Hva er en holdbar respons med kreftbehandling?

Begrepet varig respons med kreftbehandling brukes nå ganske ofte, men kan være veldig forvirrende for mennesker som lever med kreft. Det er ikke en standardisert definisjon, men det refererer vanligvis til et svar på behandling som er mye lenger enn forventet for en metastatisk (trinn 4) solid tumor (som lungekreft, brystkreft, etc.) Mens det er sjelden sett holdbare responser med andre behandlinger, har bruk av immunterapi medisiner for å behandle kreft ført til et mye større antall av disse responsene.

Holdbart svar: Definisjon og betydning

Det er ikke en generelt akseptert definisjon av holdbar respons, selv om begrepet har begynt å bli brukt mye i onkologi. Ofte refererer det til en langvarig respons på terapi for en metastatisk (trinn 4) fast tumor som er utenfor den typen respons som vanligvis sees mednoenbehandling. Noen leger har vilkårlig definert at denne tidsperioden skal være minst ett år.

Ikke alle som blir behandlet med immunterapimedisiner, vil oppnå en holdbar respons, som fortsatt er unntaket i stedet for regelen. Et annet begrep er eksepsjonelle respondenter, som refererer til personer som reagerer på behandling på en måte som går utover det som onkologer ville ha spådd basert på tidligere erfaring med kreft.

I forbindelse med forskningsstudier har forskjellige arbeidsdefinisjoner blitt vedtatt, selv om det kan være mennesker som anses å ha et varig svar selv om de ikke oppfyller disse beskrivelsene. I en studie, for eksempel, definerte forskere holdbar respons som å ha en progresjonsfri overlevelse som var minst tre ganger den median progresjonsfrie overlevelsen til alle pasienter behandlet med samme medikament i samme kliniske studie i en periode på seks måneder eller mer.

Når brukes begrepet varig respons?

Onkologen din kan bruke begrepet varig respons når du snakker om hvordan du har det med medisiner mot immunterapi. Begrepet brukes også ofte som et sluttpunkt i kliniske studier. Andre lignende begreper du kan se inkluderer varigheten av klinisk nytte (hvor lenge et legemiddel ser ut til å holde kreft i sjakk) eller holdbarhet (hvor sannsynlig et medikament kan være å resultere i en holdbar respons).

Holdbar respons kontra remisjon

Mange lurer på hva forskjellen er mellom en holdbar respons og remisjon. Remisjon kan være fullstendig (ingen bevis for svulst) eller delvis (en 30% eller større reduksjon i størrelse på en svulst). Kreften trenger ikke å være helt borte for å kvalifisere som en holdbar respons.

Holdbar respons kontra kur

Et spørsmål som foreløpig ikke kan besvares, er om et varig svar, i det minste i noen tilfeller, kan representere en kur.

Mens kreft i tidlig stadium kan behandles og aldri gjentas (for eksempel med kirurgi og cellegift), vil metastatiske (trinn 4) solide svulster som lungekreft, melanom, brystkreft og tykktarmskreft nesten alltid forventes å utvikle seg (og føre til døden) uten behandling. Det faktum at noen metastaserende solide svulster har holdt seg i sjakk etter behandling med immunterapi (selv etter at behandlingen er stoppet) antyder at i det minste i noen tilfeller kan svulstene aldri komme tilbake (dvs. bli kurert). Likevel er det rett og slett for tidlig å vite hvor lenge en langvarig holdbar respons vil vare.

De lengste dataene som er tilgjengelige for øyeblikket, er bruk av Yervoy mot melanom. I en studie nådde den totale overlevelseskurven (antall personer som overlevde etter behandling) et platå på 21% etter tre år, som vedvarte med oppfølging opp til 10 år. Omtrent en av fem personer oppnådde en holdbar respons så lenge.

I en annen studie som så på tre års overlevelse blant personer med melanom behandlet med Keytruda (pembrolizumab), førte en svært lav risiko for tilbakefall etter fullstendig remisjon på legemidlet forskere til å konkludere "Pasienter med metastatisk melanom kan ha en varig fullstendig remisjon etter seponering av pembrolizumab, og den lave forekomsten av tilbakefall etter median oppfølging på omtrent to år fra seponering gir håp om en kur for noen pasienter. "

Mekanisme

Immunsystemet er programmert til å bekjempe kreft. Problemet oppstår når kreftceller enten skiller ut stoffer eller endrer normale celler i omgivelsene slik at de kan "gjemme seg". Checkpoint-hemmere fungerer, forenklet, ved å ta "masken" av kreftceller slik at immunforsvaret kan gjenkjenne og deretter angripe dem.Siden immunforsvaret (om enn i mindretall av pasientene) bedre kan gjenkjenne kreftceller etter behandling, er det fornuftig at det vil fortsette å virke selv etter at medisinene er avsluttet. Faktisk antas den sjeldne forekomsten av spontan remisjon av kreft å fungere på denne måten.

Det er noen problemer i denne teorien som kan føre til tilbakefall av kreft, selv etter at en varig respons oppstår. Kreftceller utvikler kontinuerlig nye mutasjoner, inkludert motstandsmutasjoner som gjør at de kan unnslippe kreftbehandling eller påvisning av immunsystemet. Det er også mulig at immunsystemets respons ganske enkelt kan være utilstrekkelig (T-celleutmattelse) for å fortsette å bekjempe kreftceller.

Unike vilkår assosiert med immunterapi

Holdbare svar er ikke den eneste typen fenomener som ses med immunterapi medisiner mye mer enn andre behandlinger (eller i noen tilfeller bare med immunterapi).

Checkpoint-hemmere fungerer ved å la immunforsvaret se kreftceller, men denne prosessen (å lære å gjenkjenne, samle en "hær" av celler og deretter angripe en kreft) tar tid. I motsetning til den raske reduksjonen i størrelsen på en svulst som noen ganger ses med cellegift, kan det hende at immunterapi ikke virker å virke på en stund.

Pseudoprogresjon

Svulster kan fortsette å vokse i noen tid, eller i det minste, i noen tilfeller, ser ut til å vokse og utvikle seg. Konseptet med pseudoprogresjon med immunterapi (utseendet at en kreft har vokst på bildebehandling mens den faktisk reagerer) kan være veldig forvirrende for folk som mottar disse behandlingene, og er grunnen til at de ofte fortsetter, selv om en rask respons ikke blir sett.

Når man ser på dem under mikroskopet, kan disse svulstene være omgitt av immunceller, og i noen tilfeller, selv om en svulst så større ut ved en computertomografi (CT) -skanning, var det meste av det som ble sett immunceller og ikke svulst.

Hyperprogresjon

I motsetning til normal progresjon (progresjonen av en kreft som forventes hvis den ikke reagerer på en behandling), kan hyperprogresjon med immunterapi sjelden forekomme.

Fortsatt respons etter at behandlingen er stoppet

Ofte, hvis medisiner som målrettede terapier stoppes, begynner en kreft å vokse igjen, selv om det så ut til å være i fullstendig remisjon. I motsetning til det er det ikke uvanlig at en avansert solid svulst forblir i remisjon etter at kontrollpunkthemmere er stoppet. Når disse stoffene kan stoppes trygt, er det imidlertid usikkert. (Andre typer behandlinger for metastaserende solide svulster fortsetter vanligvis til en svulst utvikler seg.)

Dissosierte svar

Nok en annen type respons sett med immunterapi medisiner (men mye sjeldnere med andre behandlinger) er fenomenene dissosierte responser. Dette betyr at noen områder av svulsten (eller metastaser) kan reduseres i størrelse med behandlingen, mens andre områder kan fortsette å vokse. Dette har vært forvirrende for mange mennesker, da noen ganger brukes lokale behandlinger (som stråling) for å kontrollere de områdene som fortsetter å vokse mens immunterapi fortsetter.

Krefttyper og behandlinger og holdbare svar

Holdbare svar på behandling av metastaserende solide svulster er ikke unike for medisiner mot immunterapi (de ses sjelden med cellegift, etc.), men er mye mer vanlige med disse legemidlene. For eksempel fant en studie fra 2019 som så på personer med lungekreft at holdbare responser var hyppigere hos personer som ble behandlet med kontrollpunkthemmere, men også forekom hos personer som ble behandlet med noen andre legemiddelklasser (f.eks. Cellegift, målrettet behandling).

Det er viktig å merke seg at kontrollhemmere bare er en type immunterapi, en klasse behandlinger som også inkluderer onkolytiske virus, CAR T-celleterapi og mye mer.

Siden det er så mange forskjellige kreftmedisiner tilgjengelig nå, er det nyttig å liste opp legemidlene som regnes som kontrollhemmere. Disse er delt inn i tre forskjellige kategorier.

PD-1-hemmere (programmert celledødsprotein 1)

• Opdivo (nivolumab)
• Keytruda (pembrolizumab)
• Libtayo (cemiplimab)

PD-L1-hemmere (programmert dødsligand 1)

• Tecentriq (atezolizumab)
• Bavencio (avelumab)
• Imfinzi (durvalumab)

CTLA-4 (cytotoksisk T-lymfocytt assosiert protein 4)

• Yervoy (ipilimumab)

Krefttyper og holdbare svar

Holdbare svar på immunterapi har nå blitt sett med en rekke forskjellige typer metastatisk kreft, inkludert:

• Melanom
• Ikke-småcellet lungekreft
• Nyrekreft (nyrecellekarsinom)
• Kreft i hode og nakke
• Blærekreft
• Hodgkin lymfom
• Merkelcellekarsinom
• Trippel-negativ brystkreft
• Glioma
• Ildfast livmorhalskreft
• Tykktarmskreft (med mikrosatellitt ustabilitet)
• Gastroøsofageal kreft

Forutsigelser av et holdbart svar

Siden oppnåelse av en holdbar respons er det nærmeste vi har en "kur" for mest avanserte kreftformer, har forskere sett etter måter å finne ut hvem som sannsynligvis vil ha en holdbar respons når de behandles med immunterapi. Dessverre er det ikke en eneste test eller et sett med faktorer som pålitelig kan forutsi sikkert hvem som vil svare eller fortsette å ha et varig svar på disse stoffene. Det er imidlertid noen faktorer som antyder at disse stoffene vil være mer effektive.

Mutasjonsbyrde

Uttrykket "mutasjonsbyrde" refererer til antall mutasjoner i kreft. De fleste kreftformer har ikke en eneste mutasjon, men kan i stedet ha opptil hundrevis av mutasjoner som oppstår i løpet av en celle som blir kreft, eller under den påfølgende raske veksten av cellen.

En høyere mutasjonsbyrde er assosiert med respons på immunterapi, men det er mye variasjon. Noen svulster med lav mutasjonsbyrde kan reagere bra, mens noen med høy mutasjonsbyrde ikke responderer i det hele tatt. At en høy mutasjonsbyrde vil korrelere med en respons (og potensialet for en holdbar respons) er fornuftig. I teorien bør flere mutasjoner i en svulst få det til å virke "mindre som selv" og derfor lettere å "se" av immunforsvaret.

Med lungekreft har tumormutasjonsbyrden en tendens til å være mye høyere hos personer som har røkt enn aldri røykere, og faktisk var varige svar på Opdivo (definert som levende fem år etter at Opdivo ble startet for metastatisk lungekreft) mye mer vanlig i nåværende eller tidligere røykere (88%) enn aldri røykere (6%).

PD-L1-uttrykk

PD-L1-uttrykk måles i noen kreftformer på en svulst for å forutsi om immunterapi vil være effektiv. Personer som har svulster som uttrykte PD-L1 i 1% eller mer av tumorceller, var mer sannsynlig å ha en holdbar respons (70%) enn de som hadde PD-L1-uttrykk mindre enn 1%.

Til tross for at PD-L1-uttrykk korrelerer med respons, har noen mennesker med svært lavt PD-L1-uttrykk reagert bemerkelsesverdig godt på disse legemidlene, og å velge hvem de skal behandle basert på PD-L1-uttrykk, vil ekskludere noen mennesker som kan ha en utmerket respons (det vil sannsynligvis være umulig med annen tilgjengelig behandling).

Respons mot progresjon på immunterapi narkotika

Det er ikke overraskende at personer som reagerer på immunterapi (svulsten begynner å krympe eller krymper helt) er mer sannsynlig å ha en holdbar respons. Mennesker som hadde minst en delvis respons på disse legemidlene (en svulst redusert i størrelse med 30% eller mer) var mye mer sannsynlig å ha en holdbar respons (75%) enn personer som hadde svulster utviklet seg når de ble behandlet med disse legemidlene (12%) .

Når behandlingen resulterer i fullstendig remisjon, er sannsynligheten for en holdbar respons ganske høy, i det minste med melanom. En studie som undersøkte personer med metastatisk melanom som ble behandlet med Yervoy, fant at 96% av menneskene som hadde fullstendig metabolsk respons ett år (ingen bevis for kreft ved positronemisjonstomografi [PET] -skanning) fortsatte å forbli kreftfri etter stoffet ble avviklet.

Under mikroskopet er kreft som har større antall tumorinfiltrerende lymfocytter mye mer sannsynlig å svare på immunterapi (kontrollpunkthemmere).

Et ord fra veldig bra

Å bli diagnostisert med kreft er som å lære et nytt språk, og med immunterapi er mye av det språket som onkologer og forskere ikke hadde hørt om for et tiår siden. Å lære om kreft, behandlingene dine og hvordan disse terapiene fungerer, kan ikke bare hjelpe deg til å føle deg mer kontroll over reisen, men har også noen ganger gjort en forskjell i resultatene.

Vi har nådd en tid der kreftbehandlinger utvikler seg så raskt, at mennesker som lever med kreft ofte er mer kjent med behandlingene og de kliniske forsøkene som er tilgjengelige for deres spesifikke type og subtype kreft enn onkologer i samfunnet som behandler alle typer kreft. Sørg for å stille spørsmål og vurdere å få en ny mening med en lege som spesialiserer seg på din krefttype. Det faktum at du lærer om holdbare svar, indikerer at du allerede gjør noe som kan lette både den emosjonelle og fysiske omveltningen av kreft; å være din egen advokat.