Din egenforsikring og dine månedlige premier er sannsynligvis de to største helsekostnadene. Selv om egenandelen din teller for den største delen av helsevesenets budsjett, er det ikke lett å forstå hva som teller til din egenforsikringsforsikring, og hva som ikke gjør det.
Utformingen av hver helseplan bestemmer hva som teller mot fradragsberettiget helseforsikring, og helseplandesign kan være notorisk komplisert. Helseplaner som selges av det samme helseforsikringsselskapet, vil avvike fra hverandre i det som teller mot egenandelen. Selv den samme planen kan endres fra ett år til det neste.
Du må lese de små skriftene og være kunnskapsrike for å forstå hva du forventes å betale nøyaktig, og når du må betale det.
Mike Kemp / Getty Images
Hva som teller mot egenandelen
Penger blir kreditert til egenandelen, avhengig av hvordan helseplanens kostnadsdeling er strukturert. Det er mange måter kostnadsdeling kan struktureres, men de fleste faller i to hoveddesignkategorier.
Du betaler først, forsikring betaler senere planer
Helseforsikringen din betaler kanskje ikke en krone mot annet enn forebyggende pleie før du har oppfylt egenandelen for året. Før egenandelen er oppfylt, betaler du for 100% av medisinske regninger.
Etter at egenandelen er oppfylt, betaler du bare sambetalinger (kopier) og samforsikring til du oppfyller planens maksimale lommetid; helseforsikringen din henter resten av fanen.
I disse planene teller vanligvis alle pengene du bruker på medisinsk nødvendig pleie, din egenforsikring fradragsberettiget så lenge det er en dekket fordel av helseplanen din, og du fulgte helseplanens regler om henvisninger, forhåndstillatelse og bruk av et nettverk leverandør hvis nødvendig.
Selv om du betaler 100% av regningene til du kommer til egenandelen, betyr ikke det at du betaler 100% av det sykehuset og legeneregningfor deres tjenester.
Så lenge du bruker medisinske leverandører som er en del av nettverket til din forsikringsplan, må du bare betale beløpet som forsikringsselskapet har forhandlet med leverandørene som en del av nettverksavtalen.
Selv om legen din kan fakturere $ 200 for et kontorbesøk, må forsikringsselskapet bare betale $ 120, og det vil telle som å betale 100% av kostnadene ( legen må avskrive de andre $ 80 som en del av nettverksavtalen med forsikringsplanen din).
Egenandeler fravikes for noen tjenesteplaner
I denne plantypen henter helseforsikringen din en del av fanen for noen ikke-forebyggende tjenester, selv før du har nådd egenandelen. Tjenestene som er unntatt fra egenandelen er vanligvis tjenester som krever tilbakebetaling.
Uansett om egenandelen er oppfylt, betaler du bare tilbakebetalingen. Helseforsikringen din betaler resten av servicekostnaden.
For tjenester som krever samforsikring i stedet for en tilbakebetaling, betaler du hele kostnaden for tjenesten til egenandelen er oppfylt (og igjen, "full kostnad" betyr beløpet forsikringsselskapet har forhandlet med legeleverandøren din, ikke beløpet medisinsk leverandørregninger).
Etter at egenandelen er oppfylt, betaler du bare samforsikringsbeløpet. helseplanen din betaler resten.
I disse planene krediteres vanligvis ikke pengene du har til tjenester som egenandelen har blitt frafalt for. For eksempel, hvis du har en $ 35 tilbakebetaling for å se en spesialist om du har møtt egenandelen eller ikke, vil den $ 35 copayment sannsynligvis ikke telle med til egenandelen.
Dette varierer imidlertid fra helseplan til helseplan; så les nøye Sammendrag av fordeler og dekning, og ring helseplanen din hvis du ikke er sikker.
Husk, takket være Affordable Care Act, er visse forebyggende behandlinger 100% dekket av alle helseplaner som ikke er bestefar. Du trenger ikke betale egenandel, copay eller samforsikring for dekket forebyggende helsetjenester du får fra en leverandør i nettverket.
Når du oppfyller maksimumsbeløpet ditt for året (inkludert egenandel, samforsikring og sambetalinger), betaler forsikringsselskapet 100% av de gjenværende medisinsk nødvendige utgiftene i nettverket, forutsatt at du fortsetter å følge helseplanens regler angående forhåndstillatelser og henvisninger.
Hva teller ikke mot egenandelen
Det er flere helseutgifter som vanligvis ikke teller til egenandelen.
Ikke dekket fordel
Utgiftene dine for helsetjenester som ikke er en dekket fordel av helseforsikringen, blir ikke kreditert fradragsberettiget.
For eksempel, hvis helseforsikringen din ikke dekker kosmetiske behandlinger for ansiktsrynker, teller ikke pengene du betaler ut av din egen lomme for disse behandlingene.
Behandling utenfor nettverket
Penger du har betalt til en leverandør utenfor nettverket, krediteres vanligvis ikke egenandelen i en helseplan som ikke dekker omsorg utenfor nettverket. Det er unntak fra denne regelen, for eksempel nødhjelp eller situasjoner der det ikke er noen leverandør i nettverket som er i stand til å tilby den nødvendige tjenesten.
Føderale regler krever at forsikringsselskapene teller kostnadene for nødhjelp utenfor nettet mot pasientens vanlige krav til deling av nettet (egenandel og maksimalt utenfor lommen) og forbyr forsikringsselskapet å innføre høyere kostnadsdeling for disse tjenestene .
Men akuttmedisinske leverandører utenfor nettet har lov til å balansere pasienten i disse scenariene, med mindre statlig lov forbyr det. (Det antas at statsloven gjelder personens helseforsikring; selvforsikrede planer er ikke regulert på det statlige nivået, og de står for flertallet av arbeidsgiver-sponset dekning.)
Helseplaner som tillater omsorg utenfor nettverket, vanligvis PPO-er og POS-planer, kan variere med hensyn til hvordan de krediterer penger du betalte for omsorg utenfor nettet. Du kan ha to separate helseforsikrings egenandeler, en for pleie i nettverket og en annen større for pleie utenfor nettverket.
I dette tilfellet blir penger betalt for pleie utenfor nettet kreditert egenandel utenfor nettverket, men teller ikke med i egen nettverk med mindre det er en nødssituasjon.
En advarsel: hvis leverandøren utenfor nettverket krever mer enn det vanlige beløpet for tjenesten du mottok, kan helseplanen din begrense beløpet den krediterer mot egenandelen utenfor nettet til det vanlige beløpet.
Dette gjøres selv om leverandøren utenfor nettverket har lov til å fakturere deg for resten av kostnadene (siden de ikke har noen nettverksavtale med forsikringsselskapet ditt, er de ikke forpliktet til å avskrive noen del av regningen). </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
Copayments
Copayments teller generelt ikke med til egenandelen. Hvis helseplanen din har $ 20 kopier for et primærhelsetjenestekontor, vil $ 20 som du betaler mest sannsynlig ikke telle med i egenandelen.
Imidlertid vil det telle mot maksimalt ut av lommen på nesten alle planer (noen bestemødre og bestefar planer kan ha forskjellige regler når det gjelder hvordan deres maksimale utelukkelsesgrenser fungerer).
Premie
Månedlige premier teller ikke med egenandelen. Faktisk blir ikke premier kreditert noen form for kostnadsdeling. Premie er kostnadene ved å kjøpe forsikringen.
Det er prisen du betaler forsikringsselskapet for å påta seg en del av den økonomiske risikoen for dine potensielle helseutgifter. Du må betale premien hver måned, uansett om du trenger helsetjenester den måneden eller ikke.
.jpg)
