Hvordan dechiffrere din forklaring på fordeler (EOB)

En forklaring på fordeler (EOB) er et skjema eller dokument gitt av forsikringsselskapet ditt etter at du hadde en helsetjeneste som det ble sendt inn krav til forsikringsplanen din. Din EOB gir deg informasjon om hvordan et forsikringskrav fra en helsepersonell (som lege eller sykehus) ble betalt på dine vegne - hvis aktuelt - og hvor mye du er ansvarlig for å betale selv.

Du bør få en EOB uavhengig av den delen av regningen som forsikringsselskapet betalte (det kan hende det ikke er noe av det, hvis tjenesten ikke ble dekket av planen din, eller hvis hele kostnaden ble brukt på egenandelen og ansett ditt ansvar).

Du bør få en EOB hvis du har en forsikring du har kjøpt på egen hånd, en helseplan fra arbeidsgiveren din eller Medicare. Og avhengig av hvor du bor, kan du få en EOB hvis du er registrert i Medicaid og mottar helsetjenester.

Hvis du er medlem av en helsevedlikeholdsorganisasjon (HMO) som betaler legen din gjennom capitation (et fast beløp hver måned for å ta vare på deg), kan det hende du ikke får en EOB fordi legen din ikke fakturerer forsikringsselskapet. Denne typen ordninger er ikke vanlig, men det er mulig at du bare kan motta en kvittering for kopibetingelsen i stedet for en spesifisert EOB.

Informasjon i en forklaring på fordelene

Din EOB har mye nyttig informasjon som kan hjelpe deg med å spore helsekostnadene dine og tjene som en påminnelse om de medisinske tjenestene du har mottatt de siste årene.

En typisk EOB har følgende informasjon, selv om måten den vises på kan variere fra en forsikringsplan til en annen:

• Pasient: Navnet på personen som mottok tjenesten. Dette kan være deg eller en av dine pårørende.
• Forsikret ID-nummer: Identifikasjonsnummeret tildelt av forsikringsselskapet ditt. Dette skal samsvare med nummeret på forsikringskortet ditt.
• Kravnummer: Nummeret som identifiserer, eller refererer til kravet som enten du eller din helsepersonell sendte til forsikringsselskapet. Sammen med forsikrings-ID-nummeret ditt, trenger du dette kravnummeret hvis du har spørsmål om helseplanen din.
• Leverandør: Navnet på leverandøren som utførte tjenestene for deg eller din avhengige. Dette kan være navnet på en lege, et laboratorium, et sykehus eller andre helsepersonell.
• Type tjeneste: En kode og en kort beskrivelse av den helserelaterte tjenesten du mottok fra leverandøren.
• Tjenestedato: Start- og sluttdato for den helserelaterte tjenesten du mottok fra leverandøren. Hvis kravet er på legebesøk, vil start- og sluttdatoene være de samme.
• Charge (også kjent som fakturerte avgifter): beløpet leverandøren fakturerte forsikringsselskapet ditt for tjenesten.
• Ikke dekket beløp: Mengden penger som forsikringsselskapet ikke betalte leverandøren din. Ved siden av dette beløpet kan du se en kode som gir årsaken til at legen ikke fikk betalt et visst beløp. En beskrivelse av disse kodene finnes vanligvis nederst på EOB, på baksiden av EOB, eller i et notat som er vedlagt EOB. Forsikringsselskaper forhandler vanligvis betalingssatser med leger, så beløpet som ender med å bli betalt (inkludert delene som forsikringsselskapet og pasienten betaler) er vanligvis mindre enn beløpet leverandøren fakturerer. Forskjellen er angitt på en eller annen måte på EOB, med enten et beløp som ikke er dekket, eller et totalt dekket beløp som er lavere enn den fakturerte avgiften.
• Beløp betalt helseplan: Dette er beløpet helseplanen din faktisk betalte for tjenestene du mottok. Selv om du allerede har oppfylt dine out-of-pocket-krav for året og ikke trenger å betale en del av regningen, er beløpet helseplanen sannsynligvis betaler et mindre beløp enn medisinsk leverandør fakturerte, takket være nettverket forhandlede avtaler mellom forsikringsselskaper og medisinske leverandører (eller når det gjelder leverandører utenfor nettverket, de rimelige og vanlige beløpene som blir betalt hvis forsikringsplanen din inkluderer dekning for pleie utenfor nettverket).
• Total pasientkostnad: Mengden penger du skylder som din andel av regningen. Dette beløpet avhenger av helseplanens behov utenom lommen, for eksempel en årlig egenandel, kopiering og samforsikring. Du kan også ha mottatt en tjeneste som ikke dekkes av helseplanen din. I så fall er du ansvarlig for å betale hele beløpet.

Din EOB vil generelt også indikere hvor mye av det årlige egenandelen og maksimumsbeløpet du har oppnådd.

Et eksempel på en EOB:
Frank F. er en 67 år gammel mann med type 2-diabetes og høyt blodtrykk. Han er registrert i en Medicare Advantage Plan og oppsøker legen sin hver tredje måned for en oppfølging av diabetes. Seks uker etter forrige besøk fikk Frank en EOB med følgende informasjon:

• Pasient: Frank F.
• Forsikret ID-nummer: 82921-804042125-00 - Frank's Medicare Advantage Plan Identification Number
• Kravnummer: 64611989 - nummeret tildelt dette kravet av Frank's Medicare Advantage Plan
• Leverandør: David T. MD - navnet på Franks primærpleielege
• Type tjeneste: Oppfølgingsbesøk
• Tjenestedato: 21/1/20 - dagen som Frank hadde på kontorbesøk hos Dr. David T.
• Kostnad: $ 135,00 - beløpet Dr. David T. fakturerte Frank's Medicare Advantage Plan
• Ikke dekket beløp: $ 70,00 - beløpet på Dr. David Ts regning som Franks plan ikke vil betale. Koden ved siden av dette var 264, som ble beskrevet på baksiden av Frank's EOB som "Over What Medicare Allows"
• Total pasientkostnad: $ 15,00 - Frank's office visit copayment
• Beløp betalt til leverandøren: $ 50,00 - mengden penger som Frank's Medicare Advantage Plan sendte til Dr. David T.

Noe matematikk: Dr. David T. er tillatt $ 65 (hans kostnad på $ 135 minus beløpet som ikke er dekket av $ 70,00 = $ 65,00). Han får 15,00 dollar fra Frank og 50,00 dollar fra Medicare.

Hvorfor er din forklaring på fordeler viktig?

Legekontorer, sykehus og medisinske faktureringsselskaper gjør noen ganger faktureringsfeil. Slike feil kan ha irriterende og potensielt alvorlige, langsiktige økonomiske konsekvenser.

Din EOB skal ha et telefonnummer til kundeservice. Ikke nøl med å ringe dette nummeret hvis du har spørsmål eller bekymringer angående informasjonen på EOB.

Din EOB er et vindu i medisinsk faktureringshistorikk. Gjennomgå den nøye for å sikre at du faktisk mottok tjenesten som faktureres, at beløpet legen din mottok og din andel er riktig, og at diagnosen og prosedyren din er riktig oppført og kodet.

EOB og konfidensialitet

Forsikringsselskaper sender vanligvis EOB til primærforsikrede, selv om legetjenestene var for ektefelle eller avhengige. Dette kan føre til konfidensialitetsproblemer, spesielt i situasjoner der unge voksne er dekket av foreldrenes helseplan, noe som kan være tilfelle de fyller 26. For å løse dette har noen stater tatt grep for å beskytte det medisinske personvernet til mennesker som er dekket som avhengige av andres helseplan. Men det er viktig å forstå at stater som hovedregel ikke kan regulere selvforsikrede helseplaner, og disse utgjør flertallet av arbeidsgiver-sponsede helseplaner.