Forsinket kreftbehandling (eller ikke) på grunn av COVID-19

Trenger du å utsette kreftbehandling på grunn av coronavirus (COVID-19)? Mens nyheten og usikkerheten til pandemien gjør det uklart om du skal gå inn for behandling eller ikke, er det nå noen generelle retningslinjer for når du enten skal utsette eller fortsette med behandlinger som kirurgi, strålebehandling, cellegift og immunterapi, som vel en anbefalt tilnærming for flere av de vanligste kreft typene.

FatCamera / Getty Images

Veier risiko og fordeler

Uansett hvilken type kreft du befinner deg i, kan du følge behandlingen eller oppfølgingen under COVID-19-pandemien til å veie risikoen for eksponering (både for pasienter og helsepersonell) og fordelene ved behandlingen. Selv om det er generelle retningslinjer, er hver person og hver kreft unik. Av denne grunn er det nyttig å se på både potensielle fordeler og mulige risikoer for deg som individ når du tar omsorgsbeslutninger.

Fordeler med kreftbehandling

Fordelene med behandling avhenger av mange faktorer, inkludert:

• Evnen til å "kurere" kreft hvis den behandles raskt
• Forlenger livet når kreft ikke kan helbredes
• Tilbyr lindring av symptomer forårsaket av kreft
• Unngå komplikasjoner av ubehandlet kreft som kan føre til en nødsituasjon (for eksempel tarmobstruksjon)

Risiko for COVID-19-infeksjon fra personlig pleie

Det er flere potensielle risikoer som må sees separat:

• Risiko for å få COVID-19 under kreftbesøk: Det er absolutt risikoen for å få COVID-19 når du går til sykehus eller klinikk enn å være hjemme. Risikoen for sykehusoppkjøpte infeksjoner (nosokomiale infeksjoner) var bekymringsfullt allerede før den nåværende pandemien, og infeksjoner har vist seg å forårsake betydelig sykelighet (sykdom) og dødelighet (død) hos personer som er immunsupprimerte. Risikonivået avhenger av mange faktorer, inkludert forekomsten av infeksjon i samfunnet der en person får omsorg. En kinesisk studie fant sykehusinnleggelse og gjentatte sykehusbesøk var potensielle risikofaktorer for infeksjon med SARS-CoV-2 (virusstammen som forårsaker COVID-19). Infeksjonsgraden blant pasienter med kreft var 0,79%, sammenlignet med en kumulativ infeksjonsrate på 0,37% i byen Wuhan.
• Risiko for alvorlig sykdom hvis en COVID-19-infeksjon utvikler seg: Basert på noen estimater fra Kina, har personer som har kreft og COVID-19 en høyere forekomst av alvorlige hendelser (behov for ICU-innleggelse, ventilasjon eller død) i forhold til de uten kreft . Risikoen ser ut til å være høyere hos pasienter som har gjennomgått nylig kirurgi eller cellegift, eller som har fått stamcelletransplantasjon eller CAR-T-terapi det siste året. I tillegg er koagulasjonsavvik vanlig hos pasienter som er alvorlig syke med COVID-19, og blodpropp hos mennesker med kreft er allerede veldig vanlig.
• Risiko for helsepersonell: Helsepersonell er også i faresonen når de utfører prosedyrer på mennesker med kreft som kan ha fått COVID-19. Risikoen varierer, men ser ut til å være spesielt høy for leger som jobber med mennesker som har kreft i hode og nakke.

Generelle anbefalinger om forsinket behandling

Medisinske grupper har utarbeidet generelle retningslinjer for når kreftbehandling kan bli forsinket. Disse er basert på veiing av den relative risikoen ved å få en COVID-19-infeksjon mot risikoen for progresjon av kreft. I tillegg har sentrene for sykdomskontroll og forebygging (CDC) gitt midlertidig veiledning om helsevesen under pandemien. Dette inkluderer:

• Utsette besøk som kan utsettes uten ekstra risiko
• Utforske alternativer til ansikt til ansikt-besøk, for eksempel alternativer for telemedisin
• Utsette rutinemessige oppfølgingsbesøk
• Vurderer alternative behandlingsalternativer

Når personlig pleie er nødvendig for behandling, har forskere delt risikoen for kreftprogresjon uten behandling i høyrisiko-, middels risiko- og lavrisikokategorier. Det må oppgis igjen at dette kun er retningslinjer, og beslutninger må diskuteres mellom deg og din onkolog.

En merknad om retningslinjer

Hver person og hver kreft er unik. Retningslinjer er forslag basert på "gjennomsnittlig" person med "gjennomsnittlig" kreft på den tiden. Selv om det generelt er nyttig, må beslutninger om å utsette behandlingen eller ikke, individualiseres for hver person.

Høy risiko (ideelt sett ingen forsinkelse i behandlingen)

Det er situasjoner der enhver forsinkelse i behandlingen kan føre til kreftprogresjon. Behandling, selv om den har potensiell risiko for større eksponering for coronavirus, kan godt være berettiget.

Eksempler der kirurgi er berettiget:

• Lungeknuter eller -masser (mistenkelig for lungekreft) større enn 2 centimeter i diameter
• Tykktarmskreft når det er høy risiko for obstruksjon
• Bukspyttkjertelmasse mistenksom for kreft (hvis kreft i bukspyttkjertelen anses å fungere, kan kirurgi på dette stadiet være livreddende)
• Levermasse mistenksom for kreft
• Eggstokkemasse mistenksom for kreft
• Blærekreft som truer med eller har invadert muskler
• Nyrekreft hvis større enn trinn T1b
• Stage 1B livmorhalskreft
• Sarkomer som ikke er av lav karakter

Eksempler der cellegift er berettiget:

• Småcellet lungekreft
• De fleste kreft i hode og nakke
• Sarkomer som ikke er av lav karakter
• Testikkelkreft
• Endetarmskreft
• Blodrelaterte kreftformer (f.eks. Leukemi / lymfomer / myelomatose) som ikke er av lav grad

Eksempler der strålebehandling er berettiget:

• Lungekreft
• Endetarmskreft

Middels risiko (forsinkelse på opptil 3 måneder kan vurderes)

I noen situasjoner kan det oppmuntres å utsette behandlingen i opptil tre måneder.

Eksempler der kirurgi kan bli forsinket:

• Tykktarmskreft når risikoen for obstruksjon på grunn av svulsten er lav
• Lavrisiko melanom
• Høyrisiko prostatakreft (men kan begynne androgen deprivasjonsterapi)
• Stage IA2 livmorhalskreft

Eksempler der cellegift kan være forsinket:

• Trinn 4 / metastatisk brystkreft
• Trinn 4 / metastatisk tykktarmskreft
• Trinn 4 / metastatisk lungekreft

Eksempler der strålebehandling kan være forsinket:

• Adjuverende stråling for livmorkreft (stråling gitt etter operasjonen)

Lavrisiko (trygt å utsette behandlingen i mer enn tre måneder)

Det er en rekke kreftformer der forsinkelse av behandlingen i mer enn tre måneder kan anbefales på dette tidspunktet. Noen av disse inkluderer:

Eksempler der kirurgi kan utsettes:

• Ikke-melanom hudkreft (basalcellekarsinomer og plateepitelkreft)
• Noen brystkreft postmenopausale
• Prostatakreft som er lav eller middels risiko
• Type I livmorkreft
• Skjoldbruskkreft (mest)
• Blærekreft som er lavgradig
• Nyretumorer mindre enn 3 centimeter i diameter
• Livmorhalskreft som er trinn IA1

Eksempler der cellegift kan utsettes:

• Kroniske blodrelaterte kreftformer som kronisk lymfocytisk leukemi

Eksempler der stråling kan utsettes:

• Noen tilfeller av brystkreft

Anbefalinger basert på krefttype

Med noen av de vanligste kreftformene, kan ressurser og retningslinjer (som oppdateres ofte) være svært nyttige når du vurderer behandlingsbeslutningene dine. Behandlingen vil avhenge av scenen og kreftens spesifikke natur.

Brystkreft

Hvordan brystkreft håndteres under den nåværende pandemien, avhenger av scenen, reseptorstatus, alder og mer.

• Kirurgi anbefales for personer med større svulster (T2 og høyere), positive lymfeknuter, HER2-positive svulster eller trippel-negative svulster.
• Kirurgi kan bli forsinket (men neoadjuvant cellegift startet) for lokalt avanserte svulster (noen stadium 3 kreftformer) eller inflammatorisk brystkreft.
• Neoadjuvant cellegift (kjemoterapi med en gang fulgt av kirurgi senere) kan også vurderes med noen HER2 og trippel-negative svulster.
• Kirurgi kan bli forsinket for postmenopausale kvinner som har veldig tidlig stadium (T1), node-negative svulster som er hormonreseptor-positive og HER2-negative. Strålebehandling kan også bli forsinket i denne situasjonen, men hormonbehandling (en aromatasehemmere eller tamoxifen) bør startes med en gang.
• Brystbevarende kirurgi (lumpektomi) bør vurderes over mastektomi når kirurgi ikke kan forsinkes på grunn av lavere risiko for komplikasjoner og kortere sykehusopphold.

Anbefalinger og retningslinjer forventes å endre seg ofte under pandemien. American College of Surgeons oppdaterer ofte sine COVID-19-retningslinjer for behandling av pasienter med brystkreft.

Lungekreft

Lungekreft behandles lettest når den oppdages i de tidlige stadiene, og når en svulst kan opereres, anbefales vanligvis rask operasjon.

Generelt bør kirurgi for svulster som er kjent eller mistenkes for å være lungekreft og som er større enn 2 centimeter i diameter ikke forsinkes.

• Kirurgi kan bli forsinket for svulster mindre enn 2 centimeter. For store svulster (f.eks. 5 cm) kan neoadjuvant cellegift (cellegift før operasjon) vurderes i mellomtiden.
• Stereotaktisk strålebehandling (SBRT) kan betraktes som et alternativ til kirurgi for personer som har tidlig stadium ikke-småcellet lungekreft.

American College of Surgeons oppdaterer lungekreftbehandlingsanbefalinger i sine COVID-19 Retningslinjer for behandling av thoraxpasienter.

Tykktarmskreft

Ved tykktarmskreft vil avgjørelsen om å utsette behandlingen eller ikke avhenge av flere problemer.

• Kirurgi kan være forsinket for svulster i tidlige stadier (T1 eller T2) som er lymfeknute-negative.
• Kjemoterapi og stråling kan anbefales for større svulster (T3 eller T4), etterfulgt av kirurgi på et senere tidspunkt.
• Kirurgi vil bli anbefalt så snart som mulig for svulster som kan føre til obstruksjon eller perforering av tarmen (og påfølgende akuttoperasjon)

American College of Surgeons oppdaterer anbefalingene for behandling av tykktarmskreft i sine COVID-19 Retningslinjer for trekning av pasienter med kolorektal kreft.

Gynekologiske kreftformer

Behandlingen av gynekologiske kreftformer avhenger av sykdomsstadiet.

• Kirurgi bør utføres så snart som mulig for eggstokktumorer som mistenkes å være eggstokkreft, eller livmorhalskreft som er trinn 1B.
• Kirurgi kan bli forsinket for livmorhalskreft i tidlig stadium (1A1) eller kreft i endometrium type 1 (livmorkreft).

American College of Surgeons oppdaterer informasjon om gynekologiske behandlingsanbefalinger i sine COVID-19 Retningslinjer for behandling av pasienter med gynekologi.

Anbefalinger basert på behandlingstype

Beslutningen om å stoppe eller utsette kreftbehandlingen under COVID-19 avhenger ikke bare av kreftens type og stadium, men av selve den anbefalte behandlingen.

Kirurgi

Faktorer som vurderes:

• Nødsituasjoner: Nødkirurgi bør ikke utsettes.
• Svulstens aggressivitet: Med noen kreftformer som er aggressive (har en rask doblingstid), kan en forsinkelse i operasjonen tillate en svulst å vokse slik at den ikke lenger kan brukes (eller potensielt kureres). Derimot kan en svulst som er mindre aggressiv forventes å vokse mye langsommere, og forsinket kirurgi kan føre til mindre risiko.
• Risikoen for komplikasjoner hvis kirurgi er forsinket: Noen tykktarmskreft kan for eksempel føre til en hindring hvis den ikke fjernes.
• Kompleksitet i operasjonen: Noen operasjoner, som for kreft i bukspyttkjertelen, kreft i spiserøret og leverkreft, er forbundet med høy risiko for komplikasjoner og ofte en komplisert utvinning på intensivavdelingen. Det antas at en forsinkelse i disse svært komplekse prosedyrene kan være klok, spesielt hvis forekomsten av COVID-19 er høy og ressursene er begrensede.
• Pasientplassering: Noen prosedyrer utføres bare (eller hvis det er gjort, kan ha bedre resultater) på større kreftsentre. Dette kan legge til risikoen for å reise til andre risikoer forbundet med personlig pleie.

Strålebehandling

Hvorvidt strålebehandling kan bli forsinket, avhenger også av flere faktorer. I tillegg kan det være forskjellige alternativer som kan føre til færre besøk og følgelig lavere eksponeringsrisiko.

• Stråling brukt med "kurativ" hensikt, kanskje i stedet for kirurgi, bør ikke utsettes.
• Stereotaktisk kroppsstrålebehandling (SBRT) innebærer bruk av en høy dose stråling til et lite område av vev (eller noen ganger flere, for eksempel små hjernemetastaser), ofte under ett besøk. Dette trenger sannsynligvis ikke å bli forsinket.

Når stråling ikke skal forsinkes, kan en hypofraksjonsplan (høyere doser stråling med færre besøk) noen ganger vurderes.

Cellegift

For de rundt 650 000 kreftlidende som får cellegift hvert år, har de potensielle bivirkningene, særlig risikoen for infeksjon på grunn av benmargsundertrykkelse, vært av betydelig bekymring.

Det er for tidlig å vite nøyaktig hvordan cellegift påvirker mennesker som utvikler COVID-19 (annet enn de små studiene som viser økt risiko hos personer som nylig har hatt kjemo). Så langt er det ikke solid bevis på at spesifikke cellegift bør unngås. Interessant, cytotoksisk cellegift ble funnet å redusere risikoen for alvorlig akutt respiratorisk syndrom hos voksne i laboratoriet (in vitro-studier). Det er imidlertid ingen studier som definerer hvordan dette kan påvirke mennesker som utvikler COVID-19 mens de er på cellegift.

Det kan være muligheter for å stoppe eller endre det planlagte cellegift for noen mennesker. For eksempel:

• Pasienter i dyp remisjon ved cellegift vedlikehold kan stoppe vedlikeholdsbehandlingen
• En to ukers pause kan ikke påvirke resultatene i noen cellegiftkurer
• Orale former for cellegift kan brukes som et alternativ til en intravenøs infusjon
• Hjemmeinfusjoner kan gis i noen situasjoner
• En person kan være i stand til å bytte behandlingssenter hvis forekomsten av COVID-19 er veldig høy på vanlig sted
• Medisiner for å øke antall hvite blodlegemer (som Neulasta eller Neupogen) kan vurderes hvis de ikke allerede er i bruk. Forebyggende antibiotika kan også vurderes.

Immunterapi (Checkpoint-hemmere)

Det er ukjent på dette tidspunktet hvordan bruken av kontrollpunkthemmere (som Keytruda, Opdivo og Tecentriq) kan påvirke mennesker som utvikler COVID-19. Siden disse medisinene noen ganger kan forårsake dramatisk forbedring med noen avanserte kreftformer, anbefaler de fleste onkologer at medisinene startes eller fortsetter. Når det er sagt, kan de i noen tilfeller gis sjeldnere.

En primær bekymring har vært de potensielle bivirkningene av kontrollpunkthemmere som kan inkludere lungebetennelse (lungebetennelse). Dette kan gjøre det vanskelig å skille en bivirkning fra symptomene på COVID-19.

En annen type immunterapi, CAR-T-celleterapi, har også ført til betydelig forbedring for noen mennesker med kreft, men er assosiert med betydelig immunsuppresjon. Dette betyr at det sannsynligvis ikke vil bli anbefalt under denne pandemien.

Kliniske studier

Mange kliniske studier har enten avsluttet eller sluttet å ta imot pasienter i lys av COVID-19. Men det er flere anbefalinger for folk som er med i disse prøvene for å gjøre det lettere å fortsette:

• Å avtale med en lokal helsepersonell (for å unngå reiser) som deretter kan utføre eksamener eller arrangere skanninger eller blodprøver
• Sende medisiner til pasienter i stedet for å få dem utlevert på stedet i senteret for å utføre den kliniske studien
• Redusere hyppigheten av laboratorier og skanninger

Hvis du er i en klinisk prøve, kan det være nyttig å snakke med undersøkeren for å finne ut hva de anbefaler hvis du skulle utvikle COVID-19 og trenger sykehusinnleggelse. Med mange av de mindre forsøkene kan det hende at medisinen din ikke står på apotekets formuleringsform hvor du er innlagt, og de fleste tillater ikke at du tar med deg din egen medisin. Med noen av disse medisinene kan manglende doser føre til tap av kontroll over kreftvekst, og når de startes på nytt, er de ikke like effektive.

Ikke-behandlingsbesøk

Personlige besøk for oppfølging eller overvåking av behandling kan bli forsinket eller modifisert for å redusere risikoen for COVID-19 eksponering. For eksempel kan blodtrekk, skanninger og bronkoskopiprosedyrer skyves tilbake. En forsinkelse i oppfølgingsbehandling og tester for å undersøke for gjentakelse anbefales for tiden for alle som ikke viser kreftsymptomer.

For de som har cellegift, sier American Society of Clinical Oncology at det kan gå en periode på opptil 12 uker mellom spyling.

Hvis forsinket, når vil behandlingen begynne eller fortsette?

Et stort spørsmål som for øyeblikket ikke kan besvares, er hvor lang tid det vil være før eksponering i klinikker og sykehus vil være mindre bekymringsfullt. Mange som takler kreft, frykter at forsinkelser vil være langvarige, og at eksponering vil være en betydelig risiko inntil det enten er en vaksine eller bevis for flokkimmunitet.

Det er viktig å fortsette å kommunisere med legen din om hva som kan være best for deg som person med din spesifikke kreft. Mangel på kommunikasjon kan ytterligere øke angsten for å leve med kreft under en pandemi. Heldigvis er det mange onkologer og andre leverandører som bryr seg om mennesker med kreft som erkjenner dette behovet, og noen har prøvd å faktisk øke kontakten (via telefon eller online).

Et ord fra veldig bra

Å takle den nåværende COVID-19-pandemien i tillegg til kreft, kan føles som en dobbel stress. Når det er sagt, kan noen av begrensningene som allmennheten først nå tilpasser seg (sosial distansering, bruk av maske, unngå folk som har infeksjoner) være en gammel hatt for deg. Det er vanlig at kreftoverlevende kommenterer på sosiale medier at folk endelig forstår hvordan de har levd lenge.

Hvis du trenger å forfølge behandling med en gang, kan det være skremmende å tenke på potensiell eksponering. Noen mennesker har funnet ut at det å hjelpe til med å fokusere på at behandlingen er en "pause" fra å bli hjemme, til en viss grad. Hvis du vil forsinke behandlingen, må du diskutere risikoen og fordelene nøye med legen din, slik at du er komfortabel med valget.