Forebyggende pleie: Hva er gratis og hva er ikke

Visse typer forebyggende behandling, inkludert prenatal omsorg, dekkes uten kostnad på helseplaner som ikke er bestefar.

Hero Images / Getty Images

Takket være Affordable Care Act må helseforsikringsselskaper i USA dekke visse forebyggende helsevesen uten å kreve at du betaler en egenandel, kopiering eller samforsikring. Denne regelen gjelder alle planer som ikke er bestefar.

Hero Images / Getty Images

Så, hva teller akkurat som forebyggende behandling? Her er listen over forebyggende omsorgstjenester for voksne som, hvis legen din anbefaler dem, må tilbys uten kostnadsdeling. Barn har en annen liste, og det er også en tilleggsliste over fullt dekket forebyggende tjenester for kvinner. Så lenge helseplanen din ikke er bestefar (eller blant de dekningstyper som ikke er regulert av Affordable Care Act i det hele tatt, for eksempel kortsiktig helseforsikring), vil tjenester på disse listene dekkes fullt ut av din plan, uavhengig av om du har oppfylt egenandelen.

Dekket forebyggende behandling inkluderer:

Kreftforebyggende tiltak:

• Kolorektal kreft relatert: for voksne i alderen 50 til 75 år, inkludert screening av koloskopier, fjerning av polypper oppdaget under en screening koloskopi og anestesitjenester som kreves for å utføre screening koloskopi. Vær oppmerksom på at det imidlertid er vanlig at pasienter blir belastet med å dele kostnadene hvis polypper fjernes, eller for fremtidige koloskopier etter at polypper er blitt oppdaget i en tidligere test. Og hvis koloskopien gjøres i forbindelse med noen form for symptomer , vil det bli ansett som diagnostisk snarere enn forebyggende, noe som betyr at vanlige kostnadsdelingsregler vil gjelde. Det er en god ide å grundig diskutere koloskopidekning med helseforsikringsselskapet ditt for å sikre at du forstår hva som er og ikke er dekket av screeningretningslinjene.
• Brystkreft relatert:inkludert screening av mammografi hvert 1-2 år for kvinner over 40, BRCA genetisk testing og rådgivning for kvinner med høy risiko, og brystkreft kjemopreventjonsrådgivning for kvinner med høy risiko. Som tilfellet er for koloskopier, er mammografi bare dekket med ingen kostnadsfordeling hvis de utelukkende er gjort som et screeningtiltak. Hvis du finner en klump i brystet og legen din vil ha et mammogram for å sjekke det ut, vil helseplanens vanlige kostnadsdeling (egenandel, kopiering og / eller samforsikring) gjelde, siden dette vil være et diagnostisk mammogram i stedet for en screening mammogram.
• Livmorhalskreft relatert:screening dekket en gang hvert tredje år fra 21 til 65 år; humant papillomavirus DNA-testing kan i stedet gjøres i forbindelse med en pap-test en gang hvert femte år.
• Lungekreft relatert:screening for røykere eller de som har sluttet å røyke de siste 15 årene og er mellom 55 og 80 år

Forebyggende tiltak mot smittsomme sykdommer:

• Hepatitt C-screening en gang for alle som er født 1945-1965 og for alle voksne med høy risiko
• Hepatitt B-screening for gravide kvinner ved sitt første prenatale besøk, og for alle voksne som vurderes med høy risiko.
• HIV-screening for alle i alderen 15-65 år, og for andre med høy risiko.
• Syfilis screening for voksne med høy risiko og alle gravide kvinner.
• Chlamydia-screening for unge kvinner og kvinner med høy risiko.
• Gonoré-screening for kvinner med høy risiko.
• Seksuelt overført infeksjonsforebyggende rådgivning for voksne med økt risiko.
• Rutinemessige vaksinasjoner som anbefalt av alder for
• COVID-19 (anbefaling ble lagt til i desember 2020)
• Hepatitt A-virus
• Hepatitt B
• Herpes Zoster (helvetesild)
• Humant papillomavirus
• Influensa (influensa)
• Meslinger, kusma, rubella
• Meningokokk
• Pneumokokk
• Stivkrampe, difteri, kikhoste (kjeve og kikhoste)
• Varicella (vannkopper)
• Overvekt screening og rådgivning.
• Kostholdsrådgivning for voksne med høy risiko for kronisk sykdom.
• Anbefalte forebyggende tiltak knyttet til kardiovaskulær sykdom, inkludert kolesterolscreening for høyrisiko voksne og voksne i visse aldre, blodtrykksscreening og bruk av aspirin når det er foreskrevet for forebygging av hjerte- og karsykdommer (og / eller forebygging av tykktarmskreft) hos voksne i alderen 50 til 59.
• Diabetes type 2 screening for overvektige voksne i alderen 40 til 70 år
• Abdominal aorta aneurysm screening en gang for menn som noen gang har røkt

Anbefalt rusmiddelmisbruk og forebyggende psykisk helse:

• Alkoholmisbruk screening og rådgivning
• Tobaksbruk screening og opphør intervensjon for tobakksbrukere
• Depresjonsscreening
• Vold i hjemmet og mellommenneskelig vold og rådgivning for alle kvinner

Kvinnespesifikk forebyggende pleie

• Velkvinne besøk for kvinner under 65 år.
• Osteoporose-screening for kvinner over 60 år basert på risikofaktorer.
• Prevensjon for kvinner med reproduksjonskapasitet som foreskrevet av helsepersonell. Dette inkluderer alle FDA-godkjente metoder for kvinnelig prevensjon, inkludert spiraler, implantater og sterilisering. Men Høyesterett bestemte i 2020 at arbeidsgivere med en "religiøs eller moralsk innvending" mot prevensjon kan velge å ikke tilby denne dekningen som en del av deres gruppehelseplan.
• Forebyggende tjenester for gravide eller ammende kvinner, inkludert:
• Screening av anemi
• Ammingstøtte og rådgivning inkludert forsyninger
• Folinsyretilskudd for gravide og de som kan bli gravide
• Svangerskapsdiabetes screening ved 24 og 28 ukers svangerskap og de med høy risiko
• Hepatitt B-screening ved første prenatal besøk
• Rh-inkompatibilitetsscreening for alle gravide kvinner og oppfølgingsscreening hvis det er økt risiko
• Utvidet tobakkrådgivning
• Urinveis eller annen infeksjonsscreening
• Syfilis screening

Hvem bestemmer hvilke fordeler med forebyggende omsorg dekkes?

Så hvor kom regjeringen med den spesifikke listen over forebyggende tjenester som helseplaner må dekke? De omfattede forebyggende tjenester er ting som er:

• Klassifisert som “A” eller “B” i gjeldende anbefaling fra Task Force for forebyggende tjenester i USA
• Forutsatt i de omfattende retningslinjene støttet av Health Resources and Services Administration (HRSA oppdaterte sine anbefalinger for kvinners forebyggende tjenester i 2019; de oppdaterte retningslinjene er tilgjengelig her).
• Anbefalt av den rådgivende komiteen for immuniseringspraksis for sentrene for sykdomskontroll og forebygging

Alle tjenestene som er oppført ovenfor (og på listene som HealthCare.gov opprettholder) oppfyller minst en av disse tre retningslinjene for anbefalt forebyggende behandling. Men disse retningslinjene endres over tid, så listen over dekket forebyggende omsorgstjenester kan også endres over tid.

Hvis det er en spesifikk forebyggende behandling som du ikke ser på den dekkede listen, er den sannsynligvis ikke anbefalt for øyeblikket av medisinske eksperter. Det er tilfelle med PSA-screening (den har en "C" eller en "D" vurdering, avhengig av alder, av USPSTF). D-vitamin screening er et annet eksempel på en forebyggende omsorgstjeneste som for øyeblikket ikke anbefales ( eller kreves dekket), men den er for øyeblikket under vurdering av USPSTF, så det er mulig at anbefalingen kan endres i fremtiden.

Det er også viktig å forstå at når du går til legen din for forebyggende behandling, kan de tilby andre tjenester som ikke er dekket av gratis fordel for forebyggende omsorg. For eksempel, hvis legen din gjør en kolesteroltest og også en fullstendig blodtelling, vil kolesteroltesten være dekket, men CBC kanskje ikke (det vil avhenge av helseplanens regler, da ikke alle testene som er inkludert i CBC er kreves dekket).

Og noen omsorg kan være forebyggende eller diagnostisk, avhengig av situasjonen. Forebyggende mammogrammer dekkes for eksempel, men forsikringsselskapet kan belaste deg for kostnadsdeling når du får utført et diagnostisk mammogram fordi du eller helsepersonell finner en klump eller har en spesifikk bekymring som mammografiet er beregnet på. Hvis du er i tvil, må du snakke med forsikringsselskapet ditt på forhånd slik at du forstår hvordan fordelene dine med forebyggende omsorg fungerer før regningen kommer.

Forebyggende pleie relatert til COVID-19

COVID-19-pandemien har grepet verden i 2020. Selv om det vanligvis er en langvarig prosess (som kan vare i nesten to år) involvert med å legge til dekket forebyggende tjenester gjennom kanalene beskrevet ovenfor, grep Kongressen raskt tiltak for å sikre at de fleste helseforsikringsplaner ville dekke kostnadene for COVID-19-testing fullt ut. Og lovgivningen som kongressen vedtok våren 2020 - i god tid før COVID-19-vaksiner ble tilgjengelig - sørget for at når vaksinene ble tilgjengelige, ville ikke helseplaner som ikke var bestefar, dekke vaksinen nesten umiddelbart, uten kostnadsdeling. ACIP stemte i desember 2020 for å legge til COVID-19-vaksinen til listen over anbefalte vaksiner, og helseplaner som ikke er bestefar er pålagt å legge til dekning innen 15 virkedager (i god tid før vaksinen faktisk blir tilgjengelig for de fleste amerikanere).

Åpenbart går de medisinske kostnadene knyttet til COVID-19 langt utover testing. Mennesker som trenger å bli innlagt på sykehus for sykdommen, kan møte tusenvis av dollar i utgifter, avhengig av hvordan helseforsikringsplanen er strukturert. Mange helseforsikringsselskaper har valgt å gå utover de grunnleggende kravene, og tilbyr å dekke COVID-19 fullt utbehandling, samt testing, i en begrenset periode. Disse bestemmelsene gjelder ikke for selvforsikrede planer med mindre arbeidsgiveren velger å frafalle kostnadsdeling for behandling, så det er viktig å kontakte helseplanen din for å se nøyaktig hvordan COVID-19-kostnadene blir håndtert.

Når helseplanen din kanskje ikke dekker forebyggende pleie uten kostnadsdeling

Hvis helseforsikringen din er en helseplan som er bestefar, er det tillatt å ta kostnadsdeling for forebyggende behandling. Siden helseplaner til bestefar mister sin bestefarstatus hvis de gjør vesentlige endringer i planen, og ikke lenger kan kjøpes av enkeltpersoner eller bedrifter, blir de stadig mindre vanlige etter hvert som tiden går. Men det er fremdeles et betydelig antall mennesker med helsetildekning; blant arbeidere som har arbeidsdelssponsert helsedekning, er 14% registrert i bestefar planer fra og med 2020. Din helseplanlitteratur vil fortelle deg om helseplanen din er bestefar. Alternativt kan du ringe kundeservicenummeret på helseforsikringskortet ditt eller ta kontakt med fordeleravdelingen.

Hvis du har en helseplan for administrert omsorg som bruker et leverandørnettverk, har helseplanen din tillatelse til å betale kostnadsdeling for forebyggende behandling du får fra en leverandør utenfor nettverket. Hvis du ikke vil betale for forebyggende behandling, kan du bruke en leverandør i nettverket.

Også, hvis helseplanen din blir ansett som en "unntatt fordel", er den ikke regulert av Affordable Care Act og er derfor ikke pålagt å dekke forebyggende behandling uten kostnadsdeling (eller i det hele tatt). Dette inkluderer dekning som kortsiktige helseplaner, faste erstatningsplaner, helsevesenets delingsdepartementplaner og Farm Bureau-planer i stater der de er unntatt fra forsikringsregler.

Forebyggende pleie er ikke veldig gratis

Selv om helseplanen din må betale for forebyggende helsetjenester uten å kreve egenandel, kopiering eller samforsikring, betyr ikke dette egentlig at disse tjenestene er gratis for deg. Forsikringsselskapet tar hensyn til kostnadene for forebyggende omsorgstjenester når det setter premiesatser hvert år.

Selv om du ikke betaler kostnadsdelingsgebyrer når dumottaforebyggende omsorg, blir kostnadene for disse tjenestene pakket inn i kostnaden for helseforsikringen din. Dette betyr at uansett om du velger å få anbefalt forebyggende behandling eller ikke, betaler du for det gjennom kostnadene for helseforsikringspremiene dine uansett.