På det mest grunnleggende er en eksisterende tilstand en medisinsk tilstand du har før du søker om helseforsikringsdekning. Eksisterende forhold pleide å være et hinder for å oppnå dekning i det enkelte helseforsikringsmarked i de fleste stater, men Affordable Care Act (ACA) endret det.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty ImagesHvorfor eksisterende forholdPleide å væreen stor greie
Før ACA brukte forsikringsselskaper i de fleste stater medisinsk tegning for å bestemme søkerens premie og berettigelse til dekning. Forsikringsselskapene kan ganske enkelt nekte å selge deg en individuell helseforsikringspolicy hvis du hadde en eksisterende tilstand. I andre tilfeller vil et forsikringsselskap pålegge en eksisterende ekskludering av tilstanden, noe som betydde at forsikringen uttalte at eventuelle krav relatert til din eksisterende tilstand ville ikke bli dekket.
I noen tilfeller kan forsikringsselskapet ha avtalt å dekke den eksisterende tilstanden din, men ville ha belastet deg mye høyere premier for den dekningen enn du ville blitt belastet for samme dekning uten en eksisterende tilstand. Denne tilnærmingen fikk gunst hos forsikringsselskapene etter hvert, rett og slett fordi det var administrativt enklere enn å ekskludere eksisterende forhold.
Å ha en eksisterende tilstand som høyt blodtrykk ekskludert fra helseforsikringsdekningen var en større avtale enn bare å måtte betale for dine egne høyt blodtrykkspiller. Eksistens fra tidligere eksisterende ekskludering kan ekskludere mer enn bare den eneste eksisterende tilstanden fra dekning. Det kan ekskludere alle andre forhold som utviklet seg som et resultat av din eksisterende tilstand.
Hvis for eksempel den ekskluderte tilstanden din var høyt blodtrykk og du fikk hjerneslag som følge av høyt blodtrykk, kan helseforsikringsselskapet nekte å betale for hjerneslagbehandlingen. Det ville si at siden hjerneslaget ditt var et direkte resultat av det ekskluderte høyt blodtrykket, ble hjerneslaget også ekskludert fra dekning.
Eksisterende tilstandsutelukkelser gjorde det vanskelig for personer med enda enkle eksisterende forhold å få helseforsikringsdekning for rimelige premier. Ofte kunne de ikke få dekning i det hele tatt. Hvis de var i stand til å få dekning, var det veldig dyrt og / eller ekskluderte deres eksisterende forhold.
I 1996 satte HIPAA, Health Insurance Portability and Accountability Act, begrensninger på når helseforsikringsselskaper fikk lov til å ekskludere eksisterende forhold og hvor lenge en eksisterende ekskluderingsperiode i noen tilfeller kunne være. Imidlertid gjaldt HIPAA-beskyttelsen hovedsakelig for personer som ønsket dekning i henhold til arbeidsgiversponserte planer.
I det enkelte marked (dekning du kjøper for deg selv i stedet for å skaffe deg en jobb) var allerede eksisterende forhold et stort problem for søkere i de fleste stater før 2014. Det var vanskelig, dyrt eller umulig å få helseforsikring som ville dekke en betydelig eksisterende tilstand og andre potensielt relaterte forhold.
Den rimelige omsorgsloven og eksisterende forhold
I 2014 startet forbrukerbeskyttelsen til Affordable Care Act. Takket være Affordable Care Act kan ikke helseforsikringsselskaper i USA ta hensyn til helsehistorikken din når du søker om en omfattende medisinsk, omfattende helseforsikring. De kan ikke ekskludere en eksisterende tilstand fra dekning, og de kan heller ikke belaste deg mer fordi du har en eksisterende tilstand.
Dette har gjort det mye lettere for personer med eksisterende forhold å kjøpe individuell helseforsikring, å bytte jobb, å pensjonere seg før de er kvalifisert for Medicare, eller å streike ut som egen entreprenør. Folk trenger ikke lenger å bekymre seg for at de er en diagnose unna å være usikre.
Helseforsikring solgt på helseforsikringsbørsen opprettet av Affordable Care Act er garantert problem, noe som betyr at et helseforsikringsselskap ikke kan nekte å selge deg helseforsikringsdekning så lenge du søker om dekning i løpet av den årlige åpne registreringsperioden eller en spesiell påmeldingsperiode utløst av et kvalifiserende arrangement. Det samme gjelder også for individuell større medisinsk dekning som selges utenfor børsen, som også må være ACA-kompatibel (og som følger samme åpne registreringsplan og spesielle registreringsregler).
Når er åpen påmelding på helseforsikringsutvekslinger?
Planer som ikke er i samsvar med ACA, trenger ikke å dekke eksisterende forhold
Helseforsikringsplaner som ikke er regulert av ACA, trenger ikke å dekke eksisterende forhold. De kan fortsette å avvise søkere basert på medisinsk historie, for å ekskludere eksisterende forhold, eller å belaste høyere priser basert på søkernes sykehistorie.
Disse planene inkluderer kortsiktig helseforsikring, ulykkestilskudd, fast erstatningsdekning, politikk for kritisk sykdom og andre lignende dekningstyper.
Trump-administrasjonen har utvidet tilgangen til kortsiktige planer, men denne politikken fortsetter generelt bare å være et realistisk alternativ for sunne søkere uten noen vesentlige eksisterende forhold.
Trump-administrasjonen avsluttet også regelverket for å utvide tilgangen til foreningshelseplaner (AHP-er), selv om en dommer blokkerte implementeringen i 2019, og saken blir anket. eiere og små bedrifter i henhold til de nye reglene, vil disse planene sannsynligvis appellere til sunne påmeldte (fordi dekningen vil ha en tendens til å være mindre enn planene som tilbys i det enkelte marked og i små grupper). Men AHP-er må dekke eksisterende forhold i den grad planen dekker tilstanden. De vil ikke kunne avvise søkere på grunn av medisinsk historie, eller å belaste dem mer basert på eksisterende forhold.
Det er også verdt å merke seg at hvis du er registrert i Medicare og søker om en Medigap-plan etter at det første registreringsvinduet for Medicare er avsluttet, har forsikringsselskaper i de fleste stater lov til å vurdere dine eksisterende forhold når de bestemmer seg for å godta søknaden og hvilken pris å belaste (det er begrensede unntak for spesiell påmeldingsperiode, men Medigap har ikke et årlig registreringsvindu som andre private Medicare-planer).
Og selv om du søker om Medigap-planen din i løpet av ditt første registreringsvindu - når premiene og berettigelsen til dekning ikke kan være basert på din medisinske historie - kan Medigap-forsikringsselskapet fortsatt ekskludere de eksisterende forholdene i opptil seks måneder hvis du hadde ikke kredittverdig dekning før du registrerte deg i Medigap-planen (merk at noen stater begrenser eller forby denne allerede eksisterende ventetiden, og noen forsikringsselskaper velger å ikke pålegge den).
I tillegg er det ikke noe føderalt krav om at Medigap-planer skal garanteres for personer som er under 65 år og er kvalifisert for Medicare på grunn av funksjonshemming. Noen stater krever at Medigap-forsikringsselskaper tilbyr dekning med garantert utstedelse til disse påmeldte, men premiene er ofte betydelig høyere enn premiene som gjelder for personer over 65 år.
Hvis ACA blir opphevet eller omgjort, vil de eksisterende forholdene bli et problem igjen?
Gjennom 2017 jobbet republikanerne i kongressen for å oppheve ACA. De lyktes til slutt ikke (bare den individuelle mandatsstraffen ble opphevet, gjeldende i 2019, i henhold til vilkårene i skattelett og jobbloven).
Men American Health Care Act (AHCA) passerte representanthuset i 2017, selv om det mislyktes i senatet. Den opprinnelige versjonen av AHCA ville ha beholdt den eksisterende tilstandsbeskyttelsen, men MacArthur-endringen endret regningen for å tillate stater å frafalle noen ACA-forbrukerbeskyttelse. Spesielt ville stater ha vært i stand til å tillate forsikringsselskaper å belaste høyere premier i individuelt marked når en søker hadde en eksisterende tilstand og ikke hadde opprettholdt kontinuerlig dekning de 12 månedene før han ble registrert i den nye planen.
MacArthur-endringen i AHCA ville også ha tillatt stater å endre definisjonen av viktige helsemessige fordeler, slik at skimpierplaner kunne selges. Dette ville indirekte ha påvirket mennesker med eksisterende forhold, da planer som inkluderer dekning for forholdene deres, kunne blitt utilgjengelige eller uoverkommelig dyre.
Senatversjonene av lovgivningen som ble introdusert i 2017, tok forskjellige tilnærminger til spørsmålet om eksisterende forhold.Generelt, mens snakkepunktet generelt var at mennesker med eksisterende forhold ville bli beskyttet, var virkeligheten at de kanskje ikke hadde vært. Et vanlig tema var ideen om å gi stater mer fleksibilitet til å endre definisjonen av viktige helsemessige fordeler, eller blokkere bevilgning av ACAs finansiering til statene og la dem utvikle sine egne løsninger.
Republikanske lovgivere vurderte kort muligheten for en annen ACA-opphevingsinnsats i 2018, men gikk ikke videre med det, og huset gikk over til et demokratisk flertall etter valget i 2018, og tok muligheten for ACA å oppheve foreløpig fra bordet. [Fra og med 2020 legger noen demokrater til rette for en utvidelse av dekning av enkeltbetalere i stedet; teknisk sett kan dette betraktes som en opphevelse av ACA, men det vil ikke tilbakestille reglene til pre-ACA-standarder når det gjelder eksisterende forhold.]
Men president Trump og ledende republikanske lovgivere fortsetter å uttrykke et ønske om å oppheve ACA, og har ved flere anledninger antydet at de fremdeles jobber med detaljene i en erstatningsplan. En lovgivningsmessig tilnærming til å oppheve ACA ville bare skje hvis republikanerne gjenvinne kontrollen over huset og opprettholde kontrollen over senatet og det hvite hus. Men det er også en bekymring for at søksmålet California mot Texas (tidligere kjent som Texas mot Azar) kan føre til at ACA blir omgjort, noe som vil avslutte lovens beskyttelse for mennesker med eksisterende forhold. De fleste juridiske eksperter er enige at argumentet er en strekk, men Trump-administrasjonen har bestemt seg for ikke å forsvare ACA fra dette juridiske angrepet, og overlate forsvaret til advokater fra demokratistyrte stater. Saken vil bli behandlet av høyesterett i løpet av perioden som starter høsten 2020, med en forventet kjennelse i 2021.
Midt i kritikken om potensiell eliminering av eksisterende tilstandsbeskyttelse, innførte senator Cory Gardner (R, Colorado) loven om eksisterende forhold fra 2020. Lovgivningen er ganske kort og enkel: Den slår fast at enkelt- og gruppe helseforsikringsselskaper ville ikke ha lov til å pålegge eksisterende ekskluderinger av tilstanden, bruke medisinsk forsikring for å fastsette premier, eller "på annen måte ekskludere fordeler, sette grenser eller øke avgifter basert på en eksisterende tilstand eller helsestatus."
Selv om dette høres ut som en klar eksisterende tilstandsbeskyttelse, er det viktig å forstå at det ikke ville være spesielt nyttig alene, forutsatt at ACA skulle bli omgjort (og for å være klar, ville lovgivning som dette bare være nødvendig hvis ACA skulle veltes, siden ACA allerede inneholder alle disse allerede eksisterende tilstandsbeskyttelsene). For å virkelig beskytte mennesker med eksisterende forhold, må helseplaner kreves for å dekke viktige helsemessige fordeler, premiesubsidier må gjøres tilgjengelige for å gjøre dekning rimelig, premier kan ikke variere basert på medisinsk historie, allerede eksisterende forhold må være fullt dekket som alle andre medisinske tilstander, og dekning må garanteres. Gardners regning tar ikke opp viktige helsemessige fordeler eller subsidier for å gjøre dekning rimelig. Som et resultat ville det egentlig ikke beskytte mennesker med eksisterende forhold hvis ACA skulle bli omgjort.
Å eliminere eksisterende tilstandsbeskyttelse er anathema for folk flest, da beskyttelsen pleier å være en av de mest populære ACA-bestemmelsene. Men det er også en faktor som har ført til at premier har økt i det enkelte marked, og noen amerikanere vil gjerne se mindre robust beskyttelse for mennesker med eksisterende forhold, i handel for lavere samlede premier.
Foreløpig forblir imidlertid all ACAs forbrukerbeskyttelse fullt på plass så lenge forbrukerne handler i det ACA-kompatible markedet (i bytte eller utveksling). Åpen påmelding begynner 1. november hvert år i de fleste stater og avsluttes 15. desember samme år, med dekning fra 1. januar. Dette er din mulighet til å kjøpe individuell markedsdekning, og din medisinske historie vil ikke være en faktor i din berettigelse eller premien din.
Hvis arbeidsgiveren tilbyr helseforsikring, vil de holde en årlig åpen påmeldingsperiode når du kan registrere deg eller gjøre endringer i dekningen din. I henhold til HIPAA-regler kan ansatte ikke avvises for dekning på grunn av sin medisinske historie. Og i henhold til ACA-regler, kan ikke eksisterende ventetider brukes på de ansattes dekning, selv om de ikke hadde dekning før de meldte seg inn i arbeidsgivers plan (merk at nye ansatte fortsatt kan ha en ventetid på opptil tre måneder før de er kvalifisert for dekning, men når de først er registrert i helseplanen, kan det ikke utelukke de eksisterende forholdene).
Spesielle påmeldingsperioder er også en mulighet til å få dekning for eksisterende forhold, under individuelle markedsplaner eller arbeidsgiversponserte planer. De fleste kvalifiserende begivenheter som utløser en spesiell påmeldingsperiode, er de samme for begge typer dekning, men det er noen forskjeller.
-blood-test.jpg)
