Når det gjelder behandling av diabetisk nyresykdom og redusering av risikoen for nyresvikt (som krever dialyse eller nyretransplantasjon), er det ikke hver dag vi hører om medisiner som rettferdiggjør begreper som,"Holy Grail", "game-changer", "major breakthrough,"og så videre. Vel, vi kan virkelig være på et av de sjeldne øyeblikkene innen medisin der et medikament har vist resultater som er lovende nok til å rettferdiggjøre disse merkene.
Hero Images / Getty ImagesÅrsaken til entusiasme: medisiner for bekjempelse av diabetes kalt Jardiance (empagliflozin). For å forstå empagliflozins potensielle rolle i å forebygge nyresvikt, er det viktig å vite litt om bakgrunnen.
Hvorfor diabetes er så skadelig for nyrene
Diabetes mellitus er, hendene nede, den største årsaken til nyresykdom og nyresvikt i det meste av den utviklede verden. Dens utbredelse fortsetter å øke, mens implikasjonene fortsetter å utgjøre et mareritt for folkehelsen. Det er en stille sykdom - altfor lett å ignorere til en pasient begynner å utvikle komplikasjoner.
Nyrer er ikke de eneste organene som er ødelagt av denne sykdommen. Siden diabetes skader blodårene, er hvert organ teknisk sett et rettferdig spill. Avhengig av størrelsen på de involverte blodkarene, har blodkarssykdom indusert av diabetes tradisjonelt blitt delt inn imikrovaskulær(f.eks. diabetisk retinopati i øynene, nyresykdom osv.), ogmakrovaskulærkomplikasjoner (f.eks. koronar hjertesykdom som fører til økt risiko for hjerteinfarkt, cerebrovaskulær sykdom i hjernens blodkar som øker risikoen for hjerneslag, etc.).
Gitt det ovennevnte, er det forståelig at når som helst et gjennombrudd innen diabetesbehandling, følger verden. Leger og pasienter avventer gode nyheter med ventet åndedrag. Skal det nye stoffet redusere risikoen for diabetesrelatert død? Hva med hjerteinfarkt eller hjerneslag? Eller vil det potensielt redusere risikoen for diabetisk nyresvikt?
Eller, som ofte er tilfelle, vil det være en frustrerende situasjon der forbedret diabeteskontroll ikke gir bedre kliniske resultater for pasienter? Faktisk har det vært studier som rapporterer en høyere risiko for død eller sykdom med visse diabetesmedisiner. Det er på grunn av denne tilsynelatende dikotomien at FDA nå krever at alle orale diabetesprodusenter produserer bevis for at deres nye medisiner ikke vil forverre risikoen for hjerte- og karsykdommer.
Kan medisiner forbedre diabetes og tilhørende nyresykdom?
Det siste tiåret har noen helt nye kategorier medisiner blitt godkjent for bekjempelse av diabetes. Noen få eksempler:
- GLP-1-agonister øker frigjøringen av insulin i bukspyttkjertelen.
- DPP-4-hemmere forlenger virkningen av GLP-1, og fører derfor indirekte til samme handling som ovenfor.
- SGLT-2-hemmere forhindrer glukose (sukker) reabsorpsjon i nyrene. Disse stoffene er fokus for diskusjon i denne artikkelen.
Hvordan påvirker SGLT-2-hemmere nyrene?
SGLT står for natrium-glukose cotransporter. For å si det enkelt, det er et protein som er involvert i å transportere to typer stoffer i nyrene, fra urinen til blodet. En av disse er natrium, og den andre er glukose, som egentlig "piggybacks" på transporten av natrium. Tallet "2" refererer til den spesifikke typen protein som finnes i nyrenes avløpssystem, en del som kalles "proksimal tubuli." (Det er også en SGLT-1, men det er bare ansvarlig for en liten brøkdel av denne transporten).
Denne bakgrunnen i molekylærbiologi er nyttig for å forstå hvorfor endokrinologi og nefrologiuniverset går over disse nye SGLT-2-hemmerne.
Nå som vi kjenner rollen til SGLT-2, kan det være litt lettere å forstå hva som ville skje hvis du skulle "blokkere" virkningen av dette proteinet. Nyrene ville ikke lenger være i stand til å absorbere glukosen som allerede er filtrert i urinen (det er det den vanligvis gjør), så egentlig er dettisser sukker / glukose helt ut på toalettet. Noe som betyr at det holdes mindre glukose i blodet, og kanskje bedre diabeteskontroll.
Empagliflozin er en SGLT-2-hemmer godkjent av FDA for behandling av type 2-diabetes. Mens noen av de nyere diabetesmedisinene har blitt ledsaget av glatt markedsføring som gir fordelene, har mange studier ikke vist redusert risiko for harde kliniske resultater (som forbedring i hjerteinfarkt eller hjerneslagrisiko) med disse nye medisinene, sammenlignet med tradisjonelle medisiner for å kontrollere diabetes. For en forandring, men når en ny medisin faktisk viser sterkt løfte om å redusere hjerteinfarkt, hjerneslag eller nyresvikt, er det absolutt sentrum for oppmerksomhet.
Tradisjonell behandling av diabetisk nyresykdom
Dessverre har vi de siste to tiårene ikke gjort noen store fremskritt for å forbedre behandlingen av pasienter med diabetisk nyresykdom. Den nåværende behandlingsstandarden hviler i utgangspunktet på generiske inngrep som å kontrollere blodtrykket eller redusere proteintap i urinen (ved bruk av medisiner kalt ACE-hemmere eller angiotensinreseptorblokkere). Vi kan koble disse inngrepene med andre mål, for eksempel å øke alkalinivået i blodet, god diabeteskontroll og redusere urinsyrenivået. I mange tilfeller er det imidlertid ikke sikkert at disse inngrepene er nok til å gjøre en meningsfull forskjell i sjansene for at en pasient utvikler nyresvikt.
Kan Empagliflozin være mirakelkuret mot diabetisk nefropati?
Det er grunner til å tro at empagliflozin kan bryte den frustrerende "terapeutiske tregheten" de siste 20 årene. Empagliflozin sprakk først på diabetesbehandlingsscenen i slutten av 2015, da resultatene av den såkalte EMPA-REG-studien viste at den hadde en signifikant effekt på å redusere kardiovaskulær død, ikke-dødelige hjerteinfarkt og hjerneslag. Resultatene ble senere publisert iNew England Journal of Medicine.
Studien i seg selv var en enorm studie med over 7000 diabetespasienter i 42 land ved flere sentre. Det er viktig å merke seg at over 80 prosent av deltakerne allerede var på standardbehandling for diabetisk nyresykdom (med mer enn 80 prosent på ACE-hemmere eller angiotensinreseptorblokkere). Nesten alle pasienter hadde høy risiko for hjerte- og karsykdommer. Forsøksstørrelsen var en av faktorene som ga troverdighet til konklusjonene.
Gitt disse oppmuntrende resultatene ble det utført ytterligere analyse av effekten av empagliflozin på utviklingshastigheten og forverringen av nyresykdommen. Dette førte til en andre artikkel, publisert i juni 2016, som fokuserte på hva stoffet gjør mot nyrene. Spesifikt så analysen på forverret nyrefunksjon (hos pasienter som ikke bruker medisinen). Dette ble gjort ved å måle forverring av kreatininnivå eller proteintap i urinen. De endelige resultatene indikerer at pasienter med diabetisk nyresykdom som har høy risiko for hjerte- og karsykdommer, og som tar empagliflozin (lagt til "standardpleie") kanskje kan se en betydelig langsommere nedgang i nyrefunksjonen enn de som ikke gjør det. Pasienter som tar denne medisinen hadde også bedre blodsukkerkontroll, samt lavere blodtrykk, midjeomkrets, vekt og urinsyrenivå.
Bivirkninger og ubesvarte spørsmål
Hver gang et medikament kalles en spillveksler, er det vanligvis en god ide å gå tilbake og se på det med en sunn dose vitenskapelig skepsis, og det gjenstår spørsmål om empagliflozins effekt. Her er noen spørsmål som fortsatt må besvares pålitelig på dette tidspunktet:
- Er det noe veldig unikt med empagliflozin? Ville vi se de samme fordelene med andre legemidler som tilhører samme klasse medisiner (f.eks. Kanagliflozin, dapagliflozin)?
- Er de påståtte fordelene faktisk et resultat av lavere blodtrykk eller vekt som ble sett hos pasienter som tok empagliflozin?
- Kan bedre blodsukkerkontroll forklare empagliflozins overlegenhet?
Problemene ovenfor reiser spekteret av overløfte og hype. Hva om vi kunne skyte for bedre blodsukker / blodtrykkskontroll ved hjelp av eksisterende medisiner og livsstilsjusteringer(tenk noe sånt som metformin + lisinopril + diett / trening)? Ville det gi oss samme smell for pengene, kanskje til en mye lavere pris? Disse og flere spørsmål vil være gjenstand for forskning i årene som kommer.
Til slutt, husk empagliflozins bivirkninger, rapportert i studien, hvorav noen var:
- Kjønnsinfeksjoner
- Urosepsis
- Mens empagliflozin-studien ikke rapporterte om dette, sendte FDA nylig en advarsel om risikoen for nyreskade ved bruk av sine "fettere" (canagliflozin, dapagliflozin).
Hjemme-meldingen
- Resultatene av disse to forsøkene på effekten av empagliflozin på risikoen for hjerte-, vaskulær- og nyresykdom er utvilsomt imponerende, men vil trolig trenge fremtidig verifisering.
- Studiene antyder at empagliflozin kan redusere risikoen for hjerteinfarkt, hjerneslag og død når den blir lagt til standard diabetesbehandling hos pasienter med type 2-diabetes som har høy risiko for hjerte- og karsykdommer.
- Empagliflozin kan kanskje bremse den ofte uunngåelige nedgangen i nyrefunksjonen som ses hos høyrisikodiabetikere. Vi vet fortsatt ikke helt om dette skyldes en beskyttende effekt på nyrene utover glykemisk (blodsukker) kontroll.
- Hvis resultatene er bevist i ytterligere studier, for første gang kanskje, kan vi kanskje bevege oss forbi generiske inngrep som for tiden brukes til å behandle diabetisk nyresykdom (som blodtrykk og sukkerkontroll). Dette kan faktisk gi pasientene noe som realistisk kan redusere sjansen for at de havner i dialyse.
.jpg)