Forsikringskoder brukes av helseplanen din for å ta beslutninger om hvor mye du skal betale legen din og andre helsepersonell. Vanligvis vil du se disse kodene på din forklaring på fordeler og medisinske regninger.
DNY59 / E + / Getty ImagesEn forklaring på fordeler (EOB) er et skjema eller dokument som kan sendes til deg av forsikringsselskapet ditt flere uker eller måneder etter at du hadde en helsetjeneste som ble betalt av forsikringsselskapet.
Din EOB er et vindu i medisinsk faktureringshistorikk. Gjennomgå den nøye for å sikre at du faktisk mottok tjenesten som faktureres, beløpet legen din mottok og din andel er riktig, og at diagnosen og prosedyren er korrekt oppført og kodet.
Betydningen av forsikringskoder
EOB, forsikringskrav og medisinske regninger fra legen din eller sykehuset kan være vanskelig å forstå på grunn av bruken av koder for å beskrive tjenestene som er utført og diagnosen din. Disse kodene brukes ofte i stedet for vanlig engelsk, og det kan være nyttig for deg å lære om disse kodene, spesielt hvis du har ett eller flere kroniske helseproblemer.
For eksempel har millioner av amerikanere type 2-diabetes sammen med høyt blodtrykk og høyt kolesterol. Denne gruppen mennesker vil sannsynligvis ha flere helsetjenester enn den gjennomsnittlige amerikaneren, og vil derfor trenge å gjennomgå flere EOB og medisinske regninger.
Kodningssystemer
Helseplaner, medisinske faktureringsselskaper og helsepersonell bruker tre forskjellige kodingssystemer. Disse kodene ble utviklet for å sikre at det er en konsekvent og pålitelig måte for helseforsikringsselskaper å behandle krav fra helsepersonell og betale for helsetjenester.
Nåværende prosedyreterminologi
Current Procedural Terminology (CPT) koder brukes av leger til å beskrive tjenestene de tilbyr. Legen din vil ikke få betalt av helseplanen din med mindre en CPT-kode er oppført på kravskjemaet.
CPT-koder er utviklet og oppdatert av American Medical Association (AMA). Dessverre gir AMA ikke åpen tilgang til CPT-kodene. Medisinske fakturerere som bruker kodene, må kjøpe kodebøker eller online tilgang til kodene fra AMA.
AMA-nettstedet lar deg søke etter en kode eller navnet på en prosedyre. Organisasjonen begrenser deg imidlertid til ikke mer enn fem søk per dag (du må opprette en konto og logge på for å kunne bruke søket trekk).
Dessuten kan legen din ha et ark (kalt et møteform eller "superbill") som viser de vanligste CPT- og diagnosekodene som brukes på kontoret hennes. Legekontoret ditt kan dele dette skjemaet med deg.
Noen eksempler på CPT-koder er:
- 99201: Kontor eller annet poliklinisk besøk for evaluering og behandling av en ny pasient
- 93000: Elektrokardiogram
- 36415: Innsamling av venøst blod ved venepunktur (tegning av blod)
Healthcare Common Procedure Coding System
Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) er kodingssystemet som brukes av Medicare. Nivå I HCPCS-koder er de samme som CPT-kodene fra American Medical Association.
Medicare opprettholder også et sett med koder kjent som HCPCS nivå II. Disse kodene brukes til å identifisere produkter, forsyninger og tjenester som ikke er inkludert i CPT-kodene, for eksempel ambulansetjenester og holdbart medisinsk utstyr (rullestoler og sykehussenger), proteser, ortoser og rekvisita som brukes utenfor legekontoret.
Noen eksempler på nivå II HCPCS-koder er:
- L4386: Gangskinne
- E0605: Fordamper
- E0455: Oksygentelt
Centers for Medicare and Medicaid Services vedlikeholder et nettsted der oppdatert HCPCS-kodeinformasjon er tilgjengelig for publikum.
Internasjonal klassifisering av sykdommer
Det tredje kodingssystemet er International Classification of Diseases, eller ICD-koder. Disse kodene, utviklet av Verdens helseorganisasjon (WHO), identifiserer din helsetilstand eller diagnose.
ICD-koder brukes ofte i kombinasjon med CPT-kodene for å sikre at helsetilstanden din og tjenestene du mottok stemmer overens. For eksempel, hvis diagnosen din er bronkitt og legen din har bestilt en ankelrøntgen, er det sannsynlig at røntgen ikke blir betalt for fordi den ikke er relatert til bronkitt. Imidlertid er røntgen av brystet passende og vil bli refundert.
Noen eksempler på ICD-10-koder er:
- E66.0: Fedme på grunn av overflødig kalorier
- F32.0: Mild depresjon
- S93.4: Forstuvet ankel
En komplett liste over diagnostiske koder (kjent som ICD-10) er tilgjengelig for nedlasting fra CMS-nettstedet, og ICD10data.com gjør det ganske greit å søke etter forskjellige koder.
USA gikk over fra ICD-9 til ICD-10-koder i 2015, men resten av verdens moderne helsevesen hadde implementert ICD-10 mange år tidligere. CPT-koder brukes fortsatt i forbindelse med ICD-10-koder (de vises begge på medisinske krav), fordi CPT-koder er for fakturering, mens ICD-10-koder er for å dokumentere diagnoser.
Koderingsfeil
Å bruke de tre kodingssystemene kan være belastende for en praktiserende lege og travelt sykehuspersonale, og det er lett å forstå hvorfor kodefeil skjer. Fordi helseplanen din bruker kodene for å ta avgjørelser om hvor mye du skal betale legen din og andre helsepersonell, kan feil koste deg penger.
Feil kode kan merke deg med en helserelatert tilstand du ikke har (det er fortsatt bekymring for at eksisterende forhold igjen kan bli et hinder for å oppnå helsedekning under GOP-helsereformsarbeidet), forårsake overbetaling til legen og potensielt øke dine egne utgifter, ellers kan helseplanen din avvise kravet ditt og ikke betale noe.
Det er mulig for legen din, legevakten eller sykehuset å feilkode tjenestene du mottok, enten koding av feil diagnose eller feil prosedyrer. Selv enkle skrivefeil kan få betydelige konsekvenser.
Eksempel på kodingsfeil
Doug M. falt mens han jogget. På grunn av smerter i ankelen dro han til sitt lokale legevakt. Etter å ha røntgen av ankelen, diagnostiserte ER-legen en forstuet ankel og sendte Doug hjem for å hvile.
Flere uker senere fikk Doug en regning fra sykehuset på mer enn $ 500 for røntgen på ankelen. Da EOB kom, la han merke til at helseplanen hans hadde nektet røntgenkravet.
Doug ringte helseplanen sin. Det tok en stund å rette opp en feil som ble gjort av fakturaføreren på legevakten. Hun la ved et uhell feil nummer i Dougs diagnosekode, og endret S93.4 (forstuet ankel) til S53.4 (forstuet albue).
Dougs helseplan avviste påstanden fordi en røntgen av ankelen ikke er en test som utføres når noen har albuskader.
Et ord fra veldig bra
Det er flere trinn i prosessen med å fylle ut og sende inn et medisinsk krav. Underveis kan mennesker og datamaskiner som er involvert i prosessen gjøre feil. Hvis kravet ditt er avvist, ikke vær sjenert over å ringe både legekontoret og helseplanen din.
