Å tilby kvalitetshelsetjenester for den gjennomsnittlige amerikaneren er tøff nok uten den ekstra utfordringen med en kronisk sykdom. Det er uten tvil at for mennesker som lever med hiv, er utfordringene større med tanke på de høye kostnadene ved hiv-medisiner, behovet for optimal behandling, og behovet for kontinuerlig, livslang medisinsk behandling og pleie.
zorazhuang / iStockTenk for eksempel at den gjennomsnittlige, individuelle levetidskostnaden for HIV er godt over $ 400 000 - og dette for personer som begynner behandling tidlig og i stor grad unngår sykdommer som er forbundet med sykdom i et senere stadium (eller ubehandlet).
Legg til kostnadene for HIV-terapi, som har en gjennomsnittlig prislapp på over $ 2000 per måned, og hindringene blir enda tydeligere. Selv med reseptbelagte legemiddeldekning er mange av disse medisinene uoverkommelige på grunn av "ugunstig lagdeling", der forsikringsselskapene kan kreve alt fra 20% til 50% samforsikringsbetaling for hver resept.
Dette betyr at en person med en "lav" 20% forsikringsfordel lett kan betale mellom $ 500 per måned for å få Triumeq, et ellers standard alternativ med én pille. Og det tar ikke engang hensyn til kostnadene for egenandeler og andre utgifter som kan komme opp i tusenvis av dollar før fordelene dine engang begynner.
Uansett hvor skremmende utsiktene kan være - spesielt for mellominntektsgivere som verken har råd til medbetalinger eller tilgang til fordeler gitt grupper med lavere inntekt - finnes det rettsmidler. Noen kan kreve at du justerer din nåværende forsikringsstrategi, mens andre kan gi deg tilgang til hjelpeprogrammer som du ellers kanskje trodde var ukvalifiserte.
For de som søker lettelse, er det fire enkle måter å redusere de høye kostnadene ved HIV-behandling og omsorg.
Start med å identifisere din støtteberettigelse
En populær misforståelse er at HIV-hjelpeprogrammer bare er ment å hjelpe amerikanere med lav inntekt. Og selv om det er sant at mange føderale og statlige programmer begrenser tilgangen til de som bor på eller under den føderalt foreskrevne fattigdomsgrensen, er det ikke alltid tilfelle.
Gitt de høye kostnadene ved HIV-behandling og omsorg, er et overraskende antall fordeler tilgjengelig for personer som har en årlig inntekt på rundt $ 64,400 eller familier som har en årlig inntekt på rundt $ 87,100. Dette er fordi fordeler vanligvis gis til de som har modifisert justert bruttoinntekt er lavere enn 200% til 500% av det føderale fattigdomsnivået (eller FPL).
For å avklare er modifisert årlig bruttoinntekt (eller MAGI)ikkeden totale mengden penger du og din ektefelle tjener i løpet av et år. Snarere er det den justerte bruttoinntekten (AGI) som finnes på den årlige selvangivelsen din (linje 11 på 1040 og 1040 SR) pluss følgende tillegg:
- Ikke-skattepliktige trygdeytelser (linje 6a minus linje 6b på 1040)
- Skattefri rente (linje 2a på 1040)
- Ekskluder (linje 45 og 50 fra IRS-skjema 2555)
Med disse tallene i hånden kan du beregne MAGI og bestemme om den faller under FPL-terskelen som er foreskrevet av et bestemt føderalt, statlig eller privatfinansiert program. Multipliser bare MAGI med den foreskrevne terskelen (f.eks. Mindre enn 500% av FPL) for å se om du kvalifiserer.
Det føderale fattigdomsnivået (FPL) er i mellomtiden et tiltak utstedt av US Department of Health and Human Services (DHHS) for å avgjøre om en person eller familie er kvalifisert for føderale hjelpeprogrammer som Medicaid. I 2020 satte DHHS følgende FPL-retningslinjer for enkeltpersoner og familier:
- $ 12.760 for enkeltpersoner
- $ 17 240 for en familie på to
- $ 21720 for en familie på 3
- $ 26.200 for en familie på 4 personer
- $ 30,680 for en familie på 5 personer
- $ 35 160 for en familie på 6 personer
- $ 39640 for en familie på 7
- $ 44,120 for en familie på 8 personer
(FPL for både Alaska og Hawaii er litt høyere.)
Ved å bruke disse retningslinjene, vil en person hvis MAGI er mindre enn 138% av FPL være kvalifisert for Medicaid basert på inntekt alene. Tilsvarende kan assistanse være tilgjengelig for denne hvis MAGI er så lavt som 200% eller så høyt som 500% av FPL. Det er en betydelig periode som kan gi fordeler til enda høyere inntektsfamilier som lever med hiv.
Hvor høyt spør du?
I harde dollar-termer kan et selvstendig næringsdrivende par i Massachusetts arkivere sammen med en årlig bruttoinntekt på $ 90 000 og privat helseforsikring potensielt ha en MAGI på omtrent $ 76 000. I Massachusetts er tilgang til det statlige HIV Drug Assistance Program (HDAP) åpen for par med en MAGI på mindre enn 500% av FPL (eller $ 86.200 i 2020). Innenfor disse beregningene vil dette paret være kvalifisert for HDAP.
Derimot vil ikke det samme paret være kvalifisert i Texas i den grad terskelen for staten er satt til 200% av FPL (eller $ 34.480 i 2020). Imidlertid er en rekke privatfinansierte programmer (se nedenfor) kan være tilgjengelige de i høyere inntektsgrupper.
Ta en strategisk tilnærming når du velger en forsikringsplan
Å finne ut hvilken policy som er best for deg og din familie, er ofte som å sette sammen et dårlig passende puslespill. Hvis du er en person som lever med HIV, beregner du vanligvis den årlige premien dinPlusdin årlige egenandelPlusde årlige medskottskostnadene for legemiddel for å estimere de totale helsekostnadene. En enkel nok ligning ser det ut til.
Eller er det?
Gitt de høye kostnadene ved HIV-medisiner, er det ikke uvanlig at du betaler mer eller mindre de samme månedlige kostnadene, uavhengig av om du får en høy premie / lav egenandel / lav medlønningspolicy eller en lav premie / høy egenandel / høy medlønningspolicy.
Dette er fordi HIV-medisiner nesten alltid vil bli plassert på et høyt priset "spesialitets" legemiddelnivå hvis du har en billig politikk. Og selv om det ikke er det, vil din årlige egenandel sannsynligvis bli satt så høyt at du ender med å bruke en formue før du til og med får tilgang til fordeler.
Men det er ikke alltid tilfelle. Her noen få, enkle tips for å velge riktig forsikring hvis du er en person som lever med hiv:
- Ikke unngå forsikringspoliser med høy narkotikamisbruk Ofte er vi så opptatt av å minimere medisineringskostnader at vi automatisk utelater policyer som har medikamentforsikringsnivåer fra 20 til 50%. Og det kan være en feil. Husk i stedet å alltid se etter maksimumsverdien som er oppført på en policy. I noen tilfeller kan taket være satt så lavt (for eksempel $ 2000 familie / $ 1000 individ) at du når den årlige grensen for lommen innen en måned eller to etter oppstart. Etter dette punktet vil 100% av alle helsekostnader dekkes av forsikringsselskapet ditt, inkludert alle medisiner, laboratorietester, legebesøk og til og med innleggelsestjenester.
- Sjekk om det er en egenandel for narkotika. Mens de fleste av oss forstår hva en egenandel er, kan det hende at noen ikke er klar over at det er noen gangerto egenandeleri en enkelt policy: en spesielt for reseptbelagte legemidler og en annen for alle andre medisinske utgifter. I slike tilfeller vil fradragsberettigede legemidler alltid være en brøkdel av den totale fradragsberettigede, noe som betyr at du kan få tilgang til alle fordelene ved medisiner langt tidligere enn med et enkelt fradragsberettiget produkt. Dette er spesielt nyttig hvis HIV-medisinene dine er oppført på lavere priser.
- Sjekk legemiddelformularen for potensielle besparelser. Legemiddelformularer utstedes hvert år av forsikringsselskaper for å bestemme hvilket nivå et spesifikt stoff faller inn under. Og det kan variere betydelig fra forsikringsselskap til neste. I noen tilfeller kan en kombinasjonspiller være oppført på et høyere nivå, mens komponentmedisinene er oppført på et langt billigere nivå. Dette kan gi deg besparelser hvis de to legemidlene for eksempel koster mindre enn alternativet med én pille - spesielt hvis kombinasjonsmedikamentet krever samforsikring og enkeltpiller kun krever egenbetaling. I nesten alle tilfeller er co-pay det billigere alternativet når det gjelder hiv-legemiddelkostnader.
- Vurder privat forsikring over arbeidsgiverbasert dekning. Vanlig visdom vil diktere at arbeidsgiverbasert ("gruppe") helseforsikring alltid er det beste valget, hva med bedriftstilskudd som underlegger månedlige premier betydelig. Og selv om det er sant at den gjennomsnittlige ansattepremien på en gruppeplan er 143% lavere enn for en individuell plan, betyr lavere premiekostnader ofte høyere økte utgifter, spesielt for mennesker som lever med HIV. Gjør matematikken før du forplikter deg til noen retningslinjer, og vurder å velge bort hvis en gruppeplan ikke imøtekommer dine individuelle behov og budsjett.
Benytt ADAP-fordelene best
AIDS Drug Assistance Program (ADAP) har lenge vært ansett som den første linjens ressurs for HIV-medisiner for amerikanere med lav til middels innkomst. Siden starten i 1987 har omfanget av programmet utvidet seg betraktelig, med noen stater som nå integrerer medisinsk behandling, laboratorietester, forsikringsassistanse og til og med HIV-forebyggende behandling i fordelene.
Som med andre føderalt finansierte programmer, er kvalifisering i stor grad basert på inntekt, hvis terskler kan variere betydelig fra stat til stat. Det kreves bevis for opphold og dokumentasjon på HIV-status.
Mens de fleste stater bare vil begrense berettigelsen til amerikanske borgere og dokumenterte innbyggere, har noen som Massachusetts, New York og New Mexico nå utvidet ADAP-hjelp til papirløse innvandrere.
I mellomtiden begrenser seks amerikanske stater fordeler til enkeltpersoner eller familier hvis personlige nettoformue faller under en spesifikk terskel, alt fra mindre enn $ 25.000 i New York State til mindre enn $ 4500 i Georgia.
Nåværende terskler for ADAP-inntektsberettigelse er beskrevet som følger:
- Mindre enn 200% av FPL: Idaho, Puerto Rico, Texas
- Mindre enn 250% av FPL: Utah
- Mindre enn 300% av FPL: Alabama, Indiana, Mississippi, Nebraska, North Carolina, Ohio, South Dakota, Wisconsin
- Mindre enn 400% av FPL: Alaska, Arizona, Arkansas, Connecticut, Florida, Georgia, Hawaii, Iowa, Kansas, Louisiana, Minnesota, Missouri, Nevada, New Hampshire, New Mexico, North Dakota, Oklahoma, Tennessee, Virginia, Washington, vest.virginia
- Mindre enn 431% av FPL: Montana
- Mindre enn 435% av FPL: New York
- Mindre enn 500% av FPL: California, Colorado, Delaware, District of Columbia, Illinois, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, Michigan, New Jersey, Oregon, Pennsylvania, Rhode Island, Vermont, Wyoming
- Mindre enn 550% av FPL: South Carolina
ADAP anses vanligvis som en siste utvei, noe som betyr at med mindre du er kvalifisert for Medicaid eller Medicare, må du registrere deg i noen form for privat eller arbeidsgiverbasert forsikring. (En håndfull stater tilbyr subsidiert dekning for de som ikke kan betale og / eller ikke er kvalifisert for Medicaid.)
Før du forplikter deg til et hvilket som helst forsikringsprodukt, må du kontakte statens ADAP-leverandør for å se om du er kvalifisert for hjelp. Basert på hvilke fordeler du har tilgang til, kan du deretter velge forsikringsdekning som passer ditt individuelle behov.
Hvis for eksempel medisinkostnadene er din høyeste kostnad, og du ikke forutser noen andre store årlige helseutgifter, kan du kanskje velge et forsikringsprodukt med en lav månedlig premie og høyere egenandel og utenom lomme maksimalt. På denne måten trenger du kanskje bare å betale for blodprøver og legebesøk to ganger årlig, ingenting annet.
På den annen side, hvis du har andre eksisterende forhold eller forutser høye medisinske utgifter for året, kan det hende du trenger en policy som gir et lavere egenandel eller maksimalt utenfor lommen. I dette tilfellet kan ADAP betydelig kompensere for de høye kostnadene ved behandlingen, og kan til og med i noen tilfeller gi tilgang til medisiner som brukes til å behandle HIV-assosierte sykdommer.
Bunnen er dette: Arbeid med ADAP-representanten din og gi ham eller henne så mye detalj om både dine fordeler og den aktuelle medisinering. På denne måten kan du ta en fullstendig informert beslutning som dekker ditt individuelle budsjett og personlige helsebehov.
Dra full nytte av produsentens legemiddelhjelp
Når det gjelder å redusere utgiftene til HIV-medisiner, har vi en tendens til å fokusere nesten utelukkende på føderale / statlige programmer og glemmer at assistanse er lett tilgjengelig gjennom praktisk talt alle større HIV-medisinprodusenter. Disse tilbys vanligvis som enten forsikringsassistentassistanse eller fullt finansierte pasienthjelpsprogrammer (PAP).
HIV co-pay assistanse (co-pay) er tilgjengelig for privatforsikrede individer og gir besparelser på alt fra $ 200 per måned til ubegrenset assistanse etter den første $ 5 sambetalingen (som med legemidlene Edurant, Intelence og Prezista).
Søknadsprosessen er enkel, og det er vanligvis ingen begrensninger basert på inntekt. Dette kan være av betydelig fordel for de som handler etter en ny forsikring, slik at de kan velge billigere produkter der enten deres medikamentbetaling eller samforsikringskostnad faller under den foreskrevne årlige / månedlige fordelen.
La oss si for eksempel at du bruker stoffet Triumeq, som produsenten tilbyr en årlig co-pay-fordel på $ 6000 per år. Hvis Triumeq blir plassert på et legemiddelnivå som krever medbetaling, er fordelen generelt god nok til å dekke alle medbetalingskostnader.
Men på den annen side, hva kan du gjøre hvis Triumeq faller innenfor et nivå som krever 20%, 30% eller 50% samforsikring? I et slikt tilfelle kan du kanskje finne en policy med et lavt maksimumsbeløp. Deretter kan du bruke medlønnsassistanse til å dekke alle legemiddelutgifter frem til du når ditt årlige maksimum, hvoretter alle kostnader — medisiner, røntgen, legebesøk — dekkes 100% av forsikringsselskapet ditt.
Et annet alternativ er HIV-pasientassistentprogrammer (PAPs). PAP-er ble designet for å gi gratis medisiner til uforsikrede personer som ikke er kvalifisert for Medicaid, Medicare eller ADAP. Kvalifisering er vanligvis begrenset til personer eller familier hvis inntekt fra forrige år var 500% eller under FPL (selv om unntak kan gjøres fra sak til sak for Medicare del D-klienter eller underforsikrede personer hvis helsekostnader har blitt uoverkommelige).
PAP-er kan ofte være livreddere for mennesker som bor i stater som Texas, hvor Medicaid og ADAP er begrenset til bare innbyggere med lavest inntekt (dvs. 200% eller under FPL). I dag er de fleste PAP-er tilgjengelig for de som bor på 500% av FPL, uten noen begrensninger basert på nettoverdi.
Videre, hvis endringer i tilstandsberettigelse plutselig diskvalifiserer deg for ADAP, kan du fremdeles være i stand til å kvalifisere for PAP-assistanse selv om du faller utenfor den foreskrevne inntektsgrensen. I det store og hele er PAP-er langt lettere å håndtere når man klager sammenliknet med statlige kontorer, og kan ofte lede deg til andre ikke-statlige programmer som tilbyr HIV-spesifikk hjelp.
Et ord fra veldig bra
Selv om overkommelighet er nøkkelen til behandlingssuksess, må du aldri la prisen alene diktere valg av behandling. Selv om du kanskje kan spare noen få dollar ved å gå fra et alternativ med én pille (f.eks. Atripla) for de enkelte legemiddelkomponentene (Sustiva + Truvada), bør en slik endring aldri gjøres uten direkte konsultasjon med behandlende lege.
Dette gjelder spesielt hvis du bestemmer deg for å bytte til et regime der noen medikamentkomponent er forskjellig fra det du er for øyeblikket på. Umotivert endring av terapi kan øke risikoen for for tidlig medikamentresistens, og føre til tidlig behandlingssvikt.
Poenget er dette: det er bedre å utforske alle veier for hjelp før du vurderer endring av terapi som potensielt kan undergrave helsen din. For mer informasjon, kontakt det ideelle medisinassistentverktøyet, som kobler pasienter til hjelpeprogrammer gratis, eller HarborPath, en ideell gruppe basert i Charlotte, North Carolina, som sender gratis HIV-medisiner til kvalifiserte, uforsikrede personer.
.jpg)
