Medicare, helseforsikringsselskaper og sykehus leter alltid etter måter å spare penger på. Å tildele deg observasjonsstatus i stedet for innleggelse er en måte å gjøre det på, men kan ende opp med å koste deg mer.
Når du er innlagt på sykehus, er det viktig for deg økonomisk å vite om du er innlagt som døgnåpent eller satt på observasjonsstatus. Her er hvorfor, og hva du kan gjøre hvis du står overfor uventede kostnader.
Caiaimage / Robert Daly / Getty ImagesHva er observasjonsstatus?
Når du blir innlagt på sykehuset, får du enten innleggelses- eller observasjonsstatus. Disse klassifiseringene er bredt beskrevet som følger:
- Inpatient status betyr at hvis du har alvorlige medisinske problemer som krever høyt teknisk dyktig pleie.
- Observasjonsstatus betyr at det har en tilstand som leger vil overvåke for å se om du trenger innleggelse.
Du kan bli tildelt observasjonsstatus når legene ikke er sikre på hvor syk du faktisk er. I slike tilfeller kan legene observere deg og gjøre deg inneliggende hvis du blir sykere, eller la deg dra hjem hvis du blir bedre.
Fra et forsikringssynspunkt klassifiseres observasjonspasienter som en type poliklinisk pasient. Klassifiseringen avgjør hvilken del av polisen din (polikliniske fordeler mot sykehusinnleggelser) som skal betale for sykehusoppholdet.
Det er ofte vanskelig å vite hvilken status du har fått, med mindre sykehuset eller legen din forteller deg det. Rommet du får tildelt, hjelper kanskje ikke. Noen sykehus vil ha et spesielt område eller en vinge som er viet til observasjonspasienter. Andre vil sette observasjonspasientene i samme rom som de innlagte pasientene.
På grunn av dette kan pasienter anta at de er inneliggende pasienter bare fordi de er i et vanlig sykehusrom.
Folk kan også anta at de er inneliggende fordi de har vært innlagt i mer enn noen få dager. Generelt sett er observasjonsstatus begrenset til 48 timer, men dette er ikke alltid tilfelle. Noen sykehus kan holde deg på observasjonsstatus godt over denne perioden hvis de mener det er berettiget.
Hvordan tildeles observasjonsstatus
Sykehus tildeler deg ikke en eller annen status fordi de føler for det eller fordi en status gir dem bedre økonomiske gevinster. I stedet er det retningslinjer publisert i Medicare Benefit Policy Manual som viser hvem som er tilordnet døgnstatus og hvem som er tildelt observasjonsstatus.
Retningslinjene er komplekse og endres hvert år. Mens mange deler av retningslinjene er detaljerte og tydelig stavet, er andre vage og åpne for tolkning. På grunn av dette vil de fleste sykehus og forsikringsselskaper ansette en tredjepartstjeneste for å gjennomgå retningslinjene og fastsette interne retningslinjer for innleggelse eller observasjonsstatus.
Disse retningslinjene er i stor grad standardisert for å sikre at sykehus og forsikringsselskaper ser øye til øye. Disse inkluderer InterQual eller Milliman retningslinjer som ofte brukes i helsevesenet.
Fra et bredt perspektiv er tildelingen av innlagt eller observasjonsstatus basert på to kriterier:
- Er du syk nok til å trenge innleggelse?
- Er behandlingen du trenger intens nok eller vanskelig nok til at et sykehus er det eneste stedet du trygt kan motta behandlingen?
Basert på innleggelsesretningslinjene til sykehuset, vil det være et system for å gjennomgå hvert tilfelle av enten en saksbehandler eller en sykepleier.
Ansatte vil vurdere diagnosen din, legens funn, resultatene av laboratorie- og bildebehandlingsstudiene dine og den foreskrevne behandlingen for å se om saken din oppfyller kriteriene for innleggelse eller observasjonsstatus.
Hvordan observasjonsstatus påvirker forsikring
Det er viktig å merke seg at sykehusets interne policy ikke alltid stemmer overens med din helseforsikringsselskaps. Bare fordi sykehuset ditt anser deg som inneliggende, betyr ikke det at forsikringsselskapet vil gjøre det.
For eksempel hvis du er inneliggende, men helseforsikringsselskapet bestemmer at duSkulle ha værttildelt observasjonsstatus, kan den nekte å betale for hele sykehusoppholdet. I noen tilfeller vil du kanskje ikke oppdage dette før du mottar et brev om at kravet er avvist.
Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) kontrakterer faktisk selskaper for å søke innleggelser på sykehusinnleggelser for å finne innleggelser som kan ha blitt behandlet i observasjonsstatus. Dette kan skje måneder etter at du har blitt løslatt, da Medicare kanskje har tatt tilbake alle pengene som er betalt til sykehuset.
Hvis dette skjer, vil du sannsynligvis også bli fakturert.
Hva skjer hvis et krav nektes
Hvis et krav nektes på grunn av en upassende pasientklassifisering, vil sykehuset vanligvis bekjempe nektelsen ved å demonstrere at de oppfylte InterQual- eller Milliman-retningslinjene for statusen du ble tildelt. Hvis sykehuset ikke følger retningslinjene nøye, risikerer det slike avslag.
Hvis sykehuset ikke anker nektelsen, kan du bli møtt med flere regninger. Selv om det er lite sannsynlig at forsikringsselskapet vil nekte hele kravet, kan du likevel ta et økonomisk treff.
Hvis du har en privat forsikring, vil din andel av kostnadene avhenge av detaljene i planen din. Men hvis du har Original Medicare, kan du ende opp med å betale en større del av regningen. Her er hvorfor:
- Siden observasjonspasienter er en type poliklinisk, dekkes regningene under Medicare del B (polikliniske tjenester i politikken) i stedet for Medicare del A (sykehusinnleggelsesdelen av politikken).
- Medicare del A dekker innleggelsesopphold på opptil 60 dager med en fast avgift, mens Medicare del B har en 20% forsikring uten tak på utgifter.
Med andre ord, hvis kravet avslås på grunnlag av pasientoppdraget, kan du ende opp med å betale 20% av de medisinske godkjente kostnadene uten tak på hvor høye regningene kan være.
Medicare-mottakere kan unngå ubegrenset eksponering utenfor lommen ved å registrere seg i en Medigap-plan eller Medicare Advantage eller ha ytterligere dekning i henhold til en arbeidsgiver-sponset plan.
Nektelser for dyktig sykepleie
Hvis du er på Medicare, kan observasjonsstatus også koste deg mer hvis du trenger å gå til et dyktig sykepleieranlegg etter sykehusoppholdet.
Medicare betaler vanligvis for tjenester som fysioterapi i et dyktig sykepleieranlegg i en kort periode. Men du kvalifiserer bare for denne fordelen hvis du har vært inneliggende i tre dager før du flytter til det dyktige pleiehjemmet. Hvis du har observasjonsstatus i tre dager, vil du ikke kvalifisere for denne fordelen, noe som betyr at du må betale hele regningen selv med mindre du har sekundær dekning.
De siste årene har CMS antydet at de er åpne for å endre denne regelen. Det er allerede fravik fra den tre-dagersregelen som er tilgjengelig for omsorgsorganisasjoner som deltar i Medicares Shared Savings Program. På samme måte har Medicare Advantage-planene muligheten til å frafalle den tre-dagers døgnregelen for dyktig sykepleiedekning.
Det er mulig at regelen kan endres eller elimineres helt i fremtiden, avhengig av tilnærmingen som CMS tar.
I april 2020 bestemte en dommer at Medicare-mottakere har rett til å anke sykehusopphold tildelt observasjonsstatus hvis de mener at det skulle ha blitt klassifisert som inneliggende. Før 2020 var dette ikke noe du kunne gjøre.
The Two-Midnight Rule
I 2013 utstedte CMS veiledning kalt "to-midnatt-regelen" som styrer hvilke pasienter som skal innlegges som inneliggende pasienter og dekkes under Medicare del A (sykehusinnleggelse). Regelen sier at hvis den innleggende legen forventer at pasienten skal være på sykehuset i en periode som strekker seg over minst to midnatter, kan omsorgen faktureres under Medicare del A.
I 2015 oppdaterte CMS to-midnatt-regelen, noe som ga litt wigglerom for leger hvis de mener det er behov for innlagt behandling, selv om oppholdet ikke spenner over to midnatter. Under visse omstendigheter kan medisinsk del A-fordeler fortsatt brukes.
Bør jeg slåss eller bosette meg?
Hvis du får tildelt en observasjonsstatus som du mener er feil, kan ditt første instinkt være å kjempe hvis det er risiko for et kravnekt. Allikevel er ikke alltid tildelingen av statusen løsningen.
Å ha omplassert deg som døgn kan virke som om det kan spare deg for penger hvis dine samforsikringskostnader er høyere for observasjonsbehandling. Det kan også hjelpe hvis du bruker Medicare og trenger et dyktig sykepleieanlegg etter sykehusinnleggelse.
Men husk at helseforsikringsselskapet ditt kan nekte å betale sykehusregningen hvis det fastslår at du feilaktig ble tildelt innlagt status. Hvis dette skjer, vil verken du eller sykehuset sannsynligvis lykkes med å bekjempe fornektelsen.
Som sådan er det viktig for deg å forstå hvordan oppgaven ble utført og hva det kan eller ikke kan koste deg. Å gjøre slik:
- Spør hvilke spesifikke retningslinjer som ble brukt for å tildele observasjonsstatusen din.
- Spør hvilke typer behandlinger, testresultater eller symptomer som ville ha kvalifisert deg for innleggelsesstatus med samme diagnose.
- Snakk med noen fra faktureringskontoret som kan anslå kostnadene du får ut av lommen, enten du er i observasjon eller inneliggende status.
Hvis du er for syk til å gjøre dette selv, anbefaler en pålitelig venn, familiemedlem eller pasient å gjøre det på dine vegne.
Hvis en nektelse mottas som et resultat av sykehusoppdraget, husk at du har rett til å anke etter loven. Sykehuset vil ofte ha en dedikert forsikrings- eller økonomisk hjelpeansvarlig for å hjelpe deg med dette. Den tildelende legen vil også måtte delta.
