeder. I de fleste tilfeller har stater som har opprettet gjenforsikringsprogrammer sett premiefall som et resultat. Disse reduksjonene gjelder premier i full pris, slik at de gjør dekning rimeligere for folk som ikke får premiesubsidier. [Selv om det i noen tilfeller kan gjenforsikringsprogrammer føre tilhøyerepremie etter tilskudd for folk somgjørefå tilskudd, da reduksjonen i tilskuddsbeløp noen ganger overstiger reduksjonen i den totale gjennomsnittlige premien. Dette er en Catch-22 som statlige regulatorer må huske på når de designer gjenforsikringsprogrammer.]
Et ord fra veldig bra
Snakket om dødspiraler i forhold til ACA gjelder det enkelte helseforsikringsmarkedet, og relativt få kjøper dekning i det enkelte marked. Nesten alle forsikrede amerikanere får dekning enten fra en arbeidsgiver eller fra myndighetene (Medicare, Medicaid, CHIP). Færre enn 15 millioner mennesker, av en nasjon på 327 millioner, får dekning i det enkelte marked. Så bekymringer for ustabilitet i forsikringsmarkedet vil sannsynligvis ikke påvirke dekningen din.
Og selv i det enkelte marked får de fleste nåværende påmeldte premiesubsidier, og holder dekningen ganske rimelig. Men dette er liten trøst for flere millioner mennesker som trenger å kjøpe dekning i det enkelte marked og ikke er kvalifisert for premiesubsidier. Hvis du er i denne gruppen, kan du bli fristet til å bytte til ikke-ACA-dekning, men det er viktig å forstå ulempene med disse planene før du registrerer deg - det er en grunn til at de er så mye billigere enn ekte helseforsikring .
