Hvordan bruksanmeldelse fungerer

Hero Images / Getty Images

Utnyttelsesgjennomgang er prosessen for å sikre at helsetjenester blir brukt riktig og effektivt, noe som er en nøkkelkomponent i en verdibasert tilnærming til å betale for helsetjenester. Målet med bruksanmeldelse er å sørge for at pasientene får den pleien de trenger, at den administreres via velprøvde metoder, levert av en passende helsepersonell, og leveres i passende omgivelser. Dette bør resultere i behandling av høy kvalitet administrert så økonomisk som mulig og i samsvar med gjeldende evidensbaserte pleieretningslinjer.

Hvem vurderer bruken?

UR gjøres av helseforsikringsselskaper, men også av sykehus, helseselskaper og utallige andre typer helsepersonell. Regjeringen krever at sykehus har et effektivt program for gjennomgang av bruken for å delta i Medicare og Medicaid, og det finnes også protokoller for gjennomgang av legemiddelutnyttelse for både Medicare og Medicaid, i et forsøk på å redusere misbruk og misbruk. av visse medisiner, spesielt opioider.

Utnyttelsesgjennomgang kan gjøres mens omsorgen blir gitt, kjent som samtidig ur, eller etter at omsorgen er fullført, kjent som retrospektiv ur. Utnyttelsesgjennomganger kan også gjøres prospektivt, som en del av prosessen med forhåndsgodkjenning, når en pasient trenger godkjenning fra helseforsikringsselskapet før en test eller behandling kan utføres.

UR gjøres ofte, men ikke alltid, av sykepleiere. Sykepleierne har vanligvis protokoller som definerer hva høykvalitets omsorg er og av hvem og i hvilken setting den skal administreres (dette inkluderer en analyse av om en pasient skal innlegges som innleggelse eller holdes under observasjon, noe som endrer hvordan helseforsikringen dekker sykehusopphold). UR-sykepleiere på sykehus og helseforetak i hjemmet samarbeider tett med sine UR-sykepleiere i helseforsikringsselskaper, samt med kvalitetsforbedringsteamet, sosialteamet, utskrivingsplanleggingsgruppen og det kliniske personalet som tar vare på pasienten.

Noen ganger er sykehusets UR-sykepleier også utskrivningsplanleggeren. Når UR- og utskrivingsplanlegging kombineres til en jobb, er det kjent som saksbehandling.

Et eksempel på bruksanmeldelse

Sam blir innlagt på ICU gjennom legevakten midt på natten etter en bilulykke. Neste morgen ser sykehusets UR-sykepleier på Sams journal og noterer seg alle hans medisinske problemer og behandlinger.

Hun konsulterer protokollene sine for å sikre at ICU er det beste stedet for Sam å bli behandlet. For eksempel kan det være at Sam vil ha nytte av å bli overført til en spesial traume-ICU på det regionale traumasenteret. Alternativt kan det være at Sams skader ikke er så alvorlige og at hans behandlinger ikke er så kompliserte at det er berettiget å være i ICU; han kan bli mer effektivt og økonomisk ivaretatt i ICU-nedtrappingsenheten eller på et kirurgisk gulv.

Mesteparten av tiden vil hun oppdage at pasienter blir tatt hånd om på riktig servicenivå, at Sam skal være på ICU akkurat der han er. Imidlertid, hvis protokollene hennes antyder at et annet nivå av omsorg ville være mer passende, ville hun diskutere dette med Sams lege.

Noen ganger kan legen gi tilleggsinformasjon som gjør det klart at Sam har rett der han trenger å være. Andre ganger blir det klart at Sam vil bli tatt vare på mer hensiktsmessig i en annen setting, for eksempel ICUs nedtrappingsenhet eller det regionale traumasenterets traume-ICU. Hvis dette er tilfelle, arbeider UR-sykepleieren med legen og sykepleierne for å få Sam dit han best og mest effektivt kan ivaretas.

Sykehuset UR-sykepleier kommuniserer med UR-sykepleieren ved Sams helseforsikringsselskap. Helseplan UR sykepleier sammenligner Sams kliniske funn og behandlinger med helseplanens protokoller. Deretter kommuniserer hun tilbake til sykehusets UR-sykepleier noe om at helseplanen godkjenner Sams innleggelse og behandling og autoriserer fire dagers sykehusinnleggelse. Hun kan legge til instruksjoner for å kontakte henne hvis det blir tydelig at Sam trenger mer enn fire dagers sykehusinnleggelse.

Sykehusets UR-sykepleier følger Sams fremgang hver dag eller to. Hvis det blir klart for henne at Sam ikke vil være sunn nok til å bli utskrevet før de fire dagene som er godkjent av helseplanens UR-sykepleier, er opp, vil hun kontakte helseplanens UR-sykepleier med en oppdatering om Sams tilstand og behandlinger.

Hvis sykehuset varsler helseplanens UR-sykepleier om at Sam ikke vil være klar til å reise hjem når det forventes, vil helseplanens UR-sykepleier konsultere protokollene hennes og enten godkjenne flere dager med sykehusinnleggelse eller foreslå en mer passende alternativ pleieinnstilling. For eksempel, hvis Sam trenger intensiv fysioterapi, men ikke de andre medisinske tjenestene som akuttomsorgssykehus gir, kan helseplanens UR-sykepleier foreslå å overføre Sam til et rehabiliteringsanlegg for innleggelser der han kan få den fysioterapi og sykepleie han trenger mer økonomisk .

Bruksanmeldelse i helseplanen din

UR utført av helseplanen din ligner på UR utført på et sykehus, men med noen få forskjeller. For eksempel, hvis en sykehusinnleggelse ikke består UR i helseplanen, vil helseplanen sannsynligvis avvise kravet når sykehuset sender regningen. Helseplanen din betaler ikke for pleie den ikke tror er medisinsk nødvendig eller pleie ikke blir levert i passende omgivelser.

En del av grunnen til at sykehus pleier å ha så robuste interne bruksanmeldelsesprotokoller, er å unngå kravnektelse i utgangspunktet ved å sikre at omsorgen de gir er hensiktsmessig, effektiv og knyttet til forbedrede pasientresultater. er klageprosesser på plass som du og legen din eller sykehuset kan bruke hvis helseplanen din nekter et krav.