Pasienttilgang til medisinske poster vil bli obligatorisk

Westend61 / Getty Images

Viktige takeaways

• Fra og med april 2021 vil USAs regjering kreve at helseorganisasjoner deler sykejournaler med pasienter elektronisk, gratis.
• Når mandatet trer i kraft, vil pasientene kunne se legenotater og annen informasjon i deres elektroniske sykejournal.

Det blir snart lettere å lese legenes notater fra forrige besøk, takket være et tiltak for å forbedre gjennomsiktigheten til pasientjournalen. Fra og med april 2021 vil all medisinsk praksis være påkrevd for å gi pasienter fri tilgang til medisinske journaler. Konseptet med å dele medisinske notater er kjent som OpenNotes.

I henhold til 21st Century Cures Act vil forbrukerne kunne lese notater som gir et sammendrag av et besøk på legekontoret, samt å se på testresultatene elektronisk.

Tidligere kan tilgang til legenes notater kreve lange ventetider og gebyrer. Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) gjorde det lovlig å gjennomgå medisinske journaler, men det garanterte ikke elektronisk tilgang.

Mer enn 250 helseorganisasjoner i USA (inkludert flere lokasjoner i et enkelt system) deler allerede notater med pasienter digitalt.

Hva er OpenNotes?

Med OpenNotes deler legene notatene sine med pasienter gjennom elektroniske helseregistre (EHR). Praksis og sykehus bruker forskjellige typer programvare for EPJ, for eksempel MyChart. Når det påbudte medisinske gjennomsiktighetstiltaket trer i kraft, vil pasienter kunne logge på og se notatene.

Mandatet skulle begynne 2. november 2020, men midt i COVID-19-pandemien ble fristen forlenget til 5. april 2021.

Dokumentnotater vil omfatte konsultasjoner, bildebehandling og laboratoriefunn, pasientens medisinske historie, fysiske undersøkelsesfunn og dokumentasjon fra prosedyrer.

Cait DesRoches, administrerende direktør for OpenNotes (en gruppe som fortaler tilgang til pasientnotater), forklarer at pasienter vil ha to måter å få notatene sine på. Enten vil organisasjonen legge notatene på portalen automatisk, eller så kan en pasient be om at notater legges til portalen.

"Notatene er fulle av god informasjon for pasienter," forteller DesRoches til Verywell. Å se på notatene kan hjelpe pasienter med å huske hva de diskuterte med legene sine under et besøk, samt å minne dem om hva de skal gjøre etter en avtale.

"Mitt håp er at organisasjoner vil implementere dette på en veldig robust måte," sier DesRoches. “Det er da helsesystemet kommer til stedet der de ser fordelene.

Hva dette betyr for deg

Å kunne se notater i en elektronisk portal gir også pasienter muligheten til å sikre at medisinske journaler er nøyaktige. Før mandatet trer i kraft i april 2021, snakk med legen din om hvordan du vil få tilgang til journalen din.

Ulemper ved datadeling

Evnen til å se dokumentasjon fra medisinsk behandling høres ut som en flott mulighet for pasienter, men noen bekymrer seg for at det kan skape forvirring. For leger er det også potensial for økt arbeidsbelastning, ettersom de kanskje trenger å svare på spørsmål som oppstår når pasienter ser - og stiller spørsmål ved - hva som står i notatene.

UC San Diego Health lanserte et pilotprogram med OpenNotes for pasienter i primærhelsetjenesten i 2018. Marlene Millen, MD, professor og lege i UC San Diego Health, sa til MedicalXpress at hun ikke så en økning i henvendelser fra pasienter da notatene deres var tilgjengelig.

Hva du bør vite om legenotater

Det er noen tilfeller når en lege ikke trenger å dele medisinske notater med pasienter. Disse scenariene er forskjellige fra stat til stat, ettersom personvernlovene varierer.

Leger kan holde tilbake journaler hvis de tror at utlevering av informasjonen vil føre til fysisk skade, for eksempel i tilfelle partnervold eller barnemishandling.

Leverandører trenger heller ikke å dele informasjon om visse diagnoser som anses som beskyttet, og psykoterapidokumentasjon deles ikke. Imidlertid er andre psykiske helsetjenester utenfor samtaleterapi - som å snakke med din primærlege om depresjon - inkludert i notatene.

Avhengig av tilstanden du bor i, forklarer DesRoches at foreldre også kan se notater om ungdommens legebesøk. Foreldre har kanskje ikke tilgang når tenåringer fyller en viss alder, basert på staten. Reglene erstatter imidlertid ikke statlige lover om personvern for ungdommer.

Evaluering av OpenNotes

OpenNotes.org rapporterer at det å lese legenotater er til fordel for pasienter på mange måter og kan føre til bedre helseresultater. I følge OpenNotes, pasienter som er i stand til å lese legenes notater:

• Er mer forberedt på besøk hos leverandørene
• Kan huske omsorgsplanene sine og følge behandlingen, inkludert medisiner
• Føler mer kontroll over omsorgen
• Ha bedre forhold til legene sine
• Ha en bedre forståelse av helse- og medisinske forhold
• Ta bedre vare på seg selv

Flere studier har vurdert OpenNotes. En studie publisert i tidsskriftetBMJ Openi september 2020 fant at medisinsk gjennomsiktighet er en rettighet som blir sett positivt på blant mennesker i forskjellige land, inkludert Canada, Australia, Japan, Chile, Sverige og USA.

En annen studie publisert iJournal of General Internal Medicinei juli 2020 fant pasienter vanligvis å forstå legenes notater, og at informasjonen i journalene deres er nøyaktige, men det var flere bemerkelsesverdige forskjeller, og deltakerne i studien hadde forslag til å forbedre tilgangskvaliteten.

Forskerne fant at hvis pasienter ikke forsto et notat eller fant unøyaktig informasjon i notatene, hadde de mindre tillit til legene sine.

I følge en rapport iNEJM Catalyst,evnen til å utveksle informasjon - inkludert å be om informasjon fra pasienter før et besøk - har vært medvirkende under COVID-19-pandemien. I tillegg til å dele notater med pasienter etter et besøk, var leger i stand til å sende et spørreskjema til besøket som gjorde det mulig for dem å samle mer detaljer før besøket.

“Vi mistenker for eksempel at pasienter og pleiepartnere kanskje husker enda mindre av telemedisinmøter enn de gjør etter ansikts-til-ansikt-kontorbesøk," forfatterne bemerket. "Som et resultat kan de oftere vende seg til å lese OpenNotes. på nett."

Forskerne konkluderte med at når det først er pasient- og klinikervennlige mekanismer for rekorddeling, vil "å invitere pasienter til å bidra direkte til journalene deres både støtte pasientengasjement og hjelpe klinikers arbeidsflyt."

Fordeler og ulemper

Wayne Brackin, administrerende direktør i Kidz Medical Services, sier til Verywell at det er "rettferdig og rimelig" å forvente at pasienter vil ha tilgang til legenotater. Brackin er imidlertid bekymret for at leger kan "moderere beskrivelsen på en måte som kan påvirke omsorgen", hvis de vet at pasienten eller familien vil ha tilgang til journaler.

Wayne Brackin

Å ha en lekmann, med et mer begrenset ordforråd, eller som har engelsk som andrespråk, kan lese notatene isolert føre til misforståelser.

"Dette kan være spesielt følsomt med atferdsmessige helseproblemer," sier Brackin og legger til at en medisinsk tolk av slags kan bidra til å unngå misforståelser under den første journalovergangen. Språket, forkortelsene og terminologien i legenotater kan være vanskelig for trente medisinske kollegaer å tolke, enn si pasienter.

"Å ha en lekmann, med et mer begrenset ordforråd, eller som har engelsk som andrespråk, kan å lese notatene isolert føre til misforståelser," sier Brackin.

Suzanne Leveille, RN, PhD, professor i sykepleie ved University of Massachusetts og et medlem av OpenNotes.org-teamet forteller Verywell at pasienter generelt er entusiastiske over å ha online tilgang til kontobesøkene, men mange tilbydere uttrykte opprinnelig bekymring for at det å gi pasienters tilgang til notatene kan føre til mer bekymring enn fordeler.

"Våre store undersøkelser på tvers av helsesystemer har ikke vist at dette er tilfelle. Svært få pasienter rapporterer at de ble bekymret eller forvirret av å lese notatene sine," sier Leveille, som også forfattet en av OpenNotes 'studier. "Overveldende rapporterer pasienter at de drar nytte av notelesing, for eksempel at det er viktig for å ta vare på helsen, føle kontroll over omsorgen og huske planen for omsorg."

Selv om bekymringer om misforståelser ikke er uberettigede, rapporterer de fleste pasienter at de er i stand til å forstå notatene sine, og at de har hatt nytte av å se dem. I tilfeller der pasienter har vært i stand til å oppdage og rette feil, føler de seg ikke bare mer bemyndiget, men tryggere.

"Åpne notater kan forbedre pasientsikkerheten," sier Leveille. "Omtrent 20% av pasientene henter feil i notatene, og noen rapporterer feilene til leverandørene."