Definisjon av forhåndsgodkjenning i helseforsikring

Forhåndsgodkjenning skjer når helseforsikringsselskapet ditt godtar at en medisinsk tjeneste du skal ha er medisinsk nødvendig og dekket under vilkårene i policyen din.

Men forhåndsgodkjenning, som også kan kalles forhåndsgodkjenning, forhåndsgodkjenning eller forhåndssertifisering, betyr ikke at forsikringsselskapet ditt garanterer at de betaler for tjenesten - et krav må fortsatt sendes inn etter at tjenesten er levert, og krav garanteres ikke å bli betalt.

Hvis forsikringsselskapet krever forhåndsgodkjenning for visse tjenester, og du har en av disse tjenestene uten å få forhåndsgodkjenning, kan forsikringsselskapet nekte kravet på grunn av manglende forhåndsgodkjenning - selv om de ellers ville dekket kostnadene.

Dette betyr at du eller legen din må kontakte forsikringsselskapet for å få godkjenningi forkant til å motta omsorg. Reglene for forhåndsgodkjenning varierer fra et helseforsikringsselskap til et annet, men generelt, jo dyrere tjenesten er, desto mer sannsynlig er det at forsikringsselskapet vil kreve forhåndsgodkjenning. Så det er mer sannsynlig at ting som kirurgi eller sykehusbesøk trenger forhåndsgodkjenning enn et enkelt kontorbesøk. Men hvis du er i tvil, er det best å kontakte forsikringsselskapet på forhånd for å få noen form for helsevesen.

Hvis du får omsorg fra en lege eller et anlegg i nettverket, vil de vanligvis kunne fullføre forhåndsgodkjenningsprosessen på dine vegne. Men hvis du går utenfor planens nettverk (og antar at planen din dekker noen av kostnadene ved pleie utenfor nettverket), kan det hende du må organisere forhåndsgodkjenningsprosessen selv. I begge situasjoner er det best å dobbeltsjekke forsikringsplanen din før du får pleie, for å forsikre deg om at alt relatert til forhåndsgodkjenningen din er fullført etter behov, siden du er den som til slutt vil bli sittende fast med regningen hvis et krav avvises på grunnlag av at forhåndsgodkjenning ikke er oppnådd.

Også kjent som: Presertifisering eller forhåndsgodkjenning.

Det er flere grunner til at en helseforsikringsleverandør vil kreve forhåndsgodkjenning. De ønsker å sikre at:

1. Tjenesten eller medikamentet du ber om er virkelig medisinsk nødvendig (for eksempel kan medisiner som vanligvis brukes til å behandle kosmetiske tilstander ha en høyere frekvens av forhåndsgodkjenningskrav, og forsikringsselskapet må sørge for at stoffet blir brukt forskrevet for å behandle en medisinsk tilstand, snarere enn kosmetisk).

2. Tjenesten eller medikamentet følger oppdaterte anbefalinger for det medisinske problemet du har å gjøre med, og vil ikke samhandle negativt med en annen behandling eller medisinering du får.

3. Fremgangsmåten eller medikamentet er det mest økonomiske behandlingsalternativet som er tilgjengelig for din tilstand. For eksempel behandler medisin C (billig) og medisin E (dyr) tilstanden din. Hvis legen din foreskriver medisin E, kan det hende at helseplanen din vil vite hvorfor medisin C ikke vil fungere like bra. Hvis du og legen din kan vise at medisin E er et bedre alternativ, enten generelt eller for dine spesifikke forhold, kan det være forhåndsgodkjent. Hvis det ikke er noen medisinsk grunn til at medisin E ble valgt fremfor billigere medisin C, kan helseplanen din nekte å godkjenne medisin E, eller kanskje kreve at du prøver medisin C først og ser om det fungerer. Hvis det ikke gjør det, vil de vurdere å godkjenne legemiddel E. Denne prøve-billigere-medisin-første-tilnærmingen er kjent som trinnterapi.

4. Tjenesten dupliseres ikke. Dette er en bekymring når flere spesialister er involvert i din omsorg. For eksempel kan lungelegen din bestille en CT-skanning på brystet, uten å innse at du for bare to uker siden hadde CT-brystet bestilt av kreftlegen din. I dette tilfellet vil forsikringsselskapet ikke forhåndsgodkjenne den andre skanningen før den sørger for at lungelegen din har sett skanningen du hadde for to uker siden, og mener at en ekstra skanning er nødvendig.

5. En kontinuerlig eller tilbakevendende tjeneste hjelper deg faktisk. Hvis du for eksempel har hatt fysioterapi i tre måneder, og du ber om autorisasjon i ytterligere tre måneder, er det faktisk fysioterapi som hjelper? Hvis du gjør langsomme, målbare fremskritt, kan de tre ekstra månedene godt være forhåndsgodkjent. Hvis du ikke gjør noen fremgang i det hele tatt, eller hvis PT faktisk får deg til å føle deg verre, kan det hende at helseplanen din ikke godkjenner flere PT-økter før den snakker med legen din for å bedre forstå hvorfor han eller hun tror ytterligere tre måneder med PT vil hjelpe deg.

Forgodkjenning og forbrukerbeskyttelse

Forhåndsgodkjenning er en viktig del av kostnadskontrollen, og brukes av de fleste helseforsikringsselskaper, inkludert offentlige programmer som Medicaid og Medicare. Men det er forskrifter på plass for å sikre at helseplaner adresserer forhåndsgodkjenningsforespørsler i tide. I henhold til føderale regler (som gjelder alle planer som ikke er bestefar), må helseplaner ta forhåndsgodkjennelsesbeslutninger innen 15 dager for ikke-hastende behandling, og innen 72 timer for prosedyrer eller tjenester som anses som presserende.

Og mange stater har enda sterkere forbrukerbeskyttelse angående forhåndsgodkjenningsregler for helseplaner. Som et eksempel vedtok Kentucky lovgivning i 2019 som krever at forsikringsselskapene svarer på forhåndsgodkjenningsforespørsler innen 24 timer for presserende medisinske behov, og innen fem dager for ikke-presserende situasjoner.

Men American Medical Association har lenge bemerket at krav til forhåndsgodkjenning er "belastende og barrierer for levering av nødvendig pasientbehandling." I 2018 gikk AMA sammen med flere andre organisasjoner, inkludert Amerikas helseforsikringsplaner (AHIP), for å publisere en konsensusuttalelse om reformer av systemet for forhåndsgodkjenning. Men en undersøkelse av leger utført i slutten av 2018 fant at de fleste av bestemmelsene i konsensusuttalelsen ennå ikke hadde blitt implementert på et bredt grunnlag på det tidspunktet.

Og ifølge en annen nyere AMA-uttalelse, fortsatte dette å være tilfelle fra midten av 2020. AMAs uttalelse ba kongressen om å iverksette tiltak for å forbedre gjennomsiktighet og standardisering av forhåndstillatelser, men lovgivningen AMA nevnte, H.R.3107, gikk ikke ut av komiteen i lovgivningsmøtet i 2020.

Forbedring av forhåndsgodkjenningsprosessen er fortsatt et problem som AMA og dets legemedlemmer jobber med å løse. Det er bekymring for at krav til forhåndsgodkjenning er belastende for pasienter og leger, forårsaker forstyrrelser i pasientomsorgen og ikke alltid er klare (flertallet av leger rapporterte at det var "vanskelig å avgjøre" om en gitt behandling trengte forhåndsgodkjenning. ).

Men på den annen side må helseforsikringsselskaper ha mekanismer for å holde utgiftene i sjakk, og eliminering av forhåndsgodkjenningskrav helt kan potensielt føre til avkjøringskostnader, spesielt for tjenester som bildebehandling og spesialmedisiner. Interessenter jobber for å finne en solid mellomvei som setter pasientomsorg først, men foreløpig er forhåndsgodkjenning veldig en del av det amerikanske helseforsikringssystemet.