Hvordan henvisninger fungerer med helseforsikringen din

En henvisning er en spesiell form for forhåndsgodkjenning som individuelle helseplanmedlemmer - først og fremst de som har helsevedlikeholdsorganisasjon (HMO) eller POS-planer - må innhente fra sin valgte primærlege (PCP) før de oppsøker en spesialist eller en annen lege innen samme nettverk.

Noen planer krever at henvisningen er skriftlig direkte fra legen, mens andre vil akseptere en telefonsamtale fra din primærlege.

For å være sikker på at alt er i orden med å se en spesialist, bør du være proaktiv og sørge for at forsikringsselskapet har mottatt henvisningførdu avtaler med spesialisten din. Da vil du vite at besøket hos spesialisten vil bli dekket av helseplanen din.

Henvisninger til HMO- og POS-planer

Heath vedlikeholdsorganisasjoner krever at du velger primærlege. Primærlegen er da ansvarlig for å administrere all helsevesenet ditt fremover. Primærlegen blir ansvarlig for å komme med anbefalinger så langt som behandlingsforløp, spesialbesøk, medisiner og mer.

Primærlegen gir også henvisninger til andre nødvendige tjenester eller spesialistbesøk i nettverket. Disse henvisningene gjør at du kan oppsøke en annen lege eller en spesialist i helseplanens nettverk. Hvis du ikke har henvisning fra din primærlege, vil HMO sannsynligvis ikke dekke tjenesten i det hele tatt.

Men noen moderne HMO har slappet av disse reglene og tillater nå medlemmer å besøke spesialister i planens nettverk uten å få henvisning fra primærlegen. Så du vil sjekke de spesifikke kravene til planen din.

Uansett om det kreves henvisning, krever HMOs generelt at medlemmene får all sin pleie fra leverandører som er i planens nettverk, med pleie utenfor nettverket bare dekket i nødssituasjoner.

HMO har blitt mye mer vanlig i det enkelte helseforsikringsmarked de siste årene ettersom forsikringsselskaper jobber for å kontrollere kostnadene. Helseforsikringsutvekslingene i noen stater har ikke lenger noen PPO-alternativer tilgjengelig.

Point of service planer krever også henvisninger fra en PCP for å se en spesialist. Men i motsetning til en HMO, vil en POS generelt dekke noen av kostnadene ved pleie utenfor nettverket, så lenge du har en henvisning fra PCPen din (med en HMO, må henvisningen fortsatt være til en spesialist som deltar i planens nettverk).

Henvisninger ikke påkrevd: PPOer og EPOer

Henvisninger er ikke nødvendig for en foretrukket leverandørorganisasjon (PPO) eller en eksklusiv leverandørorganisasjon (EPO). En PPO er en helseplan som har kontrakter med et bredt nettverk av "foretrukne" leverandører.

Du kan også velge din omsorg eller tjeneste utenfor nettverket. En EPO har også et nettverk av leverandører, men det dekker vanligvis ikke omsorg utenfor nettverket med mindre det er en nødsituasjon.

I motsetning til en helsevedlikeholdsorganisasjon trenger du ikke i en PPO eller EPO å velge primærlege og du trenger ikke henvisninger for å se andre leverandører i nettverket. På grunn av denne fleksibiliteten pleier PPO-planer å være dyrere enn HMO-planer med ellers sammenlignbare fordeler.

Faktisk, selv om PPO-er fortsatt er den vanligste typen arbeidsgiver-sponset plan, er de ikke like vanlige i det enkelte marked som de en gang var, fordi forsikringsselskapene har funnet dem dyrere å tilby.

innbetaling

Forsikringsbetaling for tjenester innenfor et bestemt nettverk varierer avhengig av type plan.

In-Network

Uansett om du har en HMO, EPO, POS eller en PPO, vil du være ansvarlig for kopiering og egenandel, og samforsikring for tjenester i nettverket hvis planen din bruker den.

HMO-, POS- og EPO-planer har en tendens til å ha lavere egenandeler og sambetalinger, sammenlignet med PPO-planer, selv om dette generelt ikke er tilfelle for planer kjøpt i det enkelte marked.

Arbeidsgiverstøttede PPO-er vil ha en høyere kostnadsdeling enn andre typer arbeidsgiver-sponset dekning, men hvis du kjøper en egen helseplan, finner du kanskje bare HMOer og EPO-er tilgjengelig i ditt område, og de kan ha kostnad- deling som er ganske høy.

Utenfor nettverket

Med en HMO eller EPO dekkes du vanligvis ikke for tjenester utenfor nettverket med mindre det er en nødsituasjon.

Med en PPO eller POS er det vanligvis dekning for pleie utenfor nettverket, men leverandøren står fritt til å balansere faktureringen for den delen som forsikringsselskapet ikke dekker, siden leverandøren ikke har signert en kontrakt med forsikringsselskapet ditt (med et POS trenger du en henvisning fra PCP-en din for å få forsikringsdekning for behandlingen utenfor nettverket).

Hvis du velger å gå utenfor nettverket for din omsorg, må du vanligvis betale leverandøren først, og deretter få refusjon fra PPO. De fleste PPO-planer har høyere årlige egenandeler og maksimale utlommer for pleie utenfor nettverket, og noen PPO-planer har ingen begrensning på utgiftene du får hvis du går utenfor nettverket.