Helseforsikring betaler ikke alle helseutgiftene dine. I stedet forventes det at du kommer til å betale regningen for en del av kostnaden for omsorgen din gjennom helseplanens krav til kostnadsdeling som egenandel, kopibetaling og samforsikring.
Siden egenandeler og tilbakebetalinger er faste beløp, tar det ikke mye matematikk å finne ut hvor mye du skal betale. En kopi av $ 30 for å fylle resept eller oppsøke lege vil koste deg $ 30, uansett hvor mye den totale regningen for resept eller kontorbesøk var.
Helseforsikringen din henter resten av fanen (merk at dette vanligvis bare gjelder hvis du bruker en nettverksleverandør og oppfyller krav om forhåndsgodkjenning som forsikringsplanen din har).
Hero Images / Getty ImagesImidlertid er det vanskeligere å beregne helseforsikringsbeløpet.Siden samforsikring er en prosentandel av den totale kostnaden for tjenesten, skylder du en annen mengde samforsikring for hver tjeneste du mottar.
Hvis helsetjenesten du mottok var billig, vil ikke din forsikring være mye. Imidlertid, hvis helsevesenet var dyrt, kunne din forsikring ende opp med å være hundrevis eller til og med tusenvis av dollar (i den høye enden vil din forsikring være begrenset av helseplanens maksimale lomme).
Du må forstå hvordan du beregner helseforsikringsbeløpet, slik at du vet hvor mye du skylder for samforsikring, og du kan budsjettere med det.
Finn din coinsurance rate
Du må finne samforsikringsrenten for den type omsorg du får. Du bør kunne finne dette i sammendraget av fordeler og dekning du fikk da du registrerte deg for helseplanen din. Noen ganger kan du til og med finne den på helseforsikringskortet ditt.
Vær forsiktig; i noen helseplaner kan samforsikring være samme prosent uansett hvilken type tjeneste du får. For eksempel 30% samforsikring for sykehusinnleggelse og 30% myntforsikring for resept på spesialmedisiner.
I andre helseplaner kan det hende du har lav samforsikringsrate for noen tjenester og en høyere rate for andre typer tjenester. For eksempel kan du ha 35% forsikring for sykehusinnleggelse, men bare 20% forsikring for kirurgi på et poliklinisk kirurgisk senter.
Og det er veldig vanlig at reseptbelagte medikamentdekning er strukturert med kopibetingelser for legemidler som er i lavere nivåer, men samtidig forsikring for høyere nivåer eller spesialmedisiner. Så du er kanskje vant til å betale et flatt dollarbeløp på apoteket, men så ender du opp med å betale en prosentandel av kostnaden for et nytt resept - noe som kan bli ganske dyrt, avhengig av stoffet.
Finn kostnadene ved pleien din
Når du har kjent din forsikringsrate, må du bestemme den totale kostnaden for helsetjenesten du mottok. Hvis du bruker en leverandør i nettverket, har helseplanen din allerede forhandlet rabatter fra den leverandøren.
Beregn din helseforsikringsbeløp med forsikring basert på nedsatt pris, ikke standardrenten som belastes personer som ikke hører til helseplanen din.
Finn dette nedsatte beløpet i nettverket på din forklaring av fordeler (EOB) oppført som "tillatt beløp" (EOB vil også vise beløpet leverandøren fakturerte, som vanligvis vil være høyere enn det tillatte beløpet).
Hvis du ikke har fått helsetjenesten ennå, har du ikke en EOB å sjekke. Du kan prøve å spørre legeleverandøren eller helseforsikringsselskapet om hva nettraten for den aktuelle tjenesten er.
Men vet at du noen ganger rett og slett ikke vil kunne få et nøyaktig estimat av den totale kostnaden for behandlingen på forhånd, enten fordi informasjonen anses å være proprietær (som en del av nettverksforhandlingene mellom forsikringsselskapet og legeleverandøren) eller fordi medisinsk leverandør vet ikke på forhånd nøyaktig hvilke tjenester som må utføres.
Trump-administrasjonen har avsluttet en åpenhetsregel for helsevesenet som vil bli faset i gang i 2022 (og helt i kraft innen 2024), og som krever at helseplaner gjør prisene og nettverksgodkjente kostnader tilgjengelige for forbrukerne på forespørsel.
Denne regelen er kontroversiell, med forsikringsselskaper som anser det som unødvendig og kostbart (det forventes å gi lavere MLR-rabatter, samt høyere premier i det enkelte helseforsikringsmarkedet), mens HHS-tjenestemenn varsler det som et stort skritt fremover for prisgjennomsiktighet i helsetjenester.
En lignende, men mye mindre vidtrekkende regel ble avsluttet i 2019, og krevde sykehus å offentliggjøre sine nettverksforhandlede priser for vanlige tjenester. Denne regelen blir utfordret i retten, men vil tre i kraft i januar 2021 hvis den ikke blir omgjort.
Hvis omsorgen du trenger er en grunnleggende tjeneste som ikke varierer fra sak til sak (for eksempel en MR), bør sykehuset eller legekontoret kunne gi deg en totalpris på forhånd.
Men hvis du har en kirurgisk prosedyre, kan det hende legen ikke vet nøyaktig hva som vil være involvert før de faktisk gjør operasjonen - og det er ingen mengder åpenhetsregler som kan løse det.
Du kan være trygg på at helseplanens maksimale lomme vil sparke inn hvis regningen blir betydelig, men hvis maksimumsbeløpet ditt ikke oppnås, kan beløpet du må betale i samforsikring være underlagt å endre.
Beregn din samforsikring
For å beregne samforsikringen du skylder, konverterer du først prosentandelen til en desimal ved å flytte desimaltegnet to mellomrom til venstre slik:
Prosentdel
Tilsvarende desimalfigur
15%
0.15
20%
0.20
25%
0.25
30%
0.30
35%
0.35
40%
0.40
45%
0.45
50%
0.50
Multipliser nå dette desimaltallet med det nettverksgodkjente beløpet for tjenesten du hadde eller vil ha. Merk at dette ikke er det samme som beløpet som faktureres av legeleverandøren, siden forsikringsselskaper forhandler om lavere priser og krever at medisinske leverandører i nettverket avskriver den delen av regningen som ligger over dette beløpet.
Forutsatt at du har brukt en medisinsk leverandør i nettverket, beregnes samforsikringsbeløpet basert på den nettverksgodkjente prisen, IKKE beløpet som ble fakturert.
Samforsikringsrente (som et desimaltall) x totalkostnad = samforsikring du skylder.
Eksempler
Følg disse to eksemplene for å se beregningene og resultatene
Antoine
Antoines helseplan krever 20% kostnadsdeling for å fylle resept. Den nettverksforhandlede prisen for resept er $ 150.
0,20 x $ 150,00 = $ 30,00
Samforsikringsrate x totalkostnad = samforsikring Antoine skylder.
Antoine skylder $ 30 samforsikring for akkurat denne resepten.
Kinsey
Kinseys helseplan krever 35% kostnadsdeling for sykehusinnleggelser. Den totale nettverksforhandlede kostnaden for sykehusoppholdet, etter at hun har betalt egenandelen, er $ 12 850,00
0,35 x $ 12,850 = $ 4,497.50
Samforsikringsrate x total kostnad = samforsikring Kinsey skylder.
Kinsey vil skylde $ 4 497,50 i forsikringskostnader for sykehusinnleggelsen, i tillegg til egenandelsbeløpet (det antas at hun ennå ikke har oppfylt helseplanens maksimale lomme ennå).
Faktorer som påvirker samforsikringsbeløpet
Ikke glem at du også må betale egenandelen. På noen helseplaner må du betale hele egenandelen før helseplanen din begynner å betale en del av kostnadene for ikke-forebyggende behandling. Først etter at du har betalt hele egenandelen, vil du dele kostnadene for omsorgen din med helseplanen din ved å betale samforsikring.
Hvis du har en veldig stor helseregningsregning, kan det hende at maksimumsverdien din sparker inn og beskytter deg mot noen av kostnadene. Når egenandelen, sambetalingen og den muntlige forsikringen du har betalt i år, gir deg maksimumsbeløpet, er kostnadskravene dine ferdige for året.
Helseplanen din tar opp 100% av kostnaden for dekket omsorg i nettverket for resten av året. Du trenger ikke å betale samforsikring, kopier eller egenandeler igjen til neste år (vanligvis). Merk at dette ikke er hvordan det fungerer med Medicare.
I 2020 må alle planer som ikke er bestefar, ikke bestemødre, ha maksimalt ut av lommen som ikke overstiger $ 8,150 for en enkelt person og $ 16,300 for en familie. Disse øvre grensene øker til $ 8,550 og $ 17,100 i 2021.
De forventes å øke til $ 9,100 og $ 18,200 i 2022. Men mange planer har maksimalt ut av lommen som er godt under disse grensene.
Takket være Affordable Care Act, må mest forebyggende behandling dekkes av helseforsikringen din uten å kreve samforsikring, kopiering eller til og med en egenandel, så lenge helseplanen din ikke er bestefar.
Dette betyr at du ikke trenger å betale samforsikring på ting som din årlige fysiske eksamen, årlig mammogram og rutinemessige vaksinasjoner. Selv om det kan virke som om forebyggende behandling er gratis, er det ikke. I stedet er kostnadene for den forebyggende omsorgen inkludert i den månedlige helseforsikringspremien din, uansett om du faktisk bruker pleien.
Det er også viktig å merke seg at mens noen av disse tjenestene, for eksempel mammogrammer og koloskopier, betales fullstendig av helseforsikringen din uten kostnadsdeling hvis de gjøres på en forebyggende basis, men underlagt egenandel og samforsikring hvis de ' vurderes på nytt som diagnostisk.
Så hvis du bare går inn for det rutinemessige årlige mammografiet, trenger du ikke betale noe. Men hvis du har funnet en klump i brystet og har et mammogram for å avgjøre om det er grunn til bekymring, kan du forvente å måtte betale helseplanens normale kostnadsdeling (egenandel og / eller samforsikring) for mammografiet.
