Forskjeller mellom en egenandel og medforsikring

Mange helseplaner krever både egenandel og samforsikring. Å forstå forskjellen mellom egenandel og samforsikring er en viktig del av å vite hva du skylder når du bruker helseforsikringen.

Egenandel og samforsikring er typer kostnadsdeling i helseforsikring; du betaler en del av kostnadene for helsevesenet, og helseplanen din betaler en del av kostnaden for omsorgen. De er forskjellige i hvordan de jobber, hvor mye du må betale, og når du må betale det.

Hva er en egenandel?

En egenandel er et fast beløp du betaler hvert år før helseforsikringen din starter fullt ut (når det gjelder Medicare del A - for innleggelse - gjelder egenandelen for "stønadsperioder" i stedet for året). Når du har betalt egenandelen, begynner helseplanen din å hente sin andel av helseregningene dine. Slik fungerer det.

Du har en egenandel på $ 2000. Du får influensa i januar og oppsøker legen din.Legeregningen er $ 200, etter at forsikringsselskapet har justert det for å matche den forhandlede satsen de har med legen din. Du er ansvarlig for hele regningen siden du ikke har betalt egenandelen din ennå i år (for dette eksemplet antar vi at planen din ikke har en kopi for kontorbesøk, men i stedet teller kostnadene til egenandelen) . Etter at du har betalt legeregningen på $ 200, har du $ 1800 igjen å gå på den årlige egenandelen.

[Merk at legen din sannsynligvis fakturerte mer enn $ 200. Men siden det er den avtalte satsen forsikringsselskapet har med legen din, trenger du bare å betale $ 200, og det er alt som vil bli telt til egenandelen. resten blir ganske enkelt avskrevet av legekontoret som en del av kontrakten med forsikringsselskapet ditt.]

I mars faller du og bryter armen. Regningen er $ 3000 etter at forsikringsselskapets forhandlede satser er brukt. Du betaler $ 1800 av regningen før du har oppnådd den årlige egenandelen på $ 2000 ($ 200 fra behandlingen av influensa, pluss $ 1800 av kostnaden for den ødelagte armen). Nå starter helseforsikringen din og hjelper deg med å betale resten av regningen. Du må fremdeles betale noe av resten av regningen, takket være coinsurance, som blir diskutert mer detaljert nedenfor.

I april får du castet ditt fjernet. Regningen er $ 500. Siden du allerede har oppnådd egenandelen for året, trenger du ikke betale mer for egenandelen. Helseforsikringen din betaler sin fulle andel av denne regningen, basert på den deltidsforsikringsdelingen planen din har (for eksempel vil en 80/20 myntforsikringsdeling bety at du betaler 20% av regningen og forsikringsselskapet ditt vil betale 80%, forutsatt at har ennå ikke oppfylt planens maksimumsbeløp).

På de fleste planer vil du fortsette å måtte betale samforsikring og / eller kopiere etter at du har møtt egenandelen. Dette vil fortsette til du har oppnådd maksimal lomme for året.

Hva er samforsikring?

Coinsurance er en annen type kostnadsdeling der du betaler for en del av kostnaden for din omsorg, og helseforsikringen din betaler for en del av kostnaden for din pleie. Men med samforsikring betaler du en prosentandel av regningen i stedet for et bestemt beløp. Slik fungerer det.

La oss si at du må betale 30% forsikring for reseptbelagte medisiner. Du fyller resept på et medikament som koster $ 100 (etter at forsikringsselskapet har forhandlet med apoteket er brukt). Du betaler $ 30 av den regningen; helseforsikringen din betaler $ 70.

Siden samforsikring er en prosentandel av kostnaden for omsorgen din, betaler du mye for din pleie. For eksempel, hvis du har en samforsikring på 25% for sykehusinnleggelse og sykehusregningen din er $ 40.000, ville du potensielt ha skyldt $ 10.000 i samforsikring hvis helseplanens lomme utenom lommen tillot et så høyt beløp. Men Affordable Care Act reformerte forsikringssystemet vårt fra og med 2014, og påtok nye lommer på nesten alle planer.

Samforsikringskostnader av den størrelsesorden er ikke lenger tillatt med mindre du har en helseplan for bestefar eller bestemødre. Alle andre planer må dekke hver persons totale kostnader utenom lommen (inkludert egenandeler, kopier og myntforsikring) for viktige helsemessige fordeler i nettverket, ikke mer enn hva det enkelte maksimale for lommen er for det året. Dette beløpet indekseres hvert år basert på medisinsk kostnadsinflasjon; for 2020 koster det $ 8.150 for en enkelt person. For 2021 vil det være $ 8 500. Men dette inkluderer all kostnadsdeling for viktige helsemessige fordeler fra leverandører i nettverket, inkludert egenandel og kopiering - så $ 10 000 i forsikring for en sykehusregning på $ 40 000 er ikke lenger tillatt på noen planer som er ikke bestefar eller bestemødre. Over tid kan imidlertid de tillatte begrensningene utenfor lommen nå dette nivået igjen hvis reglene ikke blir endret av lovgivere (for perspektiv var grensen utenfor lommen i 2014 $ 6350, så den økte med nesten 35% fra 2014 til 2021).

Egenandel mot samforsikring - hvordan er de forskjellige?

Egenandelen slutter, men samforsikring fortsetter og fortsetter (til du når maksimumsbeløpet).

Når du har møtt egenandelen for året, skylder du ikke flere egenandeler før neste år (eller, i tilfelle av Medicare del A, til neste stønadsperiode). Det kan hende du fortsatt må betale andre typer kostnadsdeling som kopiering eller samforsikring, men egenandelen er ferdig for året.

Du fortsetter å skylde samforsikring hver gang du får helsetjenester. Den eneste gangen samforsikring stopper, er når du når helseforsikringens maksimale lomme. Dette er uvanlig og skjer bare når du har veldig høye helsekostnader.

Egenandelen er fast, men samforsikring er variabel.

Egenandelen din er et fast beløp, men din forsikring er et variabelt beløp. Hvis du har en egenandel på $ 1000, er det fortsatt $ 1000, uansett hvor stor regningen er. Du vet når du registrerer deg i en helseplan nøyaktig hvor mye egenandelen vil være.

Selv om du vet hva din forsikring harprosentsatsnår du registrerer deg for en helseplan, vet du ikke hvor mye penger du faktisk skylder for en bestemt tjeneste før du får den tjenesten og regningen. Siden din samforsikring er et variabelt beløp - en prosentandel av regningen - jo høyere regningen er, jo mer betaler du i samforsikring. Dette gjør samforsikring mer risikabelt for deg siden det er vanskeligere å budsjettere med. For eksempel, hvis du har en operasjonsregning på $ 20.000, vil din forsikring på 30% være en hel del $ 6000. Men igjen, så lenge planen din ikke er bestemor eller bestefar, dinTotalUtgifter utenom lommen kan ikke overstige $ 8 150 i 2020, så lenge du holder deg i nettverket og følger forsikringsselskapets regler for ting som henvisninger og forhåndsgodkjenning.

Hvordan er fradragsberettiget sammen med samforsikring lik?

Både egenandeler og samforsikring er en måte å sikre at du betaler en del av kostnadene for helsevesenet ditt. Egenandel og samforsikring reduserer beløpet helseplanen din betaler til din omsorg ved å få deg til å plukke opp en del av fanen. Dette gagner helseplanen din fordi de betaler mindre, men også fordi du er mindre sannsynlig å få unødvendige helsetjenester hvis du må betale noen av dine egne penger mot regningen.

Du betaler basert på den nedsatte satsen, ikke den fakturerte satsen.

De fleste helseplaner forhandler rabatter fra leger og andre helsepersonell i leverandørnettverket. Både egenandelen og samforsikringen din er beregnet på den nedsatte renten, ikke på den vanlige renten.

La oss for eksempel si at den vanlige prisen for en MR-skanning er $ 500. Helseplanen din forhandler en nedsatt sats på $ 350. Når du får en MR, hvis du ikke har oppnådd egenandelen ennå, betaler du $ 350 for MR. At $ 350 er kreditert til din årlige egenandel. Hvis du allerede har oppnådd egenandelen, men skylder en forsikring på 20%, skylder du $ 70 (det er 20% av diskonteringsrenten på $ 350). De andre $ 150 blir avskrevet av MR-leverandøren, og regner ikke inn beløpet du skylder eller beløpet du fortsatt har igjen å betale for maksimumsbeløpet ditt.

Dette er grunnen til at det er viktig å vente med å betale medisinske regninger til etter at de er sendt til forsikringsselskapet ditt for behandling (kopier er forskjellige; du betaler vanligvis dem på tjenestetidspunktet, siden det er et bestemt beløp du definitivt skal å skylde, uavhengig av hvor mye som avskrives av forsikringsselskapet ditt under faktureringsprosessen). Forsikringsselskapet vil behandle regningen og bestemme hvor mye som skal avskrives, hvor mye som skal betales av deg (mot egenandelen eller som din forsikringsdel) og hvor mye - hvis noen - skal betales av forsikringsselskapet. Denne informasjonen vil bli sendt til både deg og legeleverandøren, og du skal da motta en regning fra legeleverandøren basert på forsikringsselskapets beregninger.