Tetra Images / Getty Images
Har helseforsikringsselskapet tildelt deg en saksbehandler? Blir du sett av en saksbehandler på et sykehus eller et helsefirma? Er du sykepleier som vil bli saksbehandler?
Tetra Images / Getty ImagesHvis du ikke er sikker på hva en saksbehandler gjør, hvorfor du trenger en, eller om du vil bli en, er det litt informasjon som kan hjelpe.
Ansvar
Først bør du vite at hva en saksbehandler gjør, avhenger av innstillingen de jobber i. For eksempel vil en saksbehandler som arbeider for et helseforetak i hjemmet tilby veldig forskjellige tjenester enn en saksbehandler i et helseforsikringsselskap, arbeidstakers kompensasjonsforsikringsselskap eller sykehus.
Imidlertid er det visse ting som er konsistente på tvers av alle saksbehandlingsroller.
Saksbehandling innebærer vurdering av en klients behov og kobling av denne klienten til tilgjengelige tjenester og ressurser. Som sådan jobber saksbehandler som en tilrettelegger i stedet for en leverandør av klienttjenester.
Spesielt ved kroniske medisinske tilstander kan saksbehandling føre til bedre pasientresultater, bedre samsvar med medisinsk rådgivning og bedre pasientens egenhåndtering, selv om det er grenser for virkningene saksbehandling kan ha. Her er noen eksempler på hva en saksbehandler gjør i forskjellige innstillinger.
Sykehus saksbehandler
En sykehusbehandler er vanligvis sykepleier som gjør både bruksanalyse og utskrivningsplanlegging. Utnyttelsesgjennomgang innebærer å sørge for at en pasient får omsorg som er medisinsk nødvendig og får den i riktig setting.
Utslippsplanlegging er prosessen med å forutsi pasientens fortsatte medisinske behov etter at de forlater sykehuset og å få på plass en plan for å dekke disse behovene. Sykehusbehandlere er mestere i å organisere komplekse omsorgsbehov over tid og leverandører.
En av nøkkelrollene til en sykehusbehandler er å vurdere pasientens helseforsikringsplan og å samarbeide med forsikringsselskapet og flere leverandører for å sikre at den beste pleien blir levert med den minste økonomiske byrden.
For eksempel er det sykehusansvarlig som sørger for at pasientens helseforsikringsselskap forstår hva som skjer under pasientens innleggelse.
Saksbehandler vil også sørge for at assurandøren har all den informasjonen den trenger for å godkjenne betaling for sykehusinnleggelse og arbeider for å forhindre avslag på forsikringskrav. Sykehusets saksbehandler vil vanligvis kommunisere med helseforsikringsselskapets saksbehandler hver dag eller noen få dager.
Sykehusets saksbehandler er også den som legger til rette for at en pasient får hjemmebesøk fra en besøkssykepleier etter utskrivning fra sykehuset eller får intensiv hjerneslagrehabilitering fra et rehabiliteringsanlegg for innleggelse. Saksbehandleren vil hjelpe pasienten med å velge et helseselskap som er i nettverket, og vil akseptere dem som pasient.
I tillegg kan en saksbehandler på sykehus forhandle om fordeler mellom helseforsikringsselskap, leverandør og pasient.
Her er et eksempel: Si at en pasient med en kronisk beininfeksjon er sunn nok til å reise hjem og få antibiotikainfusjoner hjemme de neste tre ukene. Imidlertid dekker helseforsikringen ikke intravenøs (IV) medisiner eller utstyr for hjemmebasert pleie.
Saksbehandleren kan ende opp med å forhandle med apoteket, helsevesenet, helseforsikringsselskapet og pasienten. I noen tilfeller kan det hende at pasienten må betale noen utgifter utenom lommen, men det vil være langt mindre enn hva det vil koste å ligge på sykehus. Ved å forhandle med alle parter kan saksbehandler bidra til å redusere kostnadene.
Hjemmesykdom saksbehandler
En saksbehandler av helsetjenester i hjemmet skiller seg fra en saksbehandler på sykehus ved at lederen ofte gir praktisk pleie. I tillegg koordinerer saksbehandleren tjenestene til andre medlemmer av helsevesenet og omsorgspersoner, kommuniserer med helseforsikringsselskapet, kommuniserer med pasientens lege og fører tilsyn med besøkende sykepleiere og andre hjemmehelsehjelpere som gir støtte.
Med innspill fra pasienten og familien utvikler saksbehandleren for helsetjenesten pasientens plan for omsorg og presenterer den for pasientens lege for endelig godkjenning. Saksbehandler vil også koordinere gjennomføringen av planen med klienten og tjenesteleverandøren og gjøre justeringer til planen når det er nødvendig.
Mens saksbehandlere hjemme er ofte sykepleiere, er det mange som ikke er sykepleiere. Det er derfor viktig å fastslå om hjemmet helsefirmaet du ansetter gir sykepleie eller grunnleggende hjemmehjelp.
Helseforsikring saksbehandler
Helseforsikringsselskapets saksbehandler mottar informasjon fra saksbehandlere på sykehus, helseselskaper i hjemmet, legekontorer, sosialarbeidere og andre helsepersonell. Avhengig av forsikringsselskapet og stedet, kan saksbehandler til og med besøke en pasient på sykehuset.
Målet med helseforsikring saksbehandling er å sørge for at pasienten får medisinsk nødvendig pleie, kvalitetspleie, og at omsorgen blir levert så effektivt og økonomisk som mulig. Saksbehandler forventer også pasientens fremtidige helsebehov og prøver å få på plass mekanismer for å dekke disse behovene så effektivt som mulig.
I noen helseforsikringsselskaper kan jobben være fokusert på en spesifikk kronisk sykdom. For eksempel, hvis man arbeider med mennesker med HIV, vil saksbehandleren sørge for at månedlige medisiner mottas riktig, optimal overholdelse oppnås, at rutinemessige blodprøver er planlagt, og eventuelle bivirkninger eller komplikasjoner blir notert slik at leverandører kan koordineres.
Innenfor denne sammenhengen kan enhver mangel i saksbehandling få direkte og potensielt alvorlige konsekvenser for pasienten.
Å bli saksbehandler
Saksbehandling håndteres ofte av sykepleiere, men ikke alltid. Avhengig av innstillingen, kan en annen type profesjonell tilby saksbehandlingstjenester. For eksempel kan den som tilbyr saksbehandlingstjenester i et rehabiliteringsanlegg for rusmisbruk ha bakgrunn i rusrådgivning. Det er ikke uvanlig at saksbehandling utføres av medisinsk sosialarbeidere.
Sykehusbehandlere må ha en lisens eller et sertifikat i en helse- eller menneskelig tjeneste (som sykepleie eller sosialt arbeid) og ha felterfaring på 12 til 24 måneder før offisiell sertifisering kan oppnås.
Hvis du vil bli saksbehandler, må du forstå utdanning, lisensiering og sertifiseringskrav i staten din og for den spesifikke organisasjonen der du håper å jobbe (dvs. et forsikringsselskap, et sykehus, et hjem helsevesen selskap osv.). I de fleste tilfeller trenger du bakgrunn i et felt som sykepleie eller sosialt arbeid, men detaljene vil variere avhengig av jobben du søker.
De underliggende yrkene har sine egne lisensieringskrav, overvåket av statlige medisinske styrer og reguleringsavdelinger. Siden medisinsk lisensiering utføres på en stat for stat-basis, kan dette bli komplisert hvis organisasjonen som ansetter saksbehandleren har klienter i flere stater. For eksempel må saksbehandlere av sykepleiere opprettholde sykepleierlisensen i enhver stat der de tilbyr tjenester. Avhengig av omfanget av organisasjonen som sysselsetter sykepleier, kan dette innebære å skaffe flere statslisenser, eller delta i en multistatskompakt der stater anerkjenner sykepleierlisenser gitt av andre stater.
I tillegg til den underliggende utdanningen og profesjonell lisensiering, vil de fleste stater og arbeidsgivere kreve sertifisering i saksbehandling. For eksempel kan det hende du må få en CCM (Certified Case Manager) sertifisering fra Commission for Case Manager Certification, eller en ACM (Accredited Case Manager) sertifisering fra American Case Management Association.
Hvis du er sosionom, kan sertifiseringen din være en Certified Social Work Case Manager (C-SWCM) eller en Certified Advanced Social Work Case Manager (C-ASWCM), som kan fås fra National Association of Social Workers. (Merk at Commission for Case Manager-sertifisering og National Association of Social Workers har en samarbeidsavtale som gjør at sosialarbeidere kan ta CCMC-sertifiseringseksamen uten ekstra kostnad).
Du vil forstå kravene til utdanning, erfaring, lisensiering og sertifisering for jobben du søker, da de vil variere fra en stat til en annen og fra en jobb til en annen.
Ifølge PayScale tjener den gjennomsnittlige sykepleierens saksbehandler i USA $ 72 655 / år. Men for saksbehandlere som ikke er sykepleiere, har gjennomsnittlig lønn en tendens til å være lavere, med den totale gjennomsnittlige inntekten for en medisinsk saksbehandler, på ca $ 50550 fra slutten av 2020.
