Helsereform har vært et omstridt politisk tema i USA i mange år, og er i ferd med å spille en viktig rolle i presidentvalget og kongressvalget i 2020. Hva ønsker hver part? La oss se på hvordan prioriteringene til Det demokratiske partiet og det republikanske partiet kan påvirke helseforsikringen din.
Joe Raedle / Getty ImagesUniversell dekning vs. markedsbaserte reformer
Demokrater fortsetter generelt å støtte Affordable Care Act (ACA), men vil gjerne fikse feilene og generelt forbedre loven. Demokrater vil styrke stater til å bruke innovasjonsfraskrivelser (1332 fravik) for å lage sine egne tilnærminger til helsereform som er like gode som - eller bedre enn dagens system. Mange demokrater støtter også å fikse ACAs "familiefeil" ved å basere beregninger av overkommelige priser for arbeidsgiverstøttet dekning på familiepremier i stedet for premie bare for ansatte, og de fleste støtter også utvidelse av premiesubsidier til høyere inntektsområder for å myke tilskuddsklippen. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
Men i økende grad kommer også demokrater bak ideen om en overgang til et slags universelt dekningssystem. Alle demokratene som stilte til presidentkandidat 2020, var for universell dekning, selv om de hadde ulike meninger om vi skulle overgå helt til et enkeltbetalersystem eller bruke en kombinasjon av regjeringsdrevet og privat helsedekning ( dette Kaiser Family Foundation-verktøyet lar deg sammenligne de forskjellige forslagene side om side).
Joe Biden, som oppnådde den demokratiske presidentkandidaten, har en helseplattform som kan betraktes som "ACA 2.0." Det krever en rekke forbedringer av loven, for eksempel å legge til et offentlig alternativ og eliminere det nåværende inntektsgrensen (400% av fattigdomsnivået) på premiesubsidierettighet. Byens plan krever også at premiesubsidier beregnes ut fra å forvente at folk betaler en lavere prosentandel av inntekten for dekning, og at subsidier beregnes ut fra en gullplan i stedet for en sølvplan. Disse endringene vil øke størrelsen på subsidiene folk får, og dermed gjøre det lettere for folk å ha mer robust dekning.
Bidens helsevesen foreslår også en slutt for å overraske balansefakturering, premiumfri dekning under det offentlige alternativet for folk som er fanget i Medicaid-dekkingsgapet (i stater som nekter å utvide Medicaid), og lar Medicare forhandle om priser med medisin selskaper.
Bidens forslag sjekker de fleste av boksene som mange demokrater har etterlyst det siste tiåret i et forsøk på å forbedre ACA, og som er innlemmet i den offisielle demokratiske partiets helsevesenets reformplattform for 2020. Og mens Biden ikke er i forslagene hans for en Medicare-for-alle eller enbetaler-tilnærming, hans forslag krever en betydelig helsereform som har som mål å gjøre dekning mer universell.
Det republikanske partiet har ikke lansert en ny helseplattform for 2020, og bruker i stedet den samme plattformen de hadde i 2016. Så generelt kan tilnærmingen deres forventes å være den samme som den har vært de siste årene år.
Trump-administrasjonen og de fleste kongressrepublikanerne startet 2017 med målet om å oppheve så mye av ACA som mulig og starte på nytt med en ny tilnærming. Men denne innsatsen mislyktes stort sett i 2017 og var for det meste utenfor bordet når demokratene fikk kontroll over Representantenes hus (GOP var vellykket med å oppheve ACAs individuelle mandatsstraff, med opphevelsen effektiv i begynnelsen av 2019).
Mens mange i GOP fortsatt vil se at ACA blir demontert, har Trump-administrasjonen nærmet seg dette fra et reguleringsmessig synspunkt siden lovgivningsmetoden mislyktes. Administrasjonen har utvidet tilgangen til kortsiktige planer og foreningshelseplaner (for tiden i juridisk limbo), oppfordret stater til å implementere arbeidskrav for Medicaid-støttemottakere (også i juridisk limbo), og lempet på reglene som gjelder for 1332 fravik. Generelt har republikanerne en tendens til å være imot ideen om et enkeltbetalersystem, og foretrekker "fritt marked" tilnærminger til helsereformen, med lite i veien for statlig inngripen.
Trump-administrasjonen og noen GOP-ledede stater arbeider også aktivt for å omgjøre ACA i rettssystemet, med en søksmål som skal behandles av høyesterett i løpet av perioden som begynner høsten 2020.
La oss se på hvordan hver part nærmer seg flere viktige aspekter av vårt nåværende helsevesen:
Medicaid-utvidelse
Medicaid-utvidelse er en hjørnestein i ACA og står for en betydelig del av økningen i antall amerikanere som har helseforsikring. ACA ba om at Medicaid ble utvidet i alle stater, for å gi dekning til personer med husstandsinntekt opptil 138% av fattigdomsnivået.
Men høyesterett avgjorde i 2012 at Medicaid-utvidelse ville være valgfri for stater, og fra og med 2020 var det fortsatt 14 stater som ikke hadde akseptert føderal finansiering for Medicaid-utvidelse, selv om to (Missouri og Oklahoma) vil gjøre det innen midten av 2021 etter at velgerne godkjente Medicaid-utvidelse av stemmeseddelinitiativer i 2020. I 13 av de 14 statene (alle unntatt Wisconsin) er det et dekningsgapet forårsaket av statenes nektelse av å utvide Medicaid; omtrent 2,3 millioner mennesker sitter fast uten tilgang til Medicaid ELLER premiesubsidier i disse statene.
Demokrater vil generelt presse for ACAs Medicaid-utvidelse i de statene som ennå ikke har utvidet dekning, og er imot forslag om å blokkere bevilge Medicaid-finansiering til statene (blokktilskuddsforslag innebærer å eliminere det nåværende systemet med føderale matchende midler basert på statlige Medicaid finansiering, og i stedet gi statene et bestemt beløp av føderale midler som de kan bruke etter eget skjønn for Medicaid-programmet). Byens helseplattform ber spesielt regjeringen om å tilby premiumfri dekning under en ny offentlig opsjonsplan for folk som ikke er kvalifisert for Medicaid bare fordi deres stater har nektet å utvide dekning under ACA.
Noen demokrater vil også gå et skritt videre og implementere Medicaid-innkjøpsprogrammer som gjør det mulig for noen - eller i det minste noen ekstra mennesker, avhengig av forslaget - åKjøpdekning under en stats Medicaid-program, selv om de ellers ikke ville være kvalifiserte for Medicaid (i de fleste tilfeller blir Medicaid for tiden gitt til kvalifiserte påmeldte uten premier, men Medicaid-innkjøpsprogrammer vil være basert på å ha folk som ikke ellers er kvalifisert for Medicaid betale premie for dekningen).
Republikanere støtter generelt opphevelse av ACA, som vil omfatte opphevelse av Medicaid-utvidelse. Deres foretrukne tilnærming til Medicaid er blokkeringsgrenser og finansieringsgrenser per innbygger, og partiplattformen i 2016 bemerket at de ville gi stater tillatelse til å modernisere Medicaid ved å blokkere programmet uten strenger. Republikanere pleier også å være for arbeidskrav for ikke-funksjonshemmede, ikke-eldre voksne som er registrert i Medicaid. Disse ble implementert eller godkjent i flere stater de siste årene, men ingen er i kraft fra og med 2020 (på grunn av domstoler som styrter dem eller stater som suspenderer dem som følge av søksmål og / eller COVID-19-pandemien).
Helsesparingskontoer
Health Savings Accounts (HSAs) er skattefordelte kontoer som folk kan bruke til å spare penger for å betale for fremtidige helsekostnader. De utgjør en trifekta av skattebesparelser:
- Pengene du legger inn på kontoen er fradragsberettiget på selvangivelsen (eller helt før skatt hvis du bidrar til HSA via lønnstrekk).
- Pengene på kontoen blir skattefrie.
- Du beskattes fortsatt ikke av pengene når du tar ut dem, så lenge du bruker dem til å betale for kvalifiserte medisinske utgifter (noen mennesker bruker disse kontoene som en tradisjonell IRA, ettersom pengene kan trekkes ut til andre formål enn medisinske utgifter uten straff etter fylte 65 år. Men i så fall vil uttakene være underlagt vanlig inntektsskatt).
Gjeldende IRS-forskrifter tillater bare personer med HSA-kvalifiserte High Deductible Health Plans (HDHPs) å bidra til en HSA, og det er bidragsgrenser: For 2020 er det maksimale beløpet du kan bidra til en HSA $ 3550 for en person, eller $ 7100 hvis din HDHP-dekning er for en familie. (Disse beløpene øker til $ 3600 og $ 7200 i 2021).
Selv om HSA er absolutt et nyttig verktøy for å finansiere fremtidige helsekostnader - og deres skattefordeler er betydelige - må vi huske på at deres nytte bare strekker seg så langt som en persons evne og vilje til å finansiere kontoen. Som sådan pleier de å bli favorisert av de med høyere inntekt.
Selv om demokrater ikke har en tendens til å fokusere på HSAer så mye som republikanere, gjorde Medicare for America-lovgivningen (en universell dekningsregning med mer gradvise implementeringsretningslinjer enn den enkeltbetalende Medicare for All-lovgivningen) som ble introdusert i 2019, å eliminere av HSA-skattefradraget etter utgangen av 2023 (merk at denne lovgivningen ikke har noen sjanse til å passere i Senatet mens den er under GOP-kontroll, men kan sees på som en klokkeslett for hvor demokrater kan ta helsereform hvis de kan få nok lovgivning støtte). Men Det demokratiske partiets 2020-plattform adresserer ikke HSA-er i det hele tatt.
Republikanere anser derimot HSAer for å være en potensiell løsning for helsereformen. Den første linjen på Trumps helseside under 2016-kampanjen sa "Opphev og erstatt Obamacare med helsesparingskontoer. "De har foreslått ulike endringer, inkludert høyere bidragsgrenser (kanskje tilpasset HDHP-egenandelen), færre restriksjoner på hvem som kan bidra til en HSA, og mer avslappede regler når det gjelder hvordan HSA-midler kan brukes uten skatt eller straff.
Premium-subsidier og overkommelig pris
ACAs premiesubsidier (premie skattekreditter) ble designet for å holde helseforsikringen rimelig for folk som kjøper sin egen dekning i det enkelte marked. Premiene for individuelle markedsplaner økte alarmerende i 2017 og 2018, selv om de var mye mer stabile i 2019 og 2020, og renteendringene for 2021 ser ut til å være stort sett beskjedne. Men premier for personer som ikke er berettiget til premiesubsidier kan fremdeles utgjøre en betydelig del av inntekten.
Det enkelte marked er imidlertid et veldig lite segment av befolkningen, og renteøkningene har blitt mye mer dempet over hele befolkningen (inkludert personer med arbeidsgiverstøttet helsedekning, Medicaid og Medicare, som utgjør det store flertallet av befolkningen ).
Demokrater har foreslått ulike strategier for å gjøre dekning og omsorg rimelig. Joe Bidens helseforslag inkluderer større premiesubsidier som vil være basert på kostnadene for en referansegullplan (i stedet for gjeldende referansesølvplan) og basert på at folk bare betaler 8,5% av inntekten for den planen (i stedet for dagens 9,86%, som opprinnelig var 9,5% da ACA ble implementert, men siden har blitt indeksert for inflasjon). Bidens forslag vil også eliminere ACAs inntektsgrense for premiesubsidierettighet (for tiden 400% av fattigdomsnivået, eller $ 104,800 for en familie på fire i 2021) og gi subsidier til alle som ellers måtte betale mer enn 8,5% av inntekten for en referansegullplan. Dette ville eliminere den "tilskuddsklippen" som for tiden eksisterer for noen påmeldte.
Den demokratiske partiets plattform i 2020 etterlyser en helseplan for "offentlig opsjon" som vil konkurrere med private helseforsikringsselskaper i et forsøk på å få ned prisene, og senke kvalifiseringsalderen for Medicare fra 65 til 60.
Mange demokrater vil også gi myndighetene myndighet til å blokkere renteøkninger som anses som uberettigede. Akkurat nå må en stat - eller den føderale regjeringen - bare ha gjennomgått foreslåtte satser og avgjøre om de er berettigede eller ikke, for å ha et "effektivt rentevurderingsprogram". Men med mindre staten har vedtatt regler som tillater dem å blokkerer uberettigede priser, det er ingen innebygd bestemmelse for det. Det skal imidlertid bemerkes at de nåværende reglene for medisinsk tapskrav krever at forsikringsselskapene sender rabatter til medlemmene hvis deres administrative kostnader spiser opp mer enn 20% av premiene; Dette skaper en viss innebygd beskyttelse mot prisutvikling med det formål å øke fortjenesten eller kompensasjon fra lederne.
Republikanere har foreslått å la enkeltpersoner fullt ut trekke sine helseforsikringspremier på skatten, noe som vil redusere de reelle kostnadene for dekning. Arbeidsgiver-sponsede helseforsikringspremier betales for tiden før skatt, og selvstendig næringsdrivende kan trekke premiene. Men ikke-selvstendig næringsdrivende som kjøper sin egen helseforsikring, kan for øyeblikket ikke trekke premiene med mindre de spesifiserer fradragene. Hvis de spesifiserer, har de bare lov til å trekke medisinske utgifter — inkludert premier—som overstiger 10% av inntekten(denne terskelen var tidligere 7,5%, og vil gå tilbake til 7,5% fra og med 2021). Dette er mye mindre gunstig for enkeltpersoner enn gjeldende regler for arbeidsgiverstøttet forsikring og selvstendig næringsdrivende, spesielt nå som standardfradraget har blitt økt og spesifiserte fradrag er ikke verdt for de aller fleste skattemeldere.
Republikanere vil også tillate folk å kjøpe helseforsikring på tvers av statlige linjer for å øke konkurransen og få prisene ned. Det er imidlertid uklart om forsikringsselskapene vil være interessert i å utvide sine nåværende dekningsområder på grunn av utfordringene med å bygge et nettverk i et nytt område.
Det er også spørsmål om regulatorisk kontroll, ettersom det nåværende oppsettet tillater hver statens forsikringskommisjonær å regulere alle planer som selges i den staten (selv om forsikringsselskapene ofte er basert i en annen stat), noe som betyr at transportører må endre dekning som tilbys i hver stat for å overholde spesifikke statlige forskrifter. Hvis den regulatoriske kontrollen ble eliminert for planer utenfor staten, ville forbrukerbeskyttelsen sannsynligvis avta ettersom forsikringsselskapene ville velge bosted i stater med slappe regler.
Ved å bruke reguleringsmyndighet lempet Trump-administrasjonen reglene for kortsiktige helseplaner, slik at de kunne ha innledende vilkår på opptil et år og total varighet, inkludert fornyelser, på opptil 36 måneder (men stater kan fremdeles sette mer restriktive regler, og flertallet har gjort det.) Kortsiktige helseplaner er mye mindre robuste enn ACA-kompatible helseplaner når det gjelder dekning og fordeler, men det betyr også at de er billigere. Dette er grunnen til at de har blitt innvarslet av mange i GOP som en løsning på rimelige problemer rundt ACA-kompatible helseplaner for folk som ikke kvalifiserer for premiesubsidier. Men mangelen på dekning for eksisterende forhold og viktige helsemessige fordeler er bekymringsfullt for mange forbrukere, og utvidelsen av disse planene er generelt imot av demokrater.
Trump-administrasjonen har også lempet på reglene for foreningshelseplaner i et forsøk på å gjøre disse planene (som ikke trenger å følge mange av ACAs regler som gjelder helseplaner for individuelle og små grupper) mer tilgjengelige for små bedrifter og selv- sysselsatte enkeltpersoner. En føderal dommer ugyldiggjorde de nye reglene i 2019, men Trump-administrasjonen har anket.
Administrasjonen har også lempet på reglene som gjelder 1332 fravik, i et forsøk på å gjøre det lettere for stater å komme seg rundt noen av ACAs regler og krav.Deres håp er at stater vil ta innovative tilnærminger for å redusere helseforsikringspremiene, men det er utbredt bekymring for at personer med eksisterende helsemessige forhold kan ende opp med høyere premier og mindre realistisk tilgang til helsedekning og helsevesen.
Prevensjonsmidler og abort
Generelt er det en ganske sterk splittelse mellom demokrater og republikanere når det gjelder abortdebatten. Det demokratiske partiets plattform bemerker at "hver kvinne skal kunne få tilgang til reproduktive helsetjenester av høy kvalitet, inkludert sikker og lovlig abort." Mens GOP er "helt imot" abort. Trump-administrasjonen avsluttet en regel i 2019 som forhindrer Planned Parenthood og lignende organisasjoner fra å motta føderal tittel X-finansiering, men Det demokratiske partiets 2020-plattform krever å reversere denne regelendringen.
Hyde-endringen har vært på plass siden 1976, og forbyder bruk av føderale midler til å betale for abort i de fleste tilfeller. Mens det demokratiske partiets plattform krever en opphevelse av Hyde-endringen og kodifiseringen av Row v. Wade, støtter republikanske lovgivere generelt å gjøre Hyde-endringen permanent (for tiden må den kontinuerlig godkjennes som en del av budsjettprosessen). </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
Demokrater støtter generelt ACAs bestemmelse om at alle helseforsikringsplaner må dekke prevensjonsmidler uten kostnadsdeling, og demokratiske ledere var medvirkende til å gjøre nødprevensjon tilgjengelig reseptfritt.
Men Trump-administrasjonen utstedte retningslinjer i 2018 som gjør det lettere for arbeidsgivere å bruke moralske eller religiøse innvendinger for å unngå å gi prevensjonsdekning i sine helseplaner.
Eksisterende forhold
ACA endret ansiktet til individuell helseforsikring ved å gjøre det garantert problem i alle stater, uavhengig av eksisterende forhold. Gruppenes helseforsikringsplaner (dvs. arbeidsgiverstøttede planer) måtte allerede dekke eksisterende forhold, men de kunne pålegge eksisterende ventetider før 2014 (for å være tydelig fikk forsikringsselskapene lov til å belaste arbeidsgivere høyere premier i mange stater basert på konsernets kravhistorie, men enkelte ansatte kunne ikke avvises fra konsernets plan på grunn av eksisterende forhold).
Nå som ACA er implementert, dekkes allerede eksisterende forhold på alle planer (unntatt individuelle markedsbestemte planer og bestemødre planer, hvor ingen av dem kan kjøpes av nye påmeldte) uten ventetid. Arbeidsgivere kan fremdeles ha en ventetid på opptil 90 dager før dekning trer i kraft, men når den gjør det, dekkes eksisterende forhold uten ytterligere ventetid.
Demokrater ønsker å bevare ACA, eller utvide det ved å bevege seg mot universell dekning, muligens med en enkeltbetalertilnærming. Alle alternativene som støttes av demokrater inkluderer full beskyttelse for mennesker med eksisterende forhold.
Da republikanske lovgivere ba om opphevelse av ACA i 2017, var det snakk om å gjenopplive statsbaserte høyrisiko-bassenger for å betjene forbrukere med eksisterende forhold. Men disse bassengene fungerte ikke spesielt bra før ACA-dagene på grunn av mangel på finansiering.
En tilnærming som har fått topartsstøtte er gjenforsikring, som noen ganger blir referert til som en "usynlig høyrisikopool." Tanken er at når forsikringsselskaper har medlemmer med spesielt høye medisinske kostnader, tar gjenforsikringsprogrammet en betydelig del av fanen. Dette holder premiene lavere for alle, siden de totale skadekostnadene som forsikringsselskapet må betale er lavere enn de ville ha vært uten gjenforsikringsprogrammet. Fra og med 2021 vil det være 14 stater som driver egne gjenforsikringsprogrammer, som alle har lavere individuelle markedspremier som et resultat. Gjenforsikring har vist seg å være et solid middel for å beskytte mennesker med eksisterende forhold og samtidig gjøre dekning rimeligere, selv om det skal bemerkes at forbedringen i rimelig pris bare er garantert for folk som betaler full pris for dekningen. For de som får premietilskudd, kan gjenforsikring noen ganger resultere i en høyere ettertilskuddspremie, avhengig av hvordan kostnadene for referanseplanen i området endres.
Men det er andre tilnærminger som har vært politiske lynstenger, inkludert Trump-administrasjonens beslutning om å lempe på reglene for kortsiktige helseplaner, foreningshelseplaner og 1332 fravik. Alle disse reglene vekker bekymring for eksisterende forhold, ettersom de utvider tilgangen til planer som ganske enkelt ikke dekker eksisterende forhold (spesielt kortsiktige retningslinjer) eller som har mindre robuste fordeler og dermed kanskje ikke appellerer til mennesker med eksisterende forhold (foreningshelseplaner kan falle i denne kategorien). Bekymringen er da at bassenget av mennesker som forblir i det ACA-kompatible markedet, kan være mindre sunne, siden de ikke-kompatible planene egentlig bare er tiltalende til folk som ikke har eksisterende forhold. Dette kan igjen resultere i høyere premier i det ACA-kompatible markedet, noe som presser flere sunne mennesker inn i planene av lavere kvalitet som det nye regelverket oppmuntrer til.
Reseptbelagte legemiddelkostnader
Demokrater ønsker å begrense månedlige utgifter til legemidler (bekymringen her er spesialiserte legemidler med høye kostnader, som vanligvis er dekket av samforsikring - en prosentandel av kostnadene - i stedet for flate kopier; noen stater har allerede begrenset det -lommekostnader for resepter).
Demokrater ønsker også å avslutte "betale for forsinkelse" (en praksis som holder billig generiske legemidler utenfor markedet), eliminere det nåværende forbudet mot at Medicare forhandler legemiddelpriser med legemiddelprodusenter, og tillater amerikanere å kjøpe reseptbelagte legemidler fra andre land. .
I 2019 vedtok det demokratistyrte huset lovgivning som ville gjøre det lettere for generiske legemidler å komme inn på markedet, selv om de også la til i forskjellige bestemmelser for å støtte ACA og dermed høstet svært liten GOP-støtte med tiltaket. Huset støttet generelt bestemmelsene i lovgivningen som hadde som mål å senke reseptkostnadene (om enn bare litt, ettersom lovforslaget ikke gjør vesentlige endringer), men de fleste var ikke villige til å følge den samlede regningen på grunn av bestemmelser knyttet til styrking og forbedring av ACA.
Under 2016-kampanjen sa Trump at han ønsket å forhandle om kostnader med legemiddelindustrien, og å tillate import av billigere medisiner fra andre land. Imidlertid hadde hans holdning til å forhandle om prissetting av legemidler endret seg tidlig i 2017. I 2018 foreslo han ideen om at Medicare kunne basere reseptbelagte legemiddelkostnader på hva andre industrialiserte land betaler for dem, og konseptet med mer regulatorisk kontroll over resept. narkotikaprisene fikk topartsstøtte innen 2019. I 2020 signerte president Trump fire utøvende ordrer som administrasjonen utro som "historisk handling for å senke legemiddelprisene for amerikanere", men virkningen av disse utøvende ordrene forventes å være blandet .
.jpg)
