Hva er en helseplan med høy egenandel?

PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images

Begrepet "høy egenandel helseplan" høres nok ganske selvforklarende ut. Men det er faktisk et offisielt begrep som IRS definerer - det betyr ikke bare noen helseplan med høy egenandel.Høye egenandel helseplaner - ofte referert til som HDHPs - må følge tre regler:

• Egenandelen må være minst et visst beløp, fastlagt hvert år av skattemyndighetene. For 2021 er minimum egenandel $ 1400 for en enkelt person, og $ 2800 for en familie, som begge er uendret fra 2020. (Family HDHP-dekning betyr bare at planen dekker minst ett annet familiemedlem i tillegg til den primære forsikrede.)
• Maksimum ut av lommen kan ikke overstige et bestemt beløp, fastlagt hvert år av IRS. For 2021 er det maksimale utløpet på en HDHP $ 7000 for en enkelt person og $ 14 000 for en familie. Disse beløpene er høyere enn de respektive $ 6 900 og $ 13 800 grensene som gjaldt i 2020, men ganske mye lavere enn de generelle maksimale utelukkelsesgrensene som gjelder planer som ikke er HDHPer.
• Planen kan ikke betale for ikke-forebyggende tjenester før minimums egenandel er oppfylt. Dette betyr at ikke-forebyggende kontorbesøk og resepter må betales i sin helhet av pasienten (men til helseplanens forhandlede sats, som generelt er lavere enn det beløpet legeleverandøren fakturerer). Så en plan med forhåndsandelbare kopier for ikke-forebyggende tjenester er ikke en HDHP, selv om de oppfyller de fradragsberettigede og maksimale kravene utenfor lommen (det er fordi kopier involverer at pasienten betaler et angitt beløp - for eksempel $ 25 eller $ 50 - og deretter betaler forsikringsselskapet resten av regningen; dette er ikke tillatt for ikke-forebyggende behandling på en HDHP før medlemmet har oppfylt minimumsandelen). Men skattemyndighetene har utvidet listen over tjenester som kan betraktes som forebyggende behandling under en HDHP, og tillater også planer om å gi fradragsberettigede fordeler for COVID-testing og behandling mens de fortsatt beholder deres HDHP-status.

PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images

En høy egenandel helseplan er ikke det samme som en katastrofal helseplan. "Katastrofalt" er et begrep som tidligere ble brukt for å beskrive en hvilken som helst helseplan med høye kostnader utenom lommen, men ACA opprettet en spesifikk definisjon for den. Katastrofale helseplaner er bare tilgjengelige for personer under 30 år og for personer som har unntak fra ACAs individuelle mandat. Og katastrofale planer kan aldri være HDHPer fordi de dekker tre ikke-forebyggende kontorbesøk som er fradragsberettiget og har ut -lommeeksponering som er høyere enn grensene for HDHP-er.

Du trenger en HDHP for å kunne bidra til en HSA

Hvis du vil være i stand til å bidra til en helsesparingskonto (HSA), må du ha dekning under en HDHP. Og igjen betyr det ikke bare noen plan med høy egenandel. Dette kan være et forvirringspunkt, ettersom folk noen ganger antar at de kan bidra til en HSA så lenge helseplanen har høy egenandel - men det må være en faktisk HDHP som følger IRS-reglene for den typen plan.

I tillegg til å ha HDHP-dekning, kan du heller ikke ha noen annen ekstra helseplan - med begrensede unntak for tilleggsdekning - og du kan ikke hevdes å være avhengig av andres selvangivelse. Hvis du oppfyller disse reglene, du regnes som HSA-kvalifisert, noe som betyr at du kan gi bidrag til en HSA (eller noen andre, inkludert en arbeidsgiver, kan gi bidrag til HSA på dine vegne).

Det er en spesiell regel som gjør det mulig for en person å yte maksimalt årlig bidrag til en HSA hvis de melder seg på en HDHP midt på året (selv om det er så sent som 1. desember), men da må de forbli dekket av en HDHP i hele påfølgende år år. Ellers kan ikke HSA-bidrag gis for en måned du ikke er HSA-kvalifisert. Så hvis du for eksempel fyller 65 år og registrerer deg i Medicare, må du slutte å bidra til HSA, selv om du fortsetter å jobbe og fortsatt er registrert i arbeidsgivers HDHP.

Egenandeler på ikke-HDHPer har økt raskt

Siden egenandeler på alle helseplaner har økt gjennom årene, er minimumsandelen for HDHP ikke egentlig så "høy" lenger, i forhold til egenandelen på ikke-HDHP.

HSA og reglene for HDHP ble opprettet under Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act i 2003, og ble først tilgjengelig for forbrukere i 2004. På det tidspunktet var minimum egenandel for HDHP $ 1000 for en enkelt person og $ 2000 for familiedekning. Siden da har minimumsandelen for HDHP økt med 40% til henholdsvis $ 1400 og $ 2800 i 2021 (uendret fra 2020, men høyere enn de var tidligere år).

Men når vi ser på egenandeler generelt, har de økt mye mer betydelig. I 2006 var den gjennomsnittlige egenandelen på en arbeidsgiverstøttet plan bare $ 303. Innen 2019 hadde den vokst med nesten 450% til $ 1 655, selv om den reduserte noe til $ 1644 i 2020.

Så gjennomsnittlige egenandeler på alle typer arbeidsgiversponserte planer har økt mye raskere enn minimums egenandeler for HDHPer, og når et punkt der gjennomsnittlig egenandel på en arbeidsgiverstøttet plan (inkludert planer som ikke er HDHPer) nå er høyere enn minimum tillatt egenandel for en HDHP ($ 1 644 mot $ 1400).

Og i det enkelte marked, for folk som kjøper sin egen helseforsikring, er gjennomsnittlige egenandeler enda høyere: For folk som kjøper sin egen dekning utenfor børsen, overstiger gjennomsnittlige egenandeler $ 4000 for en enkelt person. ) gir lavere egenandeler for omtrent halvparten av de som kjøper planene sine i børsen, men gjennomsnittlige egenandeler i børsen er betydelige for personer som ikke er CSR-kvalifiserte.

I de fleste tilfeller - for arbeidsgiversponserte planer så vel som individuelle markedsplaner - har HDHP-er en tendens til å ha egenandeler som er høyere enn minimumsnivået tillatt av IRS. men det er klart at gjennomsnittlige egenandeler i alle planer nå ligger innenfor området "høy egenandel" når det gjelder de spesifikke HDHP-kravene.

Så selv om konseptet med høy egenandel kan virke skummelt, er disse planene absolutt verdt å vurdere hvis du har en som et alternativ, spesielt hvis du har mulighet til å bidra til en HSA og høste skattefordelene som følger med det. Egenandelen er kanskje ikke så høy som du forventer, og som vi vil diskutere om et øyeblikk, kan maksimumsbeløpet på en HDHP være lavere enn maksimumsgrensen for de andre planene som er tilgjengelige for du.

Lavere maksimumsmengder uten lomme med HDHP-er

Da HDHP-er debuterte i 2004, begrenset IRS sin maksimale eksponering utenfor lommen til $ 5000 for en enkelt person og $ 10 000 for en familie. Disse grensene er indeksert for inflasjon hvert år. I løpet av 17 år har de økt med 40% til henholdsvis $ 7.000 og $ 14.000 fra og med 2021.

Tilbake i 2004 var det ingen begrensninger for hvor høye maksimale utlommer på andre typer helsedekning - HDHP-er var unike når det gjaldt å ha et føderalt sett hette på hvor høyt en påmeldt ut-av-lommen eksponering kan være. Og mens arbeidsgiversponserte planer ofte hadde ganske sjenerøs dekning med begrensede utgifter til lommer, var det ikke uvanlig å se fem-talls utelukkelsesgrenser i det enkelte marked for folk som kjøpte sin egen helseforsikring. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>

Men fra og med 2014 implementerte Affordable Care Act kapsler på utgifter i nettverket for alle planer som ikke var bestemor eller bestefar. Disse capsen indekseres årlig, slik at maksimumsbeløpet tillates under ACA har økt hvert år.

Men formelen som brukes til å indeksere den generelle grensen for maksimumsbeløp utenfor lommen, er ikke den samme som formelen som brukes til å indeksere grensen for maksimumsbeløp utenom lommen for HDHP-er. I 2014 var de to grensene de samme. Taket på maksimumsbeløp som gjaldt HDHP-er det året var $ 6350 for en enkelt person og $ 12 700 for en familie, og de samme grensene gjaldt også for ikke-HDHP-er.

Men fra 2014 til 2021 har den generelle begrensningen på utgifter til ikke-HDHPs økt med nesten 35% til $ 8,550 for en enkelt person og $ 17,100 for en familie. -av lommemaksimum for HDHP-er har økt med bare 10%, til $ 7.000 for en enkelt person og $ 14.000 for en familie.

Som et resultat vil folk som handler i det enkelte marked for helseforsikring, ha en tendens til å se minst noen få ikke-HDHP-er som har høyere egenandeler og maksimalt ut av lommen - og lavere premier - enn de tilgjengelige HDHP-ene. Og folk som registrerer seg for en helseplan fra en arbeidsgiver, kan oppdage at den maksimale eksponeringen utenom lommen på HDHP-alternativet (hvis en er tilgjengelig) kan være lavere enn den maksimale eksponeringen utenfor lommen på den mer tradisjonelle planen. alternativer.

Dette kan være kontraintuitivt, ettersom vi pleier å tenke på HDHP-er som det lave kostnadene og det høye egenandelen. Men dynamikken i reglene for begrensninger utenfor lommen har sakte resultert i at HDHP ikke lenger er de laveste prisene i de fleste områder. Og selv om HDHP-er har en tendens til å være de laveste kostnadene som tilbys av arbeidsgivere, er det ikke uvanlig å se høyere totale utgifter for ikke-HDHP-alternativene (i forbindelse med forhåndsandelbar dekning for ikke-forebyggende behandling - det er alltid en avveining).

HDHP Pre-Deductible Care and Services

I henhold til vilkårene i ACA og påfølgende føderale forskrifter, må alle helseplaner som ikke er bestefar, fullt ut dekke en spesifikk liste over forebyggende behandling uten kostnadsdeling for den forsikrede. Det betyr at forebyggende omsorg må dekkes før egenandelen , og ingen kopier eller samforsikring kan belastes.

Men HDHPs hadde tidligere ikke lov til å betale for medlemmers helsehjelp før minimumsandelen (dvs. minst $ 1400 i 2021) var oppfylt. Så i 2013 utstedte IRS regulatorisk veiledning for å avklare at en helseplan kan være i samsvar med ACAs regler for forebyggende behandling og fortsatt være en HDHP. Som et resultat dekker HDHPs forebyggende behandling på samme måte som andre helseplaner: pre -fradragsberettiget, og uten at medlemmet trenger å betale noe for tjenesten (hvis andre tjenester enn anbefalt forebyggende behandling utføres, vil medlemmet måtte betale hele kostnaden - til nettverksforhandlet sats - hvis de ennå ikke har oppfylt egenandel).

IRS-regelen som gjør det mulig for HDHPs å gi en fradragsberettiget dekning, gjelder bare for forebyggende omsorg som er pålagt av den føderale regjeringen (selv om disse reglene, som beskrevet nedenfor, har blitt avslappet litt fra og med 2019 for å adressere COVID-pandemien) . Det kan forårsake en konflikt med regler når stater går utover det den føderale regjeringen krever.

For eksempel definerer føderale regler alle typer kvinnelig prevensjon (inkludert tubal ligering) som forebyggende pleie, slik at de dekkes fullt ut av helseplaner som ikke er bestefar. Men de føderale reglene krever ikke at forsikringsselskapene skal dekke vasektomi for menn. Og da noen stater begynte å kreve forhåndsandel av dekning av mannlig prevensjon, så det ut til at deres innbyggere ikke lenger ville kunne bidra til HSA-er, som deres helse planer vil ikke lenger bli ansett som HDHPer hvis de overholder statens regler. For å løse dette utstedte IRS overgangsavlastning tidlig i 2018, slik at HDHP-er kunne gi fradragsberettiget dekning for mannlig prevensjon til slutten av 2019, uten å miste HDHP-status. Det ga statene tid til å revidere sine lover for å gi unntak for HDHP-er, slik at de ikke er pålagt å ivareta noe annet enn føderalt påkrevde forebyggende tjenester før minimumsandelen er oppfylt.

Hvis du ser på statlig lovgivning om forsikringsmandater, vil du ofte se spesielle regler for HDHPer. For eksempel krever en lov som ble vedtatt i New Jersey i 2020, helseplaner for å takle en påmeldt medikamentkostnader på ikke mer enn $ 150 / måned fra 2021 ($ 250 / måned i tilfelle bronse eller katastrofale planer) Men regningen har et unntak for HDHP-er, og bemerker at de kan fortsette å kreve at medlemmet betaler hele kostnaden for resepter til den føderalt fastsatte egenandelen er oppfylt. Hvis dette unntaket ikke hadde blitt skrevet inn i regelen, ville alle statsregulerte (dvs. dekning som ikke er selvforsikrede) HDHP-er i New Jersey mistet sin HDHP-status i henhold til denne nye loven, fordi de måtte ha begynn å dekke en del av medlemmets medisinske kostnader som er fradragsberettiget hvis og når medlemmet trengte en kostbar medisinering.

Selv om reglene for dekkbart dekning under HDHP er ganske strenge, har skattemyndighetene vist fleksibilitet i dette problemet. I tillegg til overgangslettelsen for dekning av mannlig prevensjonsmiddel, utstedte byrået også nye regler i 2019 som utvider listen over tjenester som kan dekkes som forebyggende behandling under en HDHP.

Under den nye veiledningen kan en HDHP gi fradragsberettiget dekning for flere spesifikke behandlinger når pasienter har visse spesifikke forhold:

• ACE-hemmere og / eller betablokkere kan dekkes for pasienter med hjertesvikt eller kranspulsår.
• Statiner og LDL-test (low-density lipoprotein) kan dekkes for pasienter med hjertesykdom.
• Blodtrykksmålere kan dekkes for pasienter med hypertensjon
• ACE-hemmere, glukosesenkende midler (inkludert insulin), screening av retinopati, glukometer, hemoglobin A1c-testing og statiner kan dekkes for pasienter med diabetes.
• Inhalatorer og peak flow meter kan dekkes for pasienter med astma
• Anti-resorptiv terapi kan dekkes for pasienter med osteoporose eller osteopeni.
• Internasjonal normalisert forhold (INR) -testing kan dekkes for pasienter med leversykdom eller blødningsforstyrrelser.
• Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) kan dekkes for pasienter med depresjon.

For å være tydelig er HDHP ikke detkrevesfor å dekke noen av disse tjenestene som er fradragsberettiget, siden disse ikke er en del av ACAs mandat for forebyggende omsorg. Så HDHP-er, så vel som ikke-HDHP-er, kan fortsatt ha plandesign som pålegger kostnadsdeling, inkludert egenandeler, kopier og myntforsikring. Men den nye IRS-veiledningen gir HDHP-forsikringsselskaper litt fleksibilitet når det gjelder å kunne gi fradragsberettiget dekning for noen tjenester som kan bidra til å holde medlemmers kroniske tilstander under kontroll, og hjelpe dem å holde seg sunnere på lang sikt.

IRS publiserte også veiledning i 2020 som gjør det mulig for HDHP å dekke COVID-19-testing uten kostnadsdeling, samt behandling for COVID-19. Den føderale regjeringen og mange statlige myndigheter krever nesten alle helseforsikringsplaner for å betale for kostnadene ved COVID-testing uten at medlemmet må betale kopier, egenandeler eller samforsikring. Men det er ingen føderale krav (og svært få statlige krav) for at helseplaner skal betale for kostnadene ved COVID-behandling. Noen forsikringsselskaper har frivillig avtalt å gjøre det, og hvis disse planene er HDHPer, tillater IRS-retningslinjene dem å opprettholde HDHP-statusen samtidig som de betaler for COVID-behandling fradragsberettiget.