En av forbrukerbeskyttelsene i Affordable Care Act er et forbud mot maksimale årlige fordeler og levetid. Livstidsfordeler er ikke lenger tillatt i det hele tatt, selv ikke på bestefarordninger. Årlige ytelsesgrenser kan fortsatt gjelde for bestemte individuelle planer, men ikke gruppeplaner.
Det betyr at forbrukere ikke lenger risikerer å finne seg i behov for kreftbehandling med en helseplan som har en $ 300.000 livstidsfordel. Og mennesker med kroniske og komplekse medisinske tilstander står ikke lenger i fare for å bli sparket av planen når deres totale medisinske regninger når en viss terskel.
Men det er noen forbehold som er viktig å forstå.
Dan Dalton / Creative RF / Getty ImagesViktige helsemessige fordeler
Da ACA ble skrevet, bestemte lovgivere at det var ti typer omsorg som ble ansett som avgjørende. De merket dem som viktige helsemessige fordeler, og alle individuelle planer og små gruppeplaner med ikrafttredelsesdato januar 2014 eller senere må inneholde dekning for dem (pediatrisk tannhelsepersonell er en av de viktigste helsemessige fordelene, men reglene er forskjellige for pediatrisk tanndekning).
Begrensningen av maksimum for levetid og årlige fordeler gjelder bare viktige helsemessige fordeler. Gitt, praktisk talt all medisinsk nødvendig pleie faller under paraplyen med viktige helsemessige fordeler, siden noen av kategoriene er ganske brede (for eksempel er poliklinisk behandling en av de viktigste helsemessige fordelene, og poliklinisk behandling er en annen).
Men som et eksempel, er ikke tannlegetjenester for voksne ansett som en vesentlig helsegevinst under ACA. Det er svært sjelden å finne en helseplan som inkluderer innebygd voksen tanndekning, men de finnes. Imidlertid kan slike planer sette et tak på årlige fordeler og livstidsfordeler for voksen tannlegetjenester, siden det ikke er en av de viktigste helsemessige fordelene.
Nettverkssaker
ACAs forbud mot levetids- og årlige ytelsesgrenser gjelder både omsorg i nettverket og utenfor nettverket.Men helseplaner er ikke påkrevd for å dekke omsorg utenfor nettverket.Hvis de gjør det, kan de imidlertid ikke innføre en dollargrense på de årlige fordelene eller levetiden.
HMO-planer dekker generelt bare omsorg mottatt fra leverandører i nettverket, bortsett fra i tilfelle en nødsituasjon som oppstår utenfor planens tjenesteområde, eller der nærmeste beredskapsanlegg ikke er en del av HMOs nettverk. Men for ikke-akuttomsorg mottatt utenfor en HMOs nettverk, vil pasienten generelt være ansvarlig for hele regningen.
PPO-planer dekker vanligvis pleie utenfor nettverket, men med en høyere egenandel og maksimal grense for pasienten. Under føderale regler er alle helseplaner som ikke er bestefar, ikke bestemødre, pålagt å dekke utgiftene for en enkelt person på ikke mer enn $ 8 550 i 2021, men dette gjelder bare omsorg i nettverket. Pasienter som velger å gå utenfor nettverket eller ved et uhell bruker en ikke-nettverksleverandør, kan ende opp med mye høyere utgifter. Det har også blitt vanligere de siste årene at PPO-planer har ubegrenset eksponering utenfor lommen for behandling mottatt utenfor planens nettverk. Men hvis planen dekker omsorg utenfor nettet for viktige helsemessige fordeler, kan den ikke pålegge maksimalt livstid eller årlig nytte.
Vær oppmerksom på at det er viktig å forstå skillet mellom fordelshetter og lommer uten lomme; et ytelsestak er det maksimale beløpet som forsikringsselskapet vil betale, og det er det som ikke lenger er tillatt. Uten for lommen er det høyeste som pasienten vil måtte betale i løpet av et gitt år, uavhengig av hvor høye hennes samlede krav er; Det er det som er begrenset til $ 8550 i 2021 for omsorg i nettverket for viktige helsemessige fordeler (dette beløpet justeres hvert år av Department of Health and Human Services, med det oppdaterte beløpet publisert årlig i varselet om fordeler og betalingsparametere). Dette er det maksimalt tillatte beløpet for viktige helsemessige fordeler i nettverket. Men planer kan ha mye lavere grenser utenom lommen, og mange gjør det.
Det kan fortsatt være grenser, de kan bare ikke være i dollar
ACAs forbud mot livstids- og årlige fordeler for viktige helsemessige fordeler gjelder grenser som er angitt i dollar. Så helseplaner kan ikke lenger ha en $ 3,000,000 livstidsfordelstak, for eksempel, eller en $ 500.000 årlig ytelsestak.
Men helseplaner kan fremdeles legge andre grenser for hvor mye omsorg de vil dekke. For eksempel kan en plan si at den vil gi 20 fysioterapibesøk per år eller 60 dager med dyktig sykepleie per år. Selv når den aktuelle omsorgen faller inn under en av de viktigste betegnelsene på helsefordeler, kan bærere begrense dekningen. De kan bare ikke gjøre det med en grense som er oppgitt i dollar. Så de kunne ikke si at du bare kan ha 2.000 dollar i fysioterapi i løpet av et år, til tross for at de kan si at du bare kan ha 20 dekket besøk til en fysioterapeut i løpet av året.
Regler gjelder ikke for planer som ikke er regulert av ACA
Selv om forbudet mot fordelsgrenser gjelder nesten alle større medisinske helseplaner, gjelder det ikke planer som rett og slett ikke er regulert av ACA. Dette inkluderer ting som kortsiktige helseplaner, helsevesenets delingsdepartementplaner, faste erstatningsplaner (som per definisjon er planer som pålegger ytelsestak) og direkte primæromsorgsplaner. Disse typer planer - hvorav noen ikke en gang betraktes som helseforsikring - er ikke regulert av ACA og påvirkes derfor ikke av reglene. De kan og kan fortsette å pålegge tak på hvor mye de betaler for bestemte tjenester, eller i et gitt år, eller i løpet av en forsikringstakers levetid.
.jpg)
.jpg)
