Ønsker du å få omsorg fra en lege, klinikk eller sykehus utenfor nettverket? Du betaler kanskje mye mer enn du ville gjort hvis du bodde i nettverket. Faktisk, med HMO og EPO, kan det hende at helseforsikringen din ikke betaler noe i det hele tatt for omsorg utenfor nettverket. Selv om helseforsikringen din er en PPO- eller POS-plan som bidrar til din omsorg utenfor nettverket, vil din del av regningen være mye større enn du er vant til å betale for omsorg i nettverket.
Tetra Images / Getty ImagesImidlertid vil helseplanen din under visse omstendigheter betale for pleie utenfor nettet i samme hastighet som den betaler for pleie i nettverket, noe som sparer deg for mye penger. Du må bare vite når og hvordan du kan spørre.
Når helseplanen din vil betale priser i nettverket for pleie utenfor nettverket
Helseforsikring er regulert av statlige lover. Hver stat skiller seg fra naboene, så det som følger er generelle retningslinjer som gjelder for det meste av landet. Imidlertid, hvis statens lover varierer, kan helseplanen din følge litt andre regler.
Helseplaner kan vurdere å betale for pleie du blir utenfor nettverket som om du fikk det fra en leverandør i nettverket under følgende omstendigheter:
Nødsituasjoner
Det var en krise, og du dro til nærmeste legevakt som var i stand til å behandle tilstanden din. I henhold til loven om rimelig omsorg, som gjelder landsdekkende, må forsikringsselskaper dekke nødhjelp utenfor nettet som om det var omsorg i nettverket, noe som betyr at egenandelen og samforsikringen ikke kan være høyere enn de vanlige beløpene i nettverket. Det er imidlertid viktig å forstå at beredskapsrommet utenfor nettet ikke har kontrakt med forsikringsselskapet ditt, og ikke er forpliktet til å akseptere betalingen som full betaling. Hvis forsikringsselskapet betaler mindre enn akuttmottaksregningene utenfor nettverket, kan legevakten sende deg en balanseregning for forskjellen, utover fradragsberettigede og myntforsikringsbeløp du betaler. Helseplanen din vil sannsynligvis komme til å falle i en "nødsituasjon" som ørepine, en gnagende hoste eller en enkelt oppkast. Men planen din skal dekke nødhjelp utenfor nettet for ting som mistanke om hjerteinfarkt, hjerneslag eller livstruende og lemstruende skader.
Ingen leverandører i nettverket er tilgjengelige
Det er ingen leverandører i nettverket der du er. Dette kan bety at du er utenfor byen når du blir syk og oppdager at helseplanens nettverk ikke dekker byen du besøker. Det kan også bety at du er innenfor helseplanens vanlige territorium, men helseplanens nettverk inkluderer ikke den typen spesialist du trenger, eller den eneste spesialisten i nettverket er 200 miles unna. I begge tilfeller vil helseplanen din være mer sannsynlig å dekke omsorg utenfor nettet med en hastighet i nettverket hvis du kontakter helseplanen før du får omsorgen og forklarer situasjonen (i ikke-nødsituasjoner bør dette alltid være være din tilnærming).
Leverandøren din endrer status midt i kompleks behandling
Du er midt i en kompleks behandlingssyklus (tenk cellegift eller organtransplantasjon) når leverandøren din plutselig går fra å være i nettverket til utenfor nettverket. Dette kan skje fordi leverandøren din ble droppet fra, eller valgte å forlate nettverket. Det kan også skje fordi helseforsikringsdekningen din endret seg. For eksempel, kanskje du har jobbbasert dekning, og arbeidsgiveren din tilbød ikke lenger planen du hadde hatt i årevis, så du ble tvunget til å bytte til en ny plan. I noen tilfeller vil den nåværende helseplanen din tillate deg å fullføre behandlingssyklusen din med leverandøren utenfor nettverket, mens du dekker omsorgen til nettverkshastigheten. Dette blir vanligvis referert til som "overgang av omsorg" eller "kontinuitet i omsorg." Du må diskutere dette med forsikringsselskapet kort tid etter at du har meldt deg inn i planen, og hvis overgangsperioden er godkjent, vil det være i en midlertidig periode - en overgang av pleiepenger vil ikke gi deg ubestemt dekning i nettverket for en leverandør utenfor nettverket. Her er eksempler på hvordan dette fungerer med Cigna og UnitedHealthcare.
Naturkatastrofe
En naturkatastrofe gjør det nesten umulig for deg å ta vare på nettverket. Hvis området ditt bare gikk gjennom en flom, orkan, jordskjelv eller brann som hardt påvirket nettverksanleggene i ditt område, kan helseplanen din være villig til å dekke din omsorg utenfor nettet til priser i nettverket fordi -nettverk kan ikke bry seg om deg.
Hvordan få helseplanen din til å dekke behandling utenfor nettet til priser i nettverket
Først må du be helseplanen din om å gjøre dette; helseplanen vil ikke bare være frivillig. Med mulig unntak av akuttomsorg, vil de fleste helseplaner ikke være entusiastiske over å dekke omsorg utenfor nettverket til priser i nettverket. Det betyr at helseplanen vil betale mer for omsorgen din eller måtte bruke en ansattes tid og energi på å forhandle rabatterte priser for behandlingen din med en leverandør utenfor nettverket. Dette betyr imidlertid ikke at helseplanen ikke betaler priser i nettverket. Du trenger bare å lage et overbevisende argument om hvorfor du trenger pleie utenfor nettverket, og hvorfor det ikke fungerer å bruke en leverandør i nettverket.
Du har større sjanse for å lykkes hvis du planlegger på forhånd. Hvis dette ikke er akuttmottak, må du nærme deg helseplanen din med denne forespørselen i god tid før du planlegger å få pleie utenfor nettverket. Denne prosessen kan ta flere uker. Gjør leksene dine slik at du kan styrke argumentet ditt med fakta, ikke bare meninger. Få hjelp av din primærlege i nettverket til å skrive et brev til helseplanen din eller snakk med helseplanens medisinske direktør om hvorfor forespørselen din skal respekteres. Pengesamtaler, så hvis du kan vise hvordan bruk av en leverandør utenfor nettet kan spare helseforsikringsselskapet penger i det lange løp, vil det hjelpe saken din.
Når du samhandler med helseplanen din, må du opprettholde en profesjonell og høflig oppførsel. Vær påståelig, men ikke frekk. Hvis du har en telefonsamtale, kan du få navnet og tittelen på personen du snakker med. Skriv alt ned. Etter telefonsamtaler, bør du vurdere å skrive et brev eller en e-post som oppsummerer telefonsamtalen og sende den til personen du snakket med, eller til hans eller hennes veileder, som en påminnelse om detaljene i samtalen. Få avtaler skriftlig.
Når du forhandler om dekning utenfor nettet til priser i nettverket, er det minst to ting å forhandle: kostnadsdeling og det rimelige og vanlige gebyret.
- Kostnadsdelingsforhandlinger: Når du får omsorg utenfor nettverket gjennom en PPO- eller POS-plan, kan du ha en høyere egenandel for omsorg utenfor nettverket enn for omsorg i nettverket. Penger du tidligere betalte til egenandelen i nettverket, teller kanskje ikke til egenandelen utenfor nettverket, så du kan begynne helt på null. I tillegg er samforsikringen for omsorg utenfor nettverket vanligvis betydelig høyere enn for omsorg i nettverket. Forhandle om omsorgen som skal betales med egenandel i nettverket og myntforsikringsrenten i nettverket, akkurat som om du brukte en leverandør i nettverket.
- Rimelig og vanlig gebyr / saldofakturering: Når du bruker en leverandør utenfor nettverket, risikerer du å bli balansefakturert, noe som kan føre til at du betaler en mye større prosentandel av regningen enn du hadde spådd. Helseforsikringsselskaper vil se på en regning utenfor nettverket for for eksempel $ 15 000 dollar og si noe om effekten av “Denne avgiften er altfor høy for den tjenesten. Regningen er urimelig. Den mer vanlige og vanlige kostnaden for denne tjenesten er $ 10.000, så vi betaler vår andel på $ 10.000. " Dessverre kan du bli sittende fast med å betale $ 5000 forskjellen i tillegg til kostnadsdelingen din.
Når du forhandler om omsorg utenfor nettet til priser i nettverket, må du sørge for å ta opp forskjellen mellom hva leverandøren utenfor nettverket tar av og hva helseplanen din synes er rimelig. Dette kan innebære at helseplanen din utarbeider en kontrakt med din leverandør utenfor nettverket for en enkelt episode av omsorg til en bestemt forhandlet hastighet.
Prøv å forsikre deg om at kontrakten har en "no balance billing" -klausul, slik at du ikke får problemer med andre kostnader enn egenandelen, copay og coinsurance. Men vet at leverandøren utenfor nettverket ganske enkelt kan nekte å godta noe sånt, og det er egentlig ingen måte å tvinge dem til å gjøre det (med mindre du har en statsregulert plan i en tilstand som har sterk forbruker beskyttelse mot overraskende saldofakturering, og situasjonen det er snakk om er enten en nødsituasjon eller en sak der en leverandør utenfor nettverket jobber på et nettverk og du ikke visste at du ville bli utenfor nettverket pleie i løpet av behandlingen).
I de fleste tilfeller kan leverandører utenfor nettverket balansere regningen for forskjellen mellom det de fakturerte og det forsikringsselskapet anser som rimelig. Dette er noe du vil diskutere med legeleverandøren på forhånd, selv om du allerede har forsikringsselskapet til å godta å gi dekning i nettverket. Du vil ikke bli overrasket etter det faktum når du får en regning fra leverandøren (for mer enn bare din egenandel, samforsikring osv.) Som du ikke forventet.
