Kemal Yildirim / Getty Images
En helsepersonell er en person eller et selskap somgiren helsetjeneste til deg. Med andre ord tar helsepersonell vare på deg.
Begrepet "helsepersonell" brukes noen ganger feil for å referere til en helseforsikringsplan, men helseforsikring er forskjellig fra helsevesenet. Helseforsikringsplanen din betaler helsepersonell for tjenestene de tilbyr deg, forutsatt at tjenesten er dekket og du har oppfylt dine kostnadsdelingsansvar.
Getty ImagesHvem er helsepersonell?
Den helsepersonell du sannsynligvis er mest kjent med, er din primærlege (PCP) eller spesialistene du ser når du trenger spesifikk medisinsk behandling. Men det er alle forskjellige typer helsepersonell. Enhver type helsetjenester du måtte trenge, leveres av en eller annen type helsepersonell.
Her er noen eksempler på helsepersonell som ikke er lege:
- Fysioterapeuten som hjelper deg å komme deg etter kneskaden
- Hjemmeselskapet som sørger for besøkssykepleieren din
- Det holdbare selskapet for medisinsk utstyr som gir hjemmet oksygen eller rullestol
- Apoteket ditt
- Laboratoriet som tegner og behandler blodprøvene dine
- Imaging-anlegget som gjør mammografi, røntgen og magnetisk resonans (MR) skanning
- Logopeden som jobber med deg for å sikre at du kan svelge maten trygt etter hjerneslag
- Poliklinikken der du fikk utført koloskopi
- Spesialitetslaboratoriet som gjør DNA-testen din
- Akuttmottaket eller walk-in klinikken i nabolaget ditt
- Sykehuset der du får innlagt (eller i noen tilfeller poliklinisk) pleie
Hvorfor det betyr noe
I tillegg til dine personlige preferanser om hvilke leverandører du helst vil ta vare på deg, er ditt valg av leverandører viktig av økonomiske og forsikringsmessige årsaker.
De fleste helseplaner har leverandørnettverk. Disse nettverkene er grupper av leverandører som har avtalt å tilby tjenester til helseplanens medlemmer til nedsatt pris og som oppfyller kvalitetsstandardene som forsikringsselskapet krever. Helseplanen din foretrekker at du bruker leverandørene i nettverket i stedet for å bruke leverandører utenfor nettverket.
Faktisk betaler ikke helsevedlikeholdsorganisasjoner (HMO) og eksklusive leverandørorganisasjoner (EPO) vanligvis for tjenester du får fra en helsepersonell som er utenfor nettverket, bortsett fra i formildende omstendigheter.
Foretrukne leverandørorganisasjoner (PPO), og i mindre grad point of service (POS) helseplaner, vil vanligvis betale for pleie som tilbys av leverandører utenfor nettverket. Imidlertid oppmuntrer de deg til å ta vare på deg fra leverandørene i nettverket ved å belaste deg en høyere egenandel, kopibetaling og / eller samforsikring når du bruker en leverandør utenfor nettverket.
Hvis du liker legen din eller en annen helsepersonell, men de ikke er i nettverket med helseplanen din, har du muligheter. I løpet av ditt neste åpne registreringsvindu kan du bytte til en helseplan som inkluderer dem i nettverket. (Dette kan være lettere sagt enn gjort, avhengig av alternativene som er tilgjengelige.Hvis du er registrert i dekning gitt av en arbeidsgiver, vil valgene dine være begrenset av alternativene som arbeidsgiveren gir. Hvis du kjøper din egen dekning på den enkelte / familiemarkedet, vil valgene dine være begrenset av planalternativene og typen dekning som forsikringsselskapene gjør tilgjengelig i ditt område.)
Du kan også appellere til helseplanen din og be om at den dekker pleie du får fra denne leverandøren utenfor nettverket som om det var omsorg i nettverket. Helseplanen din kan være villig til å gjøre dette hvis du er midt i et komplekst behandlingsregime som administreres eller administreres av denne leverandøren, eller hvis leverandøren din er det eneste lokale alternativet for å tilby behandlingen du trenger.
En annen grunn til at planen din muligens tillater dette, er hvis du kan vise planen hvorfor leverandøren din er et bedre valg for denne tjenesten enn en leverandør i nettverket.
Har du for eksempel kvalitetsdata som viser at denne kirurgen har en betydelig lavere frekvens av post-op-komplikasjoner enn kirurgen i nettverket? Kan du vise at denne kirurgen er betydelig mer erfaren i å utføre din sjeldne og kompliserte prosedyre?
Hvis kirurgen i nettverket bare har gjort prosedyren du trenger seks ganger, men kirurgen utenfor nettverket har gjort det to ganger i uken i et tiår, har du en sjanse til å overbevise forsikringsselskapet ditt. Hvis du kan overbevise helseplanen din om at bruk av denne leverandøren utenfor nettverket kan spare penger i det lange løp, kan du kanskje vinne anken din.
Hvordan unngå overraskelsesbalansefakturer
Regninger for overraskelsesbalanse skjer i krisesituasjoner når en pasient blir behandlet av leverandører utenfor nettverket, men ikke har noe å si i saken (f.eks. De ble fraktet med ambulanse til nærmeste beredskapsavdeling, som ikke var i nettverket med forsikringen. plan), eller når en pasient blir behandlet på et nettverk, men mottar behandling eller tjenester fra en leverandør utenfor nettverket.
For eksempel kan du få kirurgi i kneet på et sykehus i helseplanens nettverk, og senere finne ut at den holdbare leverandøren av medisinsk utstyr som sykehuset brukte til å levere bøyler og krykker ikke er kontrakt med forsikringsplanen din.
Så i tillegg til at du må oppfylle helseplanens maksimumsnettverk i nettverket, kan du også ende opp med å betale utenfor nettverket for knestøtter og krykker, rullator eller rullestol som du ender opp med etter kirurgi.
Jo mer du vet om utvalg av leverandører som er involvert i medisinsk behandling, jo bedre forberedt kan du være, i det minste i ikke-krisesituasjoner. Et økende antall stater har vedtatt lover for å begrense pasienters eksponering for balansefakturering i situasjoner der noen leverandører på et gitt anlegg ikke er en del av forsikringsnettverket som anlegget kontrakterer med.
Og føderale forskrifter trådte i kraft i 2018, gjeldende for helseplaner kjøpt i helseforsikringsbørsen, som gir et beskyttelsesmoment når pasienter blir utsatt for en overraskende balansefakturering.
Utvekslingsplaner kreves for å påføre gebyrene utenfor nettet fra tilleggsleverandører (dvs. leverandører som er supplement til den primære leverandøren som utfører prosedyren) mot pasientens nettverksdeksel på utenomkostninger med mindre forsikringsselskapet ga tilstrekkelig varsel til pasienten for å fortelle dem at de ville bli utsatt for nettbaserte kostnader.
Men pasienten er fortsatt ansvarlig for å betale gebyrene utenfor nettet, og regelverket krever ingen form for tak på disse kostnadene.
Så for eksempel, vurder en plan med en egenandel på $ 5.000 i nettverket og en tak på $ 7.000 på kostnader i nettverket. Pasienten har en mindre operasjon som koster $ 4000 etter forsikringsselskapets nettverksforhandlede rabatt, men inkluderer en ekstra $ 1500 regning fra en anestesilege utenfor nettet.
Pasienten blir nødt til å betale anestesilegenes regning, men totalt $ 5500 vil bli kreditert hans utelukkelsesgrense for året, noe som betyr at han bare trenger å bruke ytterligere $ 1500 før forsikringen begynner å betale alle dekkene hans fakturaer i nettet i sin helhet.
Dette gir et visst nivå av beskyttelse, men det går ikke så langt som forbrukernes talsmenn har foreslått når det gjelder å beskytte pasienter mot overraskende balansefakturering. Noen stater har taklet problemet på egen hånd, men i mange stater er overraskelsesbalanseregninger fortsatt vanlige, og selvforsikrede gruppeplaner er regulert under føderale regler snarere enn statlige regler. Flertallet av personer med arbeidsgiver-sponset dekning er registrert i selvforsikrede planer, og statlige forskrifter gjelder ikke for disse planene.
Så generelt, jo flere spørsmål du stiller på forhånd, jo bedre har du det. Spør om forsikringsnettverkets deltakelse fra leverandører som kan behandle deg - direkte eller indirekte, slik det ville være tilfelle med holdbart utstyr til medisinsk utstyr, radiologer og laboratorier.
Spør sykehuset eller klinikken om det er et alternativ for leverandør i nettverket i hvert tilfelle, og oppgi ønsket om å bruke leverandører i nettverket - husk at "leverandør" går langt utover legen som fører tilsyn med deg.
