De fleste forsikringsselskaper betaler ikke for kosmetisk kirurgi, og Medicare er ikke noe unntak. Selvfølgelig blir det mer komplisert når en prosedyre som anses kosmetisk utføres av medisinske årsaker. Hvor trekker Medicare linjen?
IMANE / Corbis / Getty ImagesMedicare Dekning for operasjoner
Medicare klassifiserer kirurgiske prosedyrer som poliklinisk eller poliklinisk. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) publiserer hvert år en liste over bare innleggelsesprosedyrer. Disse prosedyrene er mer kirurgiske, med høyere risiko for komplikasjoner og krever nøye overvåking etter operasjonen. De dekkes av Medicare del A.
Enhver prosedyre som ikke er på IPO-listen er en poliklinisk prosedyre og faktureres til Medicare del B. En poliklinisk prosedyre kan vurderes for et innleggelse på sykehusopphold dersom pasienten har underliggende medisinske tilstander som øker risikoen for komplikasjoner, har kirurgiske komplikasjoner, eller har problemer etter operasjonen.
Uavhengig av prosedyren vil Medicare ikke dekke det hvis det ikke anses medisinsk nødvendig. Det er der kosmetiske prosedyrer spiller inn. Det er sannsynlig at du betaler ut av lommen for en prosedyre utført av estetiske årsaker. Imidlertid kan Medicare dekke plastisk kirurgi i følgende situasjoner:
- Å rekonstruere et bryst etter en mastektomi for kreft
- For å forbedre funksjonen til en misdannet kroppsdel (f.eks. Leppe- eller ganeoperasjon i spalte)
- Å reparere skader etter et traume eller utilsiktet skade (f.eks. Øreflippskirurgi etter en tåre)
Endringer i fem typer operasjoner
CMS har reist bekymring for at Medicare betaler for kosmetiske prosedyrer i økende hastighet, mer enn forventet basert på et økende antall Medicare-mottakere (10 000 mennesker forventes å bli kvalifisert for Medicare hver dag gjennom 2030) eller på fremskritt innen medisinsk behandling. .
Det antas at medisinske leverandører kan kreve prosedyrer som er medisinsk nødvendige når de kanskje ikke er det. For å redusere Medicare-kostnadene og for å bevare Medicare Trust Fund, har de spesifikt rettet mot fem kategorier polikliniske prosedyrer.
Blefaroplastikk
Hva det er: Denne operasjonen fjerner løs hud, muskler og / eller overflødig fett fra øvre og / eller nedre øyelokk.
Hvor ofte Medicare betaler for det: Medicare krav for øvre øyelokkkirurgi økte til 49% fra 2011 til 2012.
Medisinsk nødvendige årsaker til prosedyren: Selv om blefaroplastikk ofte brukes for å forbedre utseendet på øynene, kan den også brukes til å behandle smertefulle spasmer rundt øyet (blefarospasme), for å behandle en nerveparese, for å forbedre synet når øvre lokk hindrer øyet, for å behandle komplikasjoner fra en annen medisinsk tilstand (f.eks. skjoldbruskkjertelsykdom), eller for å forberede plassering av et proteseøye.
Botulinum-toksininjeksjoner i ansiktet og nakken
Hva det er: Injeksjon av botulinumtoksin, et derivat av nevrotoksinet fra bakterieneClostridium botulinum, brukes til midlertidig å slappe av og / eller lamme muskler.
Hvor ofte betaler Medicare for det: Medicare-krav for botulinuminjeksjoner i ansiktet økte med 19,3% fra 2007 til 2017.
Medisinsk nødvendige årsaker til prosedyren: Selv om botulinuminjeksjoner ofte brukes for å redusere utseendet på fine linjer og rynker, kan det også brukes til å behandle muskelspasmer i nakken (cervikal dystoni) eller for å redusere hyppigheten av kroniske migrene når andre behandlinger har feilet.
Pannikulektomi
Hva det er: Denne operasjonen fjerner buken pannus - overflødig hud og fett som henger fra underlivet.
Hvor ofte betaler Medicare for det: Medicare-krav for pannikulektomi økte med 9,2% fra 2007 til 2017.
Medisinsk nødvendige årsaker til prosedyren: Selv om en pannikulektomi forbedrer utseendet og konturen i magen, kan det være nødvendig å fjerne vevet for å adressere tilbakevendende hudinfeksjoner (cellulitt) og sår over pannusen som ikke har blitt behandlet effektivt med andre behandlinger.
Neseplastikk
Hva det er: Rhinoplasty er en rekonstruktiv prosedyre som endrer nesens form og kontur.
Hvor ofte betaler Medicare for det: Medicare-krav for utvidelse av nesegangene økte til 34,8% fra 2016 til 2017.
Medisinsk nødvendige årsaker til prosedyren: Selv om en neseplastikk, også kjent som en nesejobb, ofte brukes til å forbedre neseutseendet, kan den også brukes til å korrigere en medfødt defekt eller traumatisk skade som forårsaker funksjonshemning eller å behandle en kronisk neseobstruksjon som ikke effektivt kan behandles med en mindre invasiv prosedyre (f.eks. septoplasty).
Vein Ablation
Hva det er: Denne prosedyren bruker målrettede kjemiske, laser- eller radiofrekvente behandlinger for å okkludere forstørrede vener og avlede blod til nærliggende sunne vener.
Hvor ofte betaler Medicare for det: Medicare-krav for veneablasjon økte med 11,1% fra 2007 til 2017.
Medisinsk nødvendige årsaker til prosedyren: Selv om veneablasjon ofte brukes for å forbedre utseendet til åreknuter og edderkoppårer, kan den også brukes til å behandle vener som forårsaker hudsår, for å redusere hyppigheten av overfladisk tromboflebitt hos noen med tilbakevendende symptomer, og for å adressere alvorlige smerter og hevelser som vedvarer til tross for medisiner.
Tidligere autorisasjonsprosess
CMS har fått på plass en forhåndsgodkjenningsprotokoll for de fem kategoriene polikliniske prosedyrer som er oppført ovenfor. Protokollen startet 1. juli 2020 og krever at sykehuset får godkjenning før prosedyren utføres. Dette vil innebære å gi medisinske journaler til Medicare for gjennomgang.
Basert på disse medisinske journalene, vil en Medicare Administrative Contractor (MAC) avgjøre om prosedyren er medisinsk nødvendig. En MAC er en privat entreprenør som har til å behandle Medicare-krav i et bestemt område av landet.
Med henvisning til etablerte standarder for omsorg og retningslinjer fra spesialiseringsorganisasjoner, vil hver MAC etablere sin egen definisjon for hva som gjør en spesifikk prosedyre medisinsk nødvendig. Forespørsler om forhåndsgodkjenning vil bli behandlet av MAC innen ti dager, selv om en forespørsel kan fremskyndes for høyrisikosituasjoner.
En prosedyre som MAC anses som medisinsk nødvendig, bekreftes og bør dekkes av Medicare. Hvis det kreves forhåndstillatelse, men ikke bekrefter, vil Medicare nekte betaling for prosedyren, men sykehuset og eventuelle leverandører kan klage på dekning etter at prosedyren er utført.
Hvis det ikke er bedt om forhåndstillatelse på forhånd, betaler ikke Medicare for det, og det kan ikke ankes.
Det er viktig å være oppmerksom på denne protokollen om forhåndsgodkjenning, fordi den kan koste deg. Hvis sykehuset ikke har fått bekreftelse gjennom en forhåndsgodkjenning for en av disse prosedyrene, kan du bli bedt om å signere en forhåndsbegynnermelding (ABN).
Det vil være en erkjennelse av at Medicare kanskje ikke dekker prosedyren, og at du godtar å betale ut lommen for alle tjenester. Før du signerer det, vis du rettighetene dine. Spør om det er bedt om forhåndstillatelse, om det er bekreftet, og om det er kvalifisert for en Medicare-anke.
Å ta en beslutning om en potensielt kostbar prosedyre uten å få fullstendig informasjon om forventede kostnader er ikke bare urettferdig, det er uetisk.
Et ord fra veldig bra
Medicare dekker ikke operasjoner av kosmetiske årsaker. Hvis en prosedyre har medisinsk indikasjon, kan de imidlertid betale for det. Hvis du skal ha blefaroplastikk, botulinumtoksininjeksjon i ansikt eller nakke, pannikulektomi, rhinoplastikk eller veneablasjon, spør legen din om du har bedt om forhåndstillatelse før du har inngrepet. Dette vil gi deg beskjed om Medicare vil dekke det og hvor mye du kan forventes å betale i lommen.
