Carotid Endarterectomy: Alt du trenger å vite

Karotisendarterektomi (CEA) er en prosedyre der fettavleiringer kalt plakk fjernes kirurgisk fra halspulsåren for å forhindre utvikling av hjerneslag. Operasjonen kan anbefales hvis det er tegn på redusert blodstrøm på grunn av halspulsstenose (innsnevring av halspulsårene) og / eller symptomer knyttet til høy risiko for hjerneslag.

SEBASTIAN KAULITZKI / Science Photo Library / Getty Images

Hva er karotid endarterektomi?

CEA innebærer å åpne en av de to halspulsårene som går langs hver side av luftrøret slik at plakk kan fjernes sammen med underliggende vev.

Dette er en åpen operasjon (som involverer en skalpell og snitt) utført på et sykehus som en poliklinisk prosedyre. Det kan innebære generell anestesi for å sette deg i full søvn eller lokalbedøvelse med et intravenøst ​​beroligende middel.

CEA er vanligvis en planlagt prosedyre, men brukes noen ganger i nødstilfeller når det er plutselig akutt karotisarterie okklusjon (blokkering).

Karotisendarterektomi ble først utført i 1953. I dag er det en relativt vanlig prosedyre, med mer enn 100.000 karotisendarterektomier utført i USA hvert år.

Kontraindikasjoner

CEA er et alternativ til halspulsangioplastikk og stenting (CAS), en minimalt invasiv prosedyre der en stent plasseres i halspulsåren for å øke blodstrømmen.

CAS ble introdusert på 1980-tallet, og siden den gang har det vært en kontinuerlig revurdering av hensiktsmessigheten av CEA av American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), American Stroke Association (ASA), blant andre. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>

Gitt at CAS er minimalt invasivt, like effektivt og assosiert med færre alvorlige komplikasjoner, har retningslinjer i dag lagt større begrensninger på når CEA skal og ikke bør brukes.

Blant de absolutte kontraindikasjonene for CEA:

• Tidligere historie med alvorlig hjerneslag: Personer som har opplevd et alvorlig ødeleggende hjerneslag med minimal restitusjon eller et betydelig endret bevissthetsnivå, bør ikke gjennomgå CEA. Dette gjelder spesielt hvis den blokkerte arterien betjener siden av hjernen som opplevde forrige hjerneslag.
• Uegnet for kirurgi: Personer som er veldig syke og ellers uegnet til kirurgi, bør ikke gjennomgå CEA; CAS bør i stedet forfølges som et behandlingsalternativ.

Blant de relative kontraindikasjonene for CEA:

• Fare for skade: CEA bør ikke utføres hvis noen har en medisinsk tilstand som kan øke risikoen for komplikasjoner eller død betydelig. Dette inkluderer personer i dialyse eller de som har hatt tidligere strålebehandling i nakken.
• Kronisk total halspulsårens okklusjon: CEA kan unngås hvis halspulsåren er fullstendig blokkert. Med en fullstendig okklusjon av arterien, har det sannsynlig blitt etablert sikkerhetsstrøm (når kroppen din utvikler alternative ruter for blod å reise). Å gjenopprette sirkulasjonen kan være unødvendig og mislykket.

I begge disse tilfellene må fordelene og risikoen ved CEA gjøres fra sak til sak.

Eldre alder, på egen hånd, er ikke en kontraindikasjon for carotis endarterektomi.

Potensielle risikoer

Som med alle operasjoner utgjør CEA visse risikoer. Den viktigste blant dem er risikoen for hjerneslag, hjerteinfarkt og en tilstand som kalles hyperperfusjonssyndrom.

• Hjerneslag: CEA kan i sjeldne tilfeller føre til at et plakkfragment løsner. Dette kan da reise til hjernen og forårsake alvorlig blokkering. Risikoen for at dette skjer er relativt lav, og svever rundt 6% for personer med åpenbare symptomer på arteriell obstruksjon (som kortpustethet og svimmelhet ved anstrengelse) og 3% for de uten.
• Hjerteinfarkt: hjerteinfarkt er en annen mulig komplikasjon av CEA, selv om risikoen kan variere betydelig - hvor som helst fra så lavt som 1% til så høyt som 26% - basert på en persons risikofaktorer for et angrep.
• Hyperperfusjonssyndrom: Hyperperfusjonssyndrom er en annen potensielt farlig komplikasjon av CEA. Når en del av hjernen har blitt fratatt blodstrøm i lang tid, kan den miste evnen til å regulere blodstrømmen gjennom hjernen riktig. Etter å ha gjennomgått CEA, kan den plutselige blodstrømmen legge ekstremt trykk på hjernen, og manifestere seg med nevrologiske symptomer som alvorlig hodepine, forvirring, tåkesyn, kramper og koma. Symptomene på hyperperfusjonssyndrom etterligner ofte hjerneslag.

Risiko for CEA vs. CAS

Selv om studier lenge har vist at postoperativt hjerteinfarkt og hjerneslag er like sannsynlig med begge prosedyrene, ser risikoen for død ut til å være betydelig høyere hvis en person får et hjerteinfarkt etter å ha gjennomgått CEA sammenlignet med CAS.

Faktisk, ifølge en studie fra 2011 publisert i tidsskriftetSirkulasjon, personer som gjennomgår CEA har en 3,5 ganger økt risiko for død på grunn av hjerteinfarkt sammenlignet med de som gjennomgår CAS. Folk som gjennomgår CEA er også mer sannsynlig å trenge revisjonskirurgi i fremtiden.

Formålet med halspulsendere

Karotisendarterektomi brukes når en person har høy risiko for hjerneslag på grunn av aterosklerose (opphopning for plakk) i halspulsåren. Selv om prosedyren kan bidra til å forhindre hjerneslag, blir den verken brukt til å behandle hjerneslag eller ansett som en "kur". Halspulsåren kan bli blokkert igjen etter operasjonen hvis den underliggende årsaken, for eksempel høyt blodtrykk, ikke er riktig kontrollert.

CEA kan brukes hvis en person har symptomer på karotisstenose (som kortpustethet, besvimelse med aktivitet, brystsmerter eller hjertebank) eller har hatt et forbigående iskemisk anfall (TIA eller "mini-stroke") de siste seks månedene .

CEA brukes også noen ganger hos personer som er asymptomatiske hvis de har betydelig blokkering av halspulsåren på bildestudier.

Indikasjonene for CEA har endret seg de siste årene på grunn av økt bruk av CAS. Selv blant helsemyndighetene er det fortsatt betydelig kontrovers om når fordelene med CEA oppveier risikoen.

I henhold til retningslinjer utstedt av AHA og ASA, kan halspulsendarterektomi indikeres i følgende grupper:

• Symptomatiske pasienter med høyverdig karotisstenose (over 70% reduksjon i indre arteriestørrelse)
• Symptomatiske pasienter med moderat karotisstenose (mellom 50% og 69% reduksjon) hvis de har lav risiko (under 6%) av kirurgiske komplikasjoner og anestesikomplikasjoner
• Pasienter som har hatt en eller flere TIA innen seks måneder med moderat grad av stenose

Hos personer som er asymptomatiske, kan CEA vurderes hvis personen har lav risiko for kirurgiske komplikasjoner (mindre enn 6%) og over 60% reduksjon i størrelsen på den indre halspulsåren.

For alle andre individer anbefaler ACC, AHA og ASA CSA som det passende alternativet, spesielt hvis halsanatomien ikke er gunstig for kirurgi.

Preoperativ evaluering

For å finne ut om CEA er passende, må en lege først måle graden av halspulsstenose. Personer med moderat grad av stenose må også gjennomgå en risikovurdering for å avgjøre om de er rimelige kandidater til kirurgi.

Graden av halspulsstenose kan evalueres på en av to måter:

• Ikke-invasive avbildningsstudier: Karotisstenose kan måles indirekte ved hjelp av avbildningsteknikker som en ultralyd i halspulsåren, computertomografi (CT) angiografi eller magnetisk resonans (MR) angiografi.
• Kateterangiografi: Også kjent som halspulsangiografi, innebærer denne minimalt invasive prosedyren innsetting av et rør i arterien gjennom et snitt i huden. Et fargestoff injiseres for å se blodstrømmen fra halspulsåren til hjernen på en levende røntgenmonitor. Kateterangiografi regnes som gullstandarden i karavbildning.

For å vurdere en persons individuelle risiko for komplikasjoner, vil leger ofte bruke Revised Cardiac Risk Index (også kalt den modifiserte Goldman Index) brukt av ACC og AHA. Det scorer ett poeng hver for:

• En historie med høyrisikooperasjoner
• En historie med hjerteinfarkt
• En historie med hjertesvikt, lungeødem og lignende forhold
• En historie med hjerneslag eller TIA
• Den preoperative bruken av insulin
• Preoperative serumkreatininnivåer på over 2,0 mg / dL

Poengene er oppnådd, og den endelige poengsummen (som kan variere fra 0 til 6) brukes til å avgjøre om fordelene med operasjonen oppveier risikoen.

En Revidert Cardiac Risk Index score på over 2 anses å være en indikasjon på høy risiko (6% eller mer), mens noe under 2 anses som lav risiko (under 6%).

Hvordan forberede

Hvis CEA anbefales, vil du møte en karkirurg for å gjennomgå resultatene av de preoperative evalueringene og diskutere detaljene i prosedyren. Du vil også få instruksjoner om hva du skal gjøre for å forberede deg på operasjonen.

plassering

Karotisendarterektomier utføres på operasjonsrommet til et sykehus. Operasjonsrommet vil være utstyrt med en anestesimaskin, en mekanisk ventilator, et elektrokardiogram (EKG) for å overvåke hjertefrekvensen, et pulsoksymeter for å overvåke oksygen i blodet, og en "krasjvogn" som skal brukes i tilfelle en kardiovaskulær nødsituasjon .

CEA er en innleggelsesprosedyre som vanligvis innebærer sykehusopphold på en til to dager. Sørg for at en venn eller et familiemedlem kjører deg hjem når du blir løslatt. Uansett hvor bra du kan føle deg etter sykehusoppholdet, er halspulsendebehandling fortsatt kirurgi og krever en periode med utvinning før du er i stand til å betjene et kjøretøy på en sikker måte.

Mat og Drikke

Du må slutte å spise ved midnatt natten før operasjonen. Om morgenen kan du ta noen slurker vanlig vann for å ta medisiner som legen din godkjenner. Ikke ta noe gjennom munnen innen fire timer etter operasjonen, inkludert tannkjøtt, pustemynter eller isflis.

Medisiner

Du må slutte å ta visse medisiner som fremmer blødning hvor som helst fra en til en uke før operasjonen. Andre legemidler som påvirker blodtrykk, hjertefrekvens eller hjerterytme, kan også være nødvendig å stoppe midlertidig.

For å unngå komplikasjoner, råd legen din om medisiner du tar, inkludert reseptbelagte, reseptfrie, urte-, ernærings- eller fritidsmedisiner.

LegemiddelNår skal du stoppeÅrsakenACE-hemmereMorgen med kirurgiKan påvirke blodtrykketAntikoagulantia3-5 dager før operasjonenKan fremme blødning, langsom helbredelseBetablokkereMorgen med kirurgiKan påvirke hjertefrekvens og rytmeDigoksinMorgen med kirurgiKan påvirke hjertefrekvens og rytmeDiuretikaMorgenoperasjonKan påvirke blodtrykketDiabetesmedisiner, inkludert insulin2 dager før operasjonenKan forårsake unormalt blodtrykksfallIkke-steroide antiinflammatoriske legemidler5-7 dager før operasjonenKan fremme blødning, langsom helbredelse

Hva skal man ta med

Pakk det du måtte trenge i løpet av denne tiden, inkludert toalettsaker, kroniske medisiner og så videre. Du kan ta med pyjamas, en kappe, sokker og et par tøfler du kan bruke mens du er på sykehus. Når du kommer hjem, må du pakke et behagelig antrekk med en skjorte som lukkes med knapper eller glidelås, i stedet for en genser, da du vil ha masker og bandasjer på nakken.

La eventuelle verdisaker være hjemme. Du må fjerne kontakter, hårstykker, høreapparater, proteser og piercing i munnen og tungen før operasjonen. Hvis du ikke trenger disse under sykehusoppholdet, må du la dem være hjemme også.

Du må ta med førerkortet eller annen form for offentlig ID samt forsikringskortet ditt. Det kan også hende du må ta med en godkjent betalingsmåte hvis du må betale forskudds- eller samforsikringskostnader på forhånd.

Hva du kan forvente på dagen for operasjonen

Om morgenen operasjonen blir du bedt om å vaske med en kirurgisk hudrens for å fjerne skadelige bakterier. Ikke bruk sminke, kremer, salver eller dufter etter dusjing.

De fleste karotisendarterektomier utføres om morgenen. Prøv å ankomme 15 til 30 minutter før planlagt opptakstid for å fylle ut skjemaer og kompensere for forsinkelser i innsjekkingen.

Når du har registrert deg og har signert de nødvendige samtykkeskjemaene, blir du vist til sykehusrommet eller et venterom av en sykepleier, som vil begynne å forberede deg på kirurgi.

Før operasjonen

Du blir bedt om å bytte ut klærne dine og til en sykehuskjole. Sykepleieren vil utføre standard preoperative prosedyrer, inkludert:

• Vitale tegn: Sykepleieren tar blodtrykk, temperatur og hjertefrekvens, samt registrerer vekt og høyde for å beregne medisindoser.
• Blodprøver: Dette kan omfatte en komplett blodtelling (CBC), omfattende metabolsk panel (CMP) og arterielle blodgasser (ABG) for å kontrollere blodkjemien din.
• EKG: Limelektroder plasseres på brystet for å koble til EKG-maskinen for å overvåke pulsen.
• Pulsoksimetri: Et pulsoksymeter festes til fingeren for å overvåke oksygenmetningsnivået i blodet gjennom hele operasjonen.
• Intravenøst ​​kateter: Et intravenøst ​​(IV) kateter settes inn i en vene i armen for å levere anestesi, medisiner og væsker.
• Elektroencefalogram: En plasthette med elektroder kan plasseres på hodet for å koble til en elektroencefalogram (EEG) maskin. Dette kan overvåke for unormal hjernefunksjon hos personer med høy risiko.

Hvis nakken din er hårete, vil sykepleieren din måtte barbere deg. Det er bedre å ikke barbere området selv, da stubb kan vokse mellom tiden du barberer deg og tiden du er prepped for kirurgi.

Under operasjonen

Når du er preppet og trillet inn i operasjonsstuen, vil du få enten lokalbedøvelse eller generell anestesi. Ingen av dem har vist seg å være bedre enn den andre for operasjoner som disse. En anestesilege vil være der for å administrere hvilken form som velges.

• Hvis lokalbedøvelse brukes, vil det bli gitt injeksjoner for å bedøve operasjonsstedet. Det administreres vanligvis med overvåket anestesipleie (MAC), en form for IV-sedasjon som induserer "skumringsøvn."
• Hvis generell anestesi brukes, leveres den direkte gjennom IV-linjen for å få deg til å sove.

Når du er bedøvd og dekket av sterile laken, vil kirurgen gjøre et 2- til 4-tommers snitt i nakken for å få tilgang til halspulsåren. Selve arterien klemmes deretter på forskjellige steder for å forhindre blødning under prosedyren.

Avhengig av graden av obstruksjon, kan kirurgen bestemme seg for å plassere en midlertidig shunt for å opprettholde tilstrekkelig blodstrøm til hjernen. (En shunt er rett og slett et lite plastrør som leder blod rundt den delen av arterien som opereres.)

For å ta ut den akkumulerte plakk, gjør kirurgen først et langsgående (langsgående) kutt på arterien og bruker retraktorer for å holde snittet åpent. Karotidplakk eksponeres og fjernes kirurgisk sammen med det underliggende vevslaget kalt tunica intima.

Etterpå vaskes innsiden av karet med en saltoppløsning og kontrolleres for å sikre at alt rusk er ryddet.

Når fartøyet er sydd, fjernes shunten og klemmene. Hvis det ikke er blødning, lukker kirurgen hudens snitt med suturer og bandaserer snittstedet.

Etter operasjonen

Etter operasjonen blir du trillet inn i post-anestesienheten (PACU) og overvåket til du er helt våken. For prosedyrer som involverer MAC, kan dette ta 10 til 15 minutter. Ved generell anestesi kan det ta opptil 45 minutter.

Når vitale tegn har normalisert seg og det ikke er tegn på komplikasjoner, blir du trillet til sykehusrommet ditt.

Varigheten av sykehusoppholdet er i stor grad avhengig av din alder, generelle helse og kardiovaskulære risikofaktorer. Sykehusinnleggelse for denne prosedyren kreves spesielt for å overvåke eventuelle postoperative komplikasjoner som kan oppstå, inkludert hjerteinfarkt eller hjerneslag. Hvis en slik hendelse inntreffer, er det bedre at den gjør det på sykehus der den kan behandles aggressivt.

Smertestillende midler tilbys under oppholdet hvis det er nødvendig. Du oppfordres til å gå så snart du kan for å forbedre blodsirkulasjonen og redusere risikoen for blodpropp.

Når kirurgen med rimelighet er forsikret om at det ikke er noen umiddelbare postoperative komplikasjoner, blir du løslatt for å komme seg hjemme.

Gjenoppretting

I løpet av denne tiden vil du bli bedt om å hvile og begrense fysisk aktivitet neste uke eller to. Ideelt sett vil en venn eller et familiemedlem være hos deg i minst de første dagene for å hjelpe deg og overvåke eventuelle tegn på problemer. Ikke kjør før legen gir deg OK.

I løpet av de første fem til syv dagene må du skifte bandasjen på såret daglig, rengjøre det med passende antiseptisk middel før du dekker det med en ny dressing. Ikke bruk alkohol, hydrogenperoksid eller jod, som kan skade vevet og sakte helbredelse.

Infeksjon er uvanlig, men kan forekomme, vanligvis hvis pleieinstruksjonene ikke følges.

Når skal du ringe legen din eller gå til ER

Ring kirurgen umiddelbart hvis du opplever mulige tegn på en alvorlig postoperativ infeksjon, som krever umiddelbar behandling. Disse inkluderer:

• Overdreven smerte
• Rødhet
• Opphovning,
• Drenering fra snittet
• Høy feber eller frysninger

Hvis du får alvorlig hodepine i dagene etter operasjonen, må du øyeblikkelig beredskap. Ikke utsett. Dette kan være et tegn på hjerneslag eller hyperperfusjonssyndrom, hvor sistnevnte kan føre til kramper eller koma hvis de ikke behandles.

De fleste som gjennomgår CEA kan gå tilbake til normale aktiviteter innen to til tre uker. Halsinnsnittet kan ta opptil tre måneder å helbrede helt og vil vanligvis falme til en fin linje hvis det blir tatt godt vare på.

Oppfølgingspleie

Du vil vanligvis møte kirurgen din innen en uke eller to etter operasjonen. Under besøket vil legen fjerne stingene og sjekke om såret leges skikkelig. En karotid-ultralyd på kontoret kan utføres for å kontrollere status for halspulsåren. En CT-skanning kan også bestilles.

I tillegg til kirurgen din, vil oppfølgingsavtaler planlegges med kardiologen din eller legen din for å adressere eventuelle underliggende faktorer som bidro til tilstanden din (for eksempel hypertensjon, høyt kolesterol, ukontrollert diabetes eller fedme). Med mindre disse forholdene blir adressert og behandlet på riktig måte, er det enhver sjanse for at arteriell blokkering vil gjenta seg.

I tillegg til medisiner for å kontrollere den underliggende tilstanden din, bør alt gjøres for å trene rutinemessig, spise et fettfattig kosthold og gå ned i vekt om nødvendig.

Et ord fra veldig bra

Frem til 1990-tallet ble carotis endarterektomi vurdertdestandard for pleie for personer med alvorlig halspulsstenose. Selv om CEA fremdeles er ekstremt gunstig hvis det brukes riktig, har carotisstenting blitt tryggere og mer effektivt de siste årene, og kan i visse tilfeller være det mest passende alternativet.

Hvis CEA er anbefalt, spør legen hvorfor det er det bedre alternativet sammenlignet med CAS. Hvis du er i tvil om anbefalingen - eller du bare trenger bekreftelse på at den er det beste valget for deg - ikke nøl med å søke et annet alternativ fra en kvalifisert kardiolog eller karkirurg.