Hva er et grunnleggende helseprogram?

I henhold til paragraf 1331 i Affordable Care Act har hver stat muligheten til å etablere et Basic Health Program (BHP) som gir rimelig, omfattende helsedekning til innbyggere som tjener for mye til å kvalifisere seg for Medicaid, men ikke mer enn 200% av fattigdommen nivå (i 2020 utgjør det $ 25 520 i årlig inntekt for en enkelt person og $ 52 400 for en familie på fire).

Petar Chernaev / Getty Images

Bare to stater - New York og Minnesota - har opprettet grunnleggende helseprogrammer fra 2020, men i disse statene har innbyggere med beskjeden inntekt tilgang til rimeligere helsedekning enn de ville hatt i resten av landet.

Grunnleggende helseprogrammodell

Under Basic Health Program-modellen inngår staten kontrakter med ett eller flere private forsikringsselskaper for å gi dekning til kvalifiserte innbyggere. Premien er satt til rimelige nivåer, og dekningen er robust og gir minst dekning på platinumnivå til personer med inntekt opptil 150% av fattigdomsnivået, og minst dekning på gullnivå til personer med inntekt mellom 150% og 200% av fattigdomsnivået.

I likhet med Medicaid er påmelding til et grunnleggende helseprogram tilgjengelig hele året for personer med inntekt som gjør dem kvalifiserte, selv om stater har muligheten til å implementere åpne og spesielle påmeldingsperioder.

Derimot er påmelding til private individuelle markedsplaner og arbeidsgiversponserte planer begrenset til årlige åpne påmeldingsperioder og spesielle påmeldingsperioder utløst av kvalifiserende livshendelser.

Og akkurat som de fleste typer Medicaid, i tillegg til premiesubsidier og kostnadsdelingsreduksjoner i børsen (og arbeidsgiver-sponset dekning før skatt), er det ingen aktivatester for BHP-berettigelse - alt er basert på inntekt (og det er en ACA-spesifikk beregning for inntekt).

For å forstå hvorfor grunnleggende helseprogrammer ble vurdert som et dekningsalternativ for husholdninger med beskjeden inntekt - og hvorfor de har en viktig rolle i New York og Minnesota - er det viktig å forstå hvordan systemet fungerer når det ikke er en BHP på plass. La oss ta en titt.

ACA for husholdninger med lav inntekt

Under ACA skulle Medicaid dekke alle med inntekt opp til 138% av fattigdomsnivået (133% pluss en innebygd 5% inntekts ignorering), med premiesubsidier i børsene som startet på inntekt over det nivået for å gjøre privat dekning rimeligere for folk som ikke har tilgang til arbeidsgiver-sponset dekning.

Medicaid-utvidelse

Høyesterett bestemte senere at Medicaid-utvidelse til 138% av fattigdomsnivået ville være valgfritt for stater, og fra og med 2020 er det fremdeles 13 stater der Medicaid ikke er utvidet.

Dette tallet har falt jevnt og trutt; Nebraska vil utvide Medicaid høsten 2020 og Oklahoma vil utvide Medicaid i 2021 - i begge tilfeller i henhold til vilkårene som er vedtatt av velgerne - og velgerne i Missouri vil bestemme et lignende tiltak i primærvalget i august 2020.

Når vi sammenligner Medicaid og private helseplaner som er kjøpt i børsen, er det en ganske sterk forskjell i kostnadene for dekning og helsevesen, selv når vi tar høyde for premiesubsidier og kostnadsdelingsreduksjoner i børsen.

Markedsplaner for husholdninger med beskjedne inntekter

I de fleste stater har Medicaid ingen månedlige premier (noen stater pålegger beskjedne premier på noen Medicaid-påmeldte), og kostnadsdelingsbeløpene er begrenset til nominelle nivåer. Når vi sammenligner det med individuelle markedsplaner kjøpt i børsen, er forskjellene er betydningsfulle.

Hvis en person velger den nest laveste sølvplanen i børsen i 2020 og har en inntekt på 150% av fattigdomsnivået, betaler de 4,12% av husstandens inntekt i premier. I tillegg vil planen har kostnadsdeling i form av egenandel, copays og / eller samforsikring.

På det nivået vil en sølvplan ha innebygde kostnadsdelingsreduksjoner, som hjelper til med å senke kostnadsdelingsbeløpene som personen må betale hvis og når de trenger medisinsk hjelp.

Men kostnadsdelingen kan fortsatt være betydelig: Med en inntekt på 150% av fattigdomsnivået, vil kostnadsdelingsreduksjoner redusere den maksimalt tillatte utgiften til $ 2700. Det er langt lavere enn $ 8.150 utenom lommen lommemaksimum som forsikringsselskapet ellers kunne pålegge for 2020, men likevel et betydelig beløp for en person som tjener mindre enn $ 19.000.

Millioner av mennesker med lav til moderat inntekt er kvalifisert for null-premieplaner i børsen, men dette er nesten alltid bronseplaner som har maksimalt ut av lommen i 2020 på $ 8 150 eller nesten det beløpet.

Kostnadsdelingsreduksjoner er bare tilgjengelige på sølvplaner, og nullpremieplanene er ikke sølvplaner. Selv om dekningen i seg selv åpenbart er overkommelig hvis premien er fullstendig dekket av premiesubsidier, er ikke eksponering på mer enn $ 8000 ikke spesielt realistisk for en person med lav inntekt.

Når en persons inntekt øker over 138% av fattigdomsnivået (i statene der Medicaid er utvidet), vil de gå fra å være Medicaid-kvalifiserte til å være berettiget til premiesubsidier (og kostnadsdelingsreduksjoner hvis de velger en sølvplan) i utvekslingen.

I de fleste tilfeller resulterer dette i en ganske betydelig økning i premier og / eller medisinske medisinske kostnader, til tross for at personens inntektsøkning kan ha vært ganske beskjeden.

Formålet med grunnleggende helseprogrammer

Kongressen så for seg grunnleggende helseprogrammer som et mellomliggende dekningsnivå for folk hvis inntekt gjorde dem ikke kvalifiserte for Medicaid, men hvis inntekt ikke var robust nok til å ha råd til premier og utgifter som følger med å kjøpe privat dekning i Utveksling.

ACA presiserer også at lovlig tilstedeværende innvandrere som har vært i USA i mindre enn fem år (og dermed ikke er kvalifisert for Medicaid) kan registrere seg i grunnleggende helseprogrammer, akkurat som de kan registrere seg i subsidiert privat dekning i utvekslingen.

For New York og Minnesota var det sterke økonomiske insentiver for å etablere grunnleggende helseprogrammer. New York hadde allerede brukt statlige midler til å skaffe Medicaid til lavinntektsinnvandrere som ennå ikke hadde vært i USA på fem år (Medicaid er i fellesskap finansiert av staten og føderale myndigheter, men føderale Medicaid-midler kan ikke brukes til å gi dekning til nylige innvandrere).

MinnesotaCare var et statsfinansiert program som hadde eksistert siden 1992 og ga dekning til lavinntektsinnbyggere som ikke var kvalifisert for Medicaid.

I begge stater tillot etableringen av et grunnleggende helseprogram (eller overgangen til et, i tilfellet med Minnesota eksisterende program som ble omgjort til en BHP i 2015) staten å fortsette å tilby tjenester den allerede leverte, men med sjenerøs føderal finansiering som ikke tidligere hadde vært tilgjengelig.

Minnesota's Basic Health Program

Minnesota BHP, kalt MinnesotaCare, debuterte i 2015. Fra og med 2020 var det 87 770 personer påmeldt MinnesotaCare. Dette var skarpt høyere enn de 59 376 menneskene som hadde blitt registrert i begynnelsen av 2020, men det er ikke overraskende med tanke på det store tapet av arbeidsplasser og inntekt som et resultat av COVID-19-pandemien. Minnesota kontrakter med syv forsikringsselskaper som gir MinnesotaCare-dekning.

Premiene for MinnesotaCare varierer fra $ 0 til $ 80 per måned.

De fleste påmeldte betaler mellom $ 16 / måned og $ 80 / måned, ettersom inntektene som tilsvarer premier under $ 16 / måned, vil en påmelding være kvalifisert for Medicaid (kalt Medical Assistance i Minnesota), så lenge de hadde vært lovlig til stede i USA i minst fem år.

Indianere som kvalifiserer for MinnesotaCare (dvs. har inntekt opptil 200% av fattigdomsnivået) trenger ikke å betale premier, uavhengig av hvor inntekten deres faller i det kvalifiserte spekteret.

MinnesotaCare har en aktuarverdi på 94%, noe som gjør den mer robust enn den gjennomsnittlige helseplanen for platina. Kostnadsdeling varierer avhengig av tjenesten, alt fra en $ 7 kopi for generiske medisiner til en $ 250 kopiering for innleggelse på sykehus.

Kvalifiserte Minnesota-innbyggere kan melde seg på MinnesotaCare gjennom MNsure, statens helseforsikringsutveksling.

New Yorks grunnleggende helseprogram

New Yorks BHP, kalt Essential Plan, ble tilgjengelig i 2016. Fra begynnelsen av 2020 var det nesten 800 000 New Yorkere registrert i Essential Plan.

Det er 16 private forsikringsselskaper som kontrakter med staten for å gi Essential Plan-dekning, selv om dekningsområdene deres har en tendens til å være lokalisert, og antall deltakende planer som et medlem kan velge fra, vil variere fra et område til et annet.

Premiene for Essential Plan er enten $ 0 eller $ 20 per måned, avhengig av inntekt.

Hvis den påmeldte husstandsinntekten er opptil 150% av fattigdomsnivået (som utgjør 19 140 $ for en enkelt person i 2020), er det ingen premie for den essensielle planen. Hvis husholdningenes inntekt er mellom 150% og 200% av fattigdomsnivået (dvs. mer enn $ 19 140, men ikke mer enn $ 25 520 for en enkelt person i 2020), er premien $ 20 / måned.

Folk som får Essential Plan uten premie, kan også motta de fleste helsetjenester uten kostnadsdeling. Det er nominelle kopier ($ 1 eller $ 3) for reseptbelagte legemidler, men andre nødvendige medisinske tjenester har ingen kopier, egenandeler eller samforsikring.

Folk som betaler $ 20 / måned for den essensielle planen, vil ha noe kostnadsdeling knyttet til de fleste medisinsk behandling, men det har en tendens til å være mye lavere enn det ville være under en vanlig privat helseforsikringsplan (for eksempel $ 15 kopier for merkenavn medisiner, $ 25 kopier for spesialistkontorbesøk og $ 150 kopier for innleggelser på sykehus).

Kvalifiserte innbyggere i New York kan melde seg på Essential Plan gjennom NY State of Health, statens helseforsikringsutveksling.

Hvordan en BHP finansieres

Hvis en stat ikke har et grunnleggende helseprogram (og de fleste stater ikke har det), er personer med inntekt over Medicaid-terskelen og opptil 200% av fattigdomsnivået kvalifisert for premiesubsidier og kostnadsdelingsreduksjoner hvis de kjøper dekning i utveksling, forutsatt at de er lovlig til stede i USA og ikke er kvalifisert for Medicare eller rimelig, omfattende arbeidsgiver-sponset dekning.

Hvis en stat velger å etablere et grunnleggende helseprogram, vil den føderale regjeringen gi staten 95% av pengene som den føderale regjeringen ellers ville ha brukt på premiesubsidier og kostnadsdelingsreduksjoner for de menneskene som ender opp med å være kvalifisert for Basic. Helseprogrammadekning.

Staten bruker den føderale finansieringen, sammen med hvilken som helst ekstra statlig finansiering som er nødvendig, for å lage et grunnleggende helseprogram som oppfyller de lovbestemte retningslinjene som er lagt ut av ACA og påfølgende HHS-regelverk.

Sent i 2017 sluttet den føderale regjeringen å finansiere kostnadsdelingsreduksjoner. Dette resulterte i en kraftig reduksjon i mengden BHP-finansiering som den føderale regjeringen ga til New York og Minnesota. Tidlig i 2018 saksøkte begge statene den føderale regjeringen på grunn av reduksjonen i BHP-finansieringen.

Statene og den føderale regjeringen ble enige om det samme året i en rettsavgjørelse som i hovedsak krevde at HHS skulle samarbeide med statene for å ordne opp i en revidert betalingsmetode for BHP-ene. Avtalen resulterte i at HHS ga New York og Minnesota $ 169 millioner i ekstra BHP-midler i 2018, og deretter bearbeidet BHP-finansieringsformelen for å gi ekstra finansiering fremover.

Dette var basert på det faktum at eliminering av føderal finansiering for kostnadsdelingsreduksjoner har resultert i større premiesubsidier landsomfattende, på grunn av måten forsikringsselskapene har lagt kostnadene for kostnadsdelingsreduksjoner til sølvplanpremier (og siden premiesubsidier er basert på sølvplanpremier, har subsidiene også vokst).

Vil flere stater etablere BHP?

Ytterligere stater kan etablere grunnleggende helseprogrammer, men ingen har flyttet til å gjøre det ennå. New York og Minnesota kom begge ut økonomisk når de opprettet grunnleggende helseprogrammer fordi de begge hadde brukt statlige midler til å gi dekning som BHP kunne gi med betydelig økonomisk innspill fra den føderale regjeringen.

I stater som ikke bruker statlige midler til å gi den typen dekning, kan vedtakelsen av et grunnleggende helseprogram ende opp med å la staten være på kroken for ekstra finansiering. Det er fordi det nåværende oppsettet (i stater som har utvidet Medicaid) innebærer Medicaid-dekning opp til 138% av fattigdomsnivået, og deretter premiesubsidierettighet som tar seg opp der Medicaid-berettigelsen stopper.

Kostnaden for utvidet Medicaid betales stort sett av den føderale regjeringen (stater betaler 10%), men kostnaden for premiesubsidier betales fullt ut av den føderale regjeringen - stater er ikke ansvarlige for dekningskostnadene for folk som kjøper private helseplaner i børsen (med unntak av California, Vermont og Massachusetts, som alle tilbyr tilleggsstatsfinansierte premiesubsidier).

Hvis en stat legger til et grunnleggende helseprogram, vil den føderale regjeringen gi staten 95% av det den ellers ville ha brukt på premiesubsidier for personer med inntekt mellom 139% og 200% av fattigdomsnivået, men staten ville være ansvarlig for resten av kostnadene som kreves for å gi dekning.

Det er ingen tvil om at dekningen fra de to eksisterende BHP-ene er rimeligere og mer robust enn dekningen de påmeldte ellers ville kjøpt på markedet. Men staten bærer en del av kostnaden, noe som har gjort BHP-er mindre tiltalende for andre stater.