Kostnadsdelingsreduksjoner, ofte referert til som CSR eller kostnadsdelingssubsidier, er en bestemmelse i Affordable Care Act (ACA) designet for å gjøre helsevesenet rimeligere. Kostnadsdelingsreduksjoner forbedrer helseplanene som er tilgjengelige for kvalifiserte påmeldte, noe som gjør dekningen mer robust og holder utgiftene lavere enn de ellers ville vært. Tanken er å forhindre at folk blir underforsikret, og det er det skjer når en persons eksponering utenfor lommen er urealistisk høy i forhold til inntekten.
SDI Productions / Getty Images
Hvem er kvalifisert for reduksjon av kostnadsdeling?
Kostnadsdelingsreduksjoner er tilgjengelige for folk som kjøper sin egen helseforsikring gjennom børsen, velger en sølvplan og har en inntekt mellom 100% og 250% av det føderale fattigdomsnivået (den nedre grensen er 139% i stater som har utvidet Medicaid, siden Medicaid er tilgjengelig for personer med inntekt under det nivået).
Det føderale fattigdomsnivået endres hvert år, så inntektsgrensene for kostnadsdelingsreduksjoner endres også fra ett år til det neste. Og akkurat som premiesubsidier, er tallene basert på forrige års fattigdomsnivå (dette er fordi åpen innmelding skjer om høsten, før fattigdomsnivået for det kommende året blir publisert; disse tallene blir publisert i januar, men utvekslingen fortsetter å bruke forrige års tall for fattigdom til neste åpne registreringsperiode). For personer som registrerer seg i 2020 helsedekning og bor i de 48 sammenhengende statene, utgjør 250% av fattigdomsnivået $ 31 225 for en enkelt person og $ 64 375 for en familie på fire (fattigdomsnivået er høyere i Alaska og Hawaii, slik at folk kan tjene mer i disse områdene og fremdeles kvalifiserer for kostnadsdelingsreduksjoner).
I nesten alle stater er barn kvalifisert for Medicaid eller Barnas helseforsikringsprogram (CHIP) med husholdningsinntekt opptil 200% av fattigdomsnivået, og berettigelsen strekker seg langt over det nivået i noen stater. Så det er ganske uvanlig at barn blir dekket av CSR-planer, fordi CSR-fordeler (og premiesubsidier) ikke er tilgjengelige for en person som er kvalifisert for Medicaid eller CHIP. I stedet er det mer vanlig at voksne i en husstand kvalifiserer for CSR-fordeler mens barna i stedet er kvalifisert for Medicaid eller CHIP.
Indianere er kvalifisert for ytterligere reduksjoner i kostnadsdelingen som eliminerer deres egenkostnader helt, så lenge husstandens inntekt ikke overstiger 300% av fattigdomsnivået.
Hvor mange får reduksjoner i kostnadsdeling?
Fra og med 2019 var det mer enn 5,2 millioner mennesker som fikk kostnadsdelingsreduksjoner, noe som utgjorde 52% av alle menneskene som var påmeldt helseplaner gjennom børsene over hele landet.
Hvordan fungerer kostnadsdelingsreduksjoner?
Kostnadsdelingsreduksjoner betyr i hovedsak en gratis oppgradering av helseforsikringen din. Hvis du er kvalifisert for kostnadsdelingsreduksjoner, vil sølvplanalternativene som er tilgjengelige for deg gjennom utvekslingen ha innebygde CSR-fordeler (hvis du ikke er CSR-kvalifisert, vil du bare se vanlige sølvplaner i stedet).
Helseforsikringsplaner som selges på børsene er kategorisert etter metallnivåer, med tilgjengelige bronse-, sølv- og gullplaner (og i noen områder platinaplaner). Metallnivået til en plan bestemmes av den aktuarmessige verdien (AV) den gir, noe som betyr prosentandelen av de totale gjennomsnittlige kostnadene som planen vil dekke. Vanlige sølvplaner har en aktuarverdi på omtrent 70%, noe som betyr at de dekker et gjennomsnitt på 70% av de totale helsekostnadene for en standardpopulasjon.
Men hvis du er kvalifisert for samfunnsansvar, vil sølvplanene som er tilgjengelige for deg, ha aktuarmessige verdier på 73%, 87% eller 94%, avhengig av hvordan husholdningsinntekten din sammenlignes med føderalt fattigdomsnivå (FPL):
- Inntekt mellom 100% og 150% av FPL: Silver plan AV tilsvarer 94%
- Inntekt mellom 150% og 200% av FPL: Silver plan AV tilsvarer 87%
- Inntekt mellom 200% og 250% av FPL: Silver plan AV tilsvarer 73%
Som det er tilfelle for kvalifisering av premiesubsidiering, er CSR-kvalifisering basert på en ACA-spesifikk beregning av modifisert justert bruttoinntekt (dvs. det er ikke det samme som de vanlige modifiserte justerte bruttoinntektberegningene du kan være vant til for andre skatteformål).
For perspektiv har en gullplan AV lik omtrent 80%, og en platinaplan har en AV som tilsvarer omtrent 90%, selv om platinaplaner ikke er tilgjengelige i mange områder. Så søkere med husstandsinntekt på opptil 200% av fattigdomsnivået kan registrere seg i sølvplaner som har innebygde oppgraderinger som gjør dem nesten like gode som eller bedre enn en platinaplan.
Innenfor rammen av de aktuarmessige verdikravene (som bestemmes via en detaljert kalkulator etablert av den føderale regjeringen) har forsikringsselskapene ganske mye spillerom når det gjelder planene. Så det vil være betydelig variasjon i planspesifikasjoner, selv for planer på samme CSR-nivå. Det er vanlig å se egenandeler som varierer fra $ 0 til $ 500 for 94% AV-nivå, selv om planer absolutt kan ha egenandeler over det nivået, avhengig av hvordan resten av planen er utformet når det gjelder kopier og samforsikring. For 73% AV-nivå er plandesign ikke drastisk forskjellig fra vanlige sølvplaner, så det er vanlig å se egenandeler på $ 5000 eller mer.
Men CSR-planer må dekke maksimalt ut av lommen på nivåer som er lavere enn toppene som gjelder andre planer. ACA pålegger en maksimal hylse uten lomme (for viktige helsemessige fordeler i nettverket) på alle planer som ikke er bestefar, ikke bestemødre. Taket justeres for inflasjon hvert år; i 2020 er det $ 8 150 for en enkelt person og $ 16 300 for en familie. Men CSR-planer kreves for å ha lavere lommer uten lomme. Spesielt reduseres den maksimalt tillatte utlommen med 67% for påmeldte med husstandsinntekt mellom 100% og 200% av fattigdomsnivået, og med 20% for påmeldte med husstandsinntekt mellom 200% og 250% av fattigdomsnivået . I 2020 utgjør det følgende lommer for sølvplaner:
- Inntekt mellom 100% og 200% av FPL: Maks. Utgift er $ 2700 for en enkelt person, og $ 5400 for en familie.
- Inntekt mellom 200% og 250% av FPL: Maksimal utgift er $ 6500 for en enkelt person, og $ 13.000 for en familie.
Fordelene med CSR er åpenbart mye mer betydningsfulle for mennesker med inntekt opptil 200% av fattigdomsnivået. Over det punktet - så lenge husholdningens inntekt ikke overstiger 250% av fattigdomsnivået - er det fremdeles CSR-fordeler tilgjengelig, men de er mye svakere.
Hvordan finansieres reduksjoner i kostnadsdeling?
Kostnadsdelingsreduksjoner ble tidligere finansiert av den føderale regjeringen, som ville refundere helseforsikringsselskapene for kostnadene ved å gi CSR-fordeler til kvalifiserte påmeldte. Men det endret seg høsten 2017 da Trump-administrasjonen sluttet å refundere forsikringsselskapene for CSR. Dette stammer fra en langvarig søksmål, anlagt av republikanerne i 2014 på grunn av det faktum at ACA ikke spesifikt tildelte CSR-finansiering. En dommer hadde stilt seg på House Republicans i 2016, men dommen hadde blitt opprettholdt mens den ble anket av Obama-administrasjonen, og den føderale regjeringen fortsatte å refundere forsikringsselskapene for kostnadene ved CSR.
Men når Trump-administrasjonen stoppet det i oktober 2017, måtte forsikringsselskaper og statlige regulatorer kaste seg for å finne ut hva de skulle gjøre. Forsikringsselskapene var - og er fortsatt - juridisk pålagt å gi CSR-planer til alle kvalifiserte påmeldte, men de fikk ikke lenger refusjon av den føderale regjeringen. Det betydde at kostnadene for CSR måtte legges til helseforsikringspremiene, akkurat som alle andre kostnader som forsikringsselskapene har.
Siden CSR-fordeler kun er tilgjengelige på sølvplaner, tillot de fleste stater eller rettet forsikringsselskaper å legge kostnadene for CSR bare til sølvplanpremiene. Dette endte faktisk med å gjøre helsedekningen rimeligere for de fleste børsnoterte, fordi det økte premiene for sølvplaner. Premiesubsidier er basert på kostnadene for referansesølvplanen i hvert område, så høyere premier for sølvplaner resulterte i større premiesubsidier. Og disse subsidiene kan brukes på planer på alle metallnivåer (CSR-fordeler er bare tilgjengelige hvis du velger en sølvplan, men premiesubsidier kan brukes med bronse-, sølv-, gull- eller platina-planer).
I de fleste stater blir kostnadene for CSR ikke lagt til bronse- og gullplaner (eller platinaplaner, i områdene der de er tilgjengelige). Så de større premiesubsidiene - som er basert på de høyere sølvplanpremiene som er nødvendige for å dekke kostnadene forsikringsselskapene pådrar seg under CSR-programmet - dekker en større del av premiene for planer på andre metallnivåer. Dette har resultert i at mange mennesker med lav til moderat inntekt har kunnet få gratis eller nesten gratis bronseplaner de siste årene (og i noen områder kan påmeldte med lavere inntekt også kvalifisere for gratis eller nesten gratis gullplaner).
I slutten av 2019 fant en analyse fra Kaiser Family Foundation at 4,7 millioner uforsikrede amerikanere ville være berettiget til gratis bronseplaner for 2020 hvis de søkte om dekning i børsen. Åpen påmelding for helseplaner for 2020 er avsluttet, men 11 stater tillater uforsikret innbyggerne en ny sjanse til å melde seg som et resultat av COVID-19-pandemien, og District of Columbia gir også uforsikrede beboere muligheten til å melde seg etter at de leverer selvangivelsen i 2019.
HealthCare.gov er utvekslingen som brukes i 38 stater, og det er ikke en spesiell registreringsperiode for COVID-19 gjennom HealthCare.gov. Men innbyggere i enhver stat som mister helsedekningen, er berettiget til en spesiell påmeldingsperiode der de kan registrere seg for helseforsikring. Og i alle stater kan folk som er kvalifisert til å melde seg på helseforsikring gjennom utvekslingen dra nytte av den økonomiske støtten som er tilgjengelig basert på inntekten (Medicaid eller CHIP, reduksjon av kostnadsdeling og premiesubsidier).
Blir kostnadsdelingsreduksjoner forenet med selvangivelse?
I motsetning til premiesubsidier blir ikke kostnadsdelingsreduksjoner avstemt på selvangivelsen. Premiesubsidier er en skattekreditt - om enn en som du kan ta på forhånd i stedet for å måtte vente med å kreve det på selvangivelsen. Derfor må premiesubsidier avstemmes når du legger inn skatten: Hvis premiesubsidiet som ble sendt til forsikringsselskapet på dine vegne i løpet av året var for stort (basert på din faktiske inntekt for året, i motsetning til den forventede inntekten du anslår når du registrerte deg), kan det hende du må betale tilbake hele eller deler av det til skattemyndighetene. Og på den annen side, hvis premiesubsidiet som ble betalt på dine vegne var for lite (fordi inntekten din faktisk endte med å være lavere enn du hadde anslått), vil skattemyndighetene gi deg det ekstra beløpet som refusjon eller trekke det fra inntektsskatt du skylder.
Men kostnadsdelingsreduksjoner er forskjellige. De er ikke en skattekreditt, og selv når den føderale regjeringen refunderte forsikringsselskaper direkte for å dekke kostnadene ved disse fordelene, var det ingen mekanisme for å få folk til å betale tilbake noen av kostnadene hvis deres faktiske inntekt endte med å være forskjellig fra inntektsfremskriving som deres CSR-berettigelse var basert på.
Bør du melde deg på en plan med kostnadsdelingsreduksjoner?
Hvis du kjøper din egen helseforsikring og husholdningsinntekten din (som beregnet i henhold til ACAs regler) ikke overstiger 250% av fattigdomsnivået, vil alle sølvplanene som er tilgjengelige for deg ha CSR-fordeler innebygd i dem. Dette er basert på den forventede inntekten din for året, noe som vil kreve dokumentasjon når du faktisk registrerer deg. Som beskrevet ovenfor, er det tre forskjellige nivåer av CSR-fordeler, avhengig av inntekt.
Du er ikke pålagt å registrere deg i en plan med CSR-fordeler. Hvis du er CSR-kvalifisert og velger en sølvplan, får du automatisk CSR-fordelene. Men du kan velge en bronse- eller gullplan i stedet (eller en platinaplan, hvis de er tilgjengelige i ditt område), og gi avkall på CSR-fordelene.
Det er ikke noe riktig svar her - alt avhenger av din spesifikke situasjon. Hvis du er kvalifisert for CSR, er du nesten helt sikkert også kvalifisert for premiesubsidier. (Alle med inntekt opptil 250% av fattigdomsnivået er kvalifisert for CSR-fordeler. Kvalifisering for premiesubsidier strekker seg helt til 400% av fattigdomsnivået, men avhenger også av hvordan de usubsidierte kostnadene for planen sammenlignes med personens inntekt .) Og i de fleste stater gjør disse premiesubsidiene bronseplanene spesielt billige - eller til og med gratis - avhengig av inntekten din. Men bronseplaner inkluderer ikke CSR-fordeler, og vil ha en tendens til å ha mye høyere egenandeler og utgifter utenom lommen enn de tilgjengelige sølvplanene, spesielt hvis inntekten din ikke overstiger 200% av fattigdomsnivået (som nevnt ovenfor , CSR-fordeler er mye sterkere under det nivået).
Så du må kanskje ta et tøft valg: Det kan hende du har muligheten til å velge en bronseplan som ikke har noen månedlig premie i det hele tatt (fordi premiesubsidiet dekker hele premien), eller en sølvplan med CSR-fordeler innebygd i den. Spesielt hvis inntekten din ikke overstiger 200% av fattigdomsnivået, vil fordelene som tilbys av sølvplanen bli mye mer robuste. Egenandelen kan være bare noen få hundre dollar, eller til og med null dollar, i motsetning til flere tusen dollar under bronseplanen. Og maksimal lomme vil være mye mindre. Men du må betale en månedlig premie. Premiesubsidiet ditt vil dekke en stor del av premien, men prisforskjellen mellom tilgjengelige bronse- og sølvplaner kan være betydelig.
Så spørsmålet på det tidspunktet kommer ned på om du foretrekker å betale mer på månedlig basis i handel for å ha mye mer håndterbare utgifter utenom lommen hvis og når du har krav. Som med de fleste ting relatert til forsikring, er det ikke et svar som passer alle sammen her. Det avhenger av helsestatusen din, hvordan du føler deg med å håndtere risiko, og alternativene dine for å dekke potensielle utgifter. Hvis du har penger stengt på en helsekonto eller andre tilgjengelige eiendeler, kan du føle deg komfortabel med en gratis bronseplan (og husk at eiendelene dine ikke teller i det hele tatt når du er berettiget til premiesubsidier og reduksjon av kostnadsdeling er fast bestemt). Men hvis du har vanskelig for å komme opp med pengene til å dekke dine egne kostnader, kan det være mer fornuftig å betale de månedlige premiene for en CSR-plan.
Det beste er å aktivt sammenligne alle tilgjengelige planer. Tenk på hva du betaler hver måned (etter at premietilskuddet ditt er brukt), samt hvor mye du betaler for ulike medisinske behandlinger - inkludert kontorbesøk og annen poliklinisk behandling, men også høye situasjoner som sykehusopphold. Be om hjelp fra en navigator eller utvekslingssertifisert megler hvis du har problemer med å forstå retningslinjene som er tilgjengelige for deg. Når du har all informasjonen du trenger, ta din beslutning basert på hva som vil fungere best for deg. Og vet at hvis inntekten din endres senere på året og gjør deg kvalifisert for et annet nivå av CSR-fordeler, har du muligheten til å bytte plan på det tidspunktet. Så det er viktig å holde børsen oppdatert hvis inntekten din endres i løpet av året.
