For å velge den beste helseforsikringen for deg og din familie, må du forstå forskjellen mellom en helseplan for HMO, PPO, EPO og POS. Dette er akronymer for de forskjellige typer administrerte pleieplaner som er tilgjengelige i de fleste områder.
LWA / Dann Tardif / Getty ImagesOversikt
Start med grunnleggende definisjoner av hvilke typer helseplaner.
Health Maintenance Organization (HMO)
HMO-er krever primæromsorgsleverandører (PCP) og betaler ikke for omsorg mottatt utenfor nettverket, bortsett fra i nødstilfeller. Men de har en tendens til å ha lavere månedlige premier enn planer som gir lignende fordeler, men med færre nettverksbegrensninger.
HMO-er som tilbys av arbeidsgivere har ofte lavere krav til deling av kostnader (dvs. lavere egenandeler, kopier og maksimumsbeløp) enn PPO-alternativer som tilbys av samme arbeidsgiver, selv om HMO-er som selges i det individuelle forsikringsmarkedet ofte har ut-av- lommekostnader som er like høye som de tilgjengelige PPO-ene.
Preferred Provider Organization (PPO)
PPO-er fikk det navnet fordi de har et nettverk av leverandører deforetrekker du bruker, men de betaler fortsatt for pleie utenfor nettverket. Gitt at de er mindre restriktive enn de fleste andre plantyper, har de en tendens til å ha høyere månedlige premier og krever noen ganger høyere kostnadsdeling.
PPO-er har mistet noe av sin popularitet de siste årene, ettersom helseplaner reduserer størrelsen på leverandørenettverkene deres og i økende grad bytter til EPO-er og HMO-er i et forsøk på å kontrollere kostnadene. PPO-er er fortsatt den vanligste typen arbeidsgiver-sponset helseplan. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
Men i noen stater har PPO-er forsvunnet helt i det individuelle forsikringsmarkedet (individuell forsikring er den typen du kjøper alene - inkludert gjennom utveksling i staten din - i motsetning til å få fra en arbeidsgiver).
Eksklusiv leverandørorganisasjon (EPO)
EPO-er fikk det navnet fordi de har et nettverk av leverandører de brukerutelukkende. Du må holde deg til leverandører på den listen, ellers betaler ikke EPO. Imidlertid vil en EPO generelt ikke få deg til å bli henvist fra en primærlege for å besøke en spesialist. Tenk på en EPO som ligner på en PPO, men uten dekning for behandling utenfor nettet.
Point of Service (POS)
POS-planer ligner HMO-er, men er mindre restriktive ved at du under visse omstendigheter kan ta vare utenfor nettverket slik du gjør med en PPO. I likhet med HMO-er krever mange POS-planer at du har en PCP-henvisning for alle bryr seg om det er i eller utenfor nettverket.
Skadeserstatningsplaner
Til referanse kalles ikke-administrerte omsorgsplaner erstatningsplaner. Dette er helseplaner som ikke har leverandørnettverk, og bare tilbakebetaler en del av kostnadene for dekket medisinsk tjeneste.
Skadesløsholdelsesplaner (også kjent som konvensjonelle planer) har falt i unåde de siste tiårene og er svært sjeldne (mindre enn 1% av amerikanske ansatte med arbeidsgiverstøttet helseforsikring hadde skadesløsholdelsesplaner i 2019). ganske vanlig, men praktisk talt alle kommersielle store medisinske planer bruker administrert pleie.
Medisinske skadesløsholdelsesplaner anses som unntatte fordeler i henhold til loven om overkommelig omsorg, og er ikke underlagt reglene; dekning under en fast erstatningsplan er ikke ansett som minimum vesentlig dekning.
Merk at et annet ofte brukt akronym, HSA, ikke refererer til en type administrert omsorg. HSA står for helsesparingskonto, og HSA-kvalifiserte planer kan være HMO, PPO, EPO eller POS-plan. HSA-kvalifiserte planer må oppfylle spesifikke plandesignkrav som er fastsatt av IRS, men de er ikke begrenset med hensyn til typen administrert omsorg de bruker.
For å velge den beste typen helseplan for din situasjon, må du forstå de seks viktige måtene helseplaner kan variere på og hvordan hver av disse vil påvirke deg. Deretter må du lære hvordan HMO, PPO, EPO og POS planlegger hvert arbeid, når det gjelder de seks sammenligningspunktene.
Differensieringspunkter
De seks grunnleggende måtene HMO, PPO, EPO og POS planer er forskjellige på er:
- Uansett om du er pålagt å ha en primærlege (PCP)
- Uansett om du må henvise til en spesialist eller få andre tjenester
- Uansett om du må ha godkjent helsetjenester
- Hvorvidt helseplanen betaler for omsorgen du får utenfor leverandørnettverket
- Hvor mye kostnadsdeling du er ansvarlig for å betale når du bruker helseforsikringen
- Uansett om du må sende forsikringskrav eller gjøre papirer
Innenfor disse kategoriene er det generelle trender som pleier å gjelde HMO, PPO, etc., som blir forklart mer detaljert nedenfor. Men det er ingen raske og raske regler, og linjene mellom de forskjellige typene administrerte pleieplaner kan bli uskarpe.
Hvordan planer sammenlignes
Helseforsikringsbestemmelsene varierer fra stat til stat, og noen ganger holder en plan seg ikke fast til en typisk plandesign. Bruk denne tabellen som en generell veiledning, men les de små skriftene i sammendraget av fordeler og dekning for hver plan du vurderer før du registrerer deg. På den måten vet du sikkert hva hver plan forventer av deg, og hva du kan forvente av den.
Krever henvisninger
Bare for krav utenfor nettverket.
Legekrav
Noen typer helseforsikring krever at du har en primærlege. I disse helseplanene er PCPs rolle så viktig at planen vil tildele deg en PCP hvis du ikke raskt velger en fra planens liste. HMO- og POS-planer krever PCP.
I disse planene er PCP din hovedlege som også koordinerer alle dine andre helsetjenester. For eksempel koordinerer PCP-tjenestene du trenger som fysioterapi eller hjemmets oksygen. Han eller hun koordinerer også omsorgen du får fra spesialister.
PPO-er krever ikke at du har en PCP. I de fleste tilfeller krever EPOer heller ikke en PCP, men noen gjør det (her er et eksempel på en EPO som tilbys av Cigna i Colorado som krever PCP og henvisninger fra PCP for spesialitetstjenester).
Fordi PCP-en din bestemmer om du trenger å se en spesialist eller ha en bestemt type helsetjeneste eller test, fungerer PCP-en din i disse planene som en portvakt som styrer tilgangen din til spesialitetstjenester.
I planer uten et PCP-krav kan det være mindre problemer med å få tilgang til spesialitetstjenester, men du har mer ansvar for å koordinere din omsorg. EPO- og PPO-planer krever generelt ikke PCP, men som nevnt ovenfor er det unntak.
Henvisningskrav
Generelt krever helseplaner som krever at du har en PCP at du også får henvisning fra PCP-en din før du oppsøker en spesialist eller får noen annen type helsetjenester som ikke er akutt.
Å kreve henvisning er helseforsikringsselskapets måte å holde kostnadene i sjakk ved å sørge for at du virkelig trenger å se den spesialisten eller få den dyre servicen eller testen.
Ulemper med dette kravet inkluderer forsinkelser i å se en spesialist og muligheten for å være uenig med PCP-en din om du trenger å se en spesialist eller ikke. I tillegg kan pasienten ha tilleggskostnader på grunn av kopieringen som kreves for PCP-besøket, samt spesialistbesøket.
Fordelene ved kravet inkluderer forsikring om at du går til riktig type spesialist og ekspertkoordinering av din omsorg. Hvis du har mange spesialister, er PCP-en din klar over hva hver spesialist gjør for deg, og sørger for at spesialspesifikke behandlinger ikke er i konflikt med hverandre.
Selv om det er typisk for HMO- og POS-planer å ha henvisningskrav, har noen administrerte omsorgsplaner som tradisjonelt har krevd PCP-henvisninger byttet til en "åpen tilgang" -modell som lar medlemmene se spesialister i planens nettverk uten henvisning.
Og som vi så ovenfor, krever noen EPO-planer henvisninger, selv om det ikke er normen for den typen planer. Så selv om det er allmenheter om administrerte omsorgsplaner, er det ingen erstatning for å lese de små skriftene på din egen plan eller planene du vurderer.
Forutsetning
Et krav om forhåndsgodkjenning eller forhåndstillatelse betyr at helseforsikringsselskapet krever at du får tillatelse fra dem til visse typer helsetjenester før du får lov til å ta den. Hvis du ikke får det forhåndsgodkjent, kan helseplanen nekte å betale for tjenesten.
Helseplaner holder kostnadene i sjakk ved å sørge for at du virkelig trenger tjenestene du får. I planer som krever at du har en PCP, er legen først og fremst ansvarlig for at du virkelig trenger tjenestene du får.
Planer som ikke krever en PCP (inkludert de fleste EPOer og PPO-planer) bruker forhåndsgodkjenning som en mekanisme for å nå det samme målet: helseplanen betaler bare for pleie som er medisinsk nødvendig.
Planene er forskjellige med hensyn til hvilke typer tjenester som må godkjennes på forhånd, men krever nesten universelt at sykehusinnleggelser og operasjoner må ikke forhåndsgodkjennes.
Mange krever også forhåndsgodkjenning for ting som magnetisk resonans (MR) eller datastyrt tomografi (CT), dyre reseptbelagte medisiner og medisinsk utstyr som oksygen hjemme og sykehussenger.
Hvis du er i tvil, kan du ringe forsikringsselskapet ditt før du planlegger en medisinsk prosedyre, for å se om forhåndsgodkjenning er nødvendig.
Forhåndsgodkjenning skjer noen ganger raskt, og du får fullmakten før du forlater legekontoret. Oftere tar det noen dager. I noen tilfeller kan det ta uker.
Behandling utenfor nettverket
HMO, PPO, EPO og POS-planer har alle leverandørnettverk. Dette nettverket inkluderer leger, sykehus, laboratorier og andre leverandører som enten har kontrakt med helseplanen, eller i noen tilfeller er ansatt i helseplanen. Planene er forskjellige om du vil ha dekning for helsetjenester fra leverandører som ikke er i nettverket.
Hvis du ser en lege utenfor nettverket eller får utført blodprøven på et laboratorium utenfor nettverket, vil ikke noen helseplaner lønne seg. Du blir sittende fast og betaler hele regningen for omsorgen du fikk utenfor nettverket.
Unntaket fra dette er akuttomsorg. Administrerte pleieplaner vil dekke nødhjelp mottatt i en akuttmottak utenfor nettet så lenge helseplanen er enig i at omsorgen virkelig var nødvendig og utgjorde en nødsituasjon.
Vær oppmerksom på at nødleverandørene utenfor nettverket fremdeles kan fakturere deg for forskjellen mellom hva de tar betalt og hva forsikringsselskapet betaler, og dette kan gi deg på kroken for en betydelig sum penger.
I andre planer vil forsikringsselskapet betale for pleie utenfor nettet. Du må imidlertid betale en egenandel og / eller en større prosentandel av kostnadene enn du ville betalt hvis du hadde fått samme omsorg i nettverket.
Uavhengig av planutformingen er leverandører utenfor nettet ikke bundet av noen kontrakter med helseforsikringsselskapet ditt. Selv om POS- eller PPO-forsikringen betaler en del av kostnaden, kan legeleverandøren fakturere deg for forskjellen mellom deres vanlige kostnader og hva forsikringen din betaler.
Hvis de gjør det, er du ansvarlig for å betale det. Dette kalles balansefakturering. Mer enn halvparten av statene har vedtatt lovgivning for å beskytte forbrukerne mot å balansere fakturering i krisesituasjoner og i situasjoner der pasienten uvitende mottar behandling fra en leverandør utenfor nettverket mens han er i et nettverk.
Men du vil være sikker på at du forstår statens regler og om de gjelder helseplanen din.
Kostnadsdeling
Kostnadsdeling innebærer å betale for en del av dine egne helsekostnader - du deler kostnadene for helsevesenet med helseforsikringsselskapet. Egenandeler, sambetalinger og samforsikring er alle typer kostnadsdeling.
Helseplanene er forskjellige i hvilken type og hvor mye kostnadsdeling de krever.Historisk har helseplaner med mer restriktive nettverksregler hatt lavere krav til deling av krav, mens helseplaner med mer tillatte nettverksregler har krevd at medlemmene henter en større del av regningen via høyere egenandeler, samforsikring eller sambetalinger.
Men dette har endret seg etter hvert som tiden går. På 80- og 90-tallet var det vanlig å se HMO-er uten egenandel i det hele tatt. I dag er HMO-planer med $ 1000 + egenandeler vanlige (i det enkelte marked har HMO blitt de dominerende planene på mange områder, og tilbys ofte med egenandeler på $ 5000 eller mer).
I planer som betaler en del av kostnadene dine, når du ser leverandører utenfor nettverket, vil kostnadene utenom lommen generelt være ganske mye høyere (vanligvis dobbelt) enn de ville vært hvis du så leger i nettverket. Så for eksempel, hvis planen din har en egenandel på $ 1000, kan den ha en egenandel på $ 2000 for pleie utenfor nettverket.
Den øvre grensen for hva du må betale i egne kostnader (inkludert samforsikring) vil sannsynligvis være betydelig høyere når du går utenfor planens nettverk. Det er også viktig å innse at noen PPO- og POS-planer har byttet til et ubegrenset tak på kostnader utenom lommen når medlemmer søker omsorg utenfor nettverket.
Det kan ende opp med å bli veldig dyrt for forbrukere som ikke er klar over at planens tak på kostnader utenom lommen (som ACA krever) bare gjelder i planens leverandørnettverk.
Innleveringskrav
Hvis du blir behandlet utenfor nettverket, er du vanligvis ansvarlig for å sende kravet til ditt forsikringsselskap. Hvis du holder deg i nettverket, vil legen, sykehuset, laboratoriet eller en annen leverandør vanligvis sende inn eventuelle nødvendige krav.
I planer som ikke dekker behandling utenfor nettverket, er det vanligvis ingen grunn til å sende inn krav om pleie utenfor nettverket - med mindre det var en nødssituasjon - siden forsikringsselskapet ikke vil betale deg for kostnader.
Det er fortsatt viktig å holde rede på hva du har betalt, da du kanskje kan trekke medisinske utgifter på selvangivelsen. Snakk med en skattespesialist eller regnskapsfører for mer informasjon.
Eller hvis du har en HSA, kan du refundere deg selv (på tjenestetidspunktet eller når som helst i fremtiden) med midler før skatt fra HSA, forutsatt at du ikke trekker fra medisinske utgifter på selvangivelsen (du kan ikke gjør begge deler; det vil være dobbeltdypping).
Hvordan legen din blir betalt
Å forstå hvordan legen din får betalt kan varsle deg om situasjoner der flere tjenester enn nødvendig blir anbefalt, eller situasjoner der du kanskje trenger å presse på for mer pleie enn det som tilbys.
I en HMO er legen vanligvis enten en ansatt i HMO eller blir betalt etter en metode som kallescapitation. Kapitasjon betyr at legen får en viss sum penger hver måned for hvert av HMO-medlemmene han er forpliktet til å ta vare på. Legen får like mye penger for hvert medlem enten det medlemmet trenger tjenester den måneden eller ikke.
Selv om store betalingssystemer motvirker bestillingstester og behandlinger som ikke er nødvendige, er problemet med inntekter at det ikke er mye insentiv til å bestillenødvendigde, heller. Faktisk ville den mest lønnsomme fremgangsmåten ha mange pasienter, men ikke tilby tjenester til noen av dem.
Til slutt er insentivene for å yte nødvendig behandling i en HMO et ærlig ønske om å gi god pasientbehandling, en reduksjon i langsiktige kostnader ved å holde HMO-medlemmene sunne, rangering av offentlig kvalitet og kundetilfredshet, og trusselen om feilbehandling.
I EPOer og PPOer blir leger vanligvis betalt hver gang de tilbyr en tjeneste. Jo flere pasienter de ser om dagen, jo mer penger tjener de.
Dessuten, jo flere ting en lege gjør under hvert besøk, eller jo mer kompleks medisinsk beslutningstaking et besøk krever, jo mer betales legen for det besøket. Denne typen betalingsordning er kjent som gebyr for tjeneste.
Ulempen med en betalingsordning for gebyr for tjeneste er at den gir et økonomisk incitament for legen til å gi mer pleie enn det kan være nødvendig. Jo flere oppfølgingsbesøk du trenger, jo mer penger tjener legen.
Siden legen får betalt mer for komplekse besøk, er det ingen overraskelse at pasientene har mange blodprøver, røntgen og en lang liste over kroniske problemer.
Fordi folk kan få mer pleie enn nødvendig, kan gebyr-for-tjeneste betalingsordninger potensielt føre til økende helsekostnader og høyere helseforsikringspremier.
Medicare og Medicaid
Omtrent 34% av den amerikanske befolkningen er registrert i enten Medicaid eller Medicare. Dette er myndighetsdrevne helseplaner. Tradisjonelt betalte regjeringen (føderal for Medicare; føderal og stat for Medicaid) rett og slett helsepersonell direkte når påmeldte fikk omsorg.
Men de siste tiårene har det vært en bytte mot administrert omsorg i Medicaid og Medicare. Mer enn to tredjedeler av alle Medicaid-mottakere mottar mest eller all sin pleie fra kontrakterte administrerte omsorgsorganisasjoner (staten kontraherer med en eller flere helseplaner; påmeldte kan dermed motta et Blue Cross Blue Shield ID-kort, i motsetning til et ID-kort fra det statlige Medicaid-programmet).
Og fra midten av 2020 var omtrent 40% av Medicare-mottakerne i administrerte pleieplaner (nesten utelukkende Medicare Advantage, men også noen Medicare Cost-planer).
Hva er best?
Det avhenger av hvor komfortabel du er med begrensninger og hvor mye du er villig til å betale. Jo mer en helseplan begrenser valgfriheten din, for eksempel ved ikke å betale for omsorg utenfor nettverket eller ved å kreve at du får henvisning fra legen din før du oppsøker en spesialist, desto mindre vil det generelt koste i premier og i kostnadsdeling.
Jo mer valgfrihet planen tillater, jo mer betaler du sannsynligvis for den friheten. Din jobb er å finne balansen du er mest komfortabel med.
Hvis du vil holde kostnadene lave og ikke har noe imot begrensningene for å måtte være i nettverket og måtte få tillatelse fra PCP-en din for å se en spesialist, er kanskje en HMO noe for deg.
Hvis du vil holde kostnadene lave, men det irriterer deg å måtte henvise til en spesialist, bør du vurdere en EPO (husk at noen EPOer krever PCPer og henvisninger; sjekk alltid detaljene i planen du vurderer) .
Hvis du ikke har noe imot å betale mer, både i månedlige premier og kostnadsdeling, vil en PPO gi deg både fleksibilitet til å gå utenfor nettverket og å se spesialister uten henvisning. Men PPO-er kommer med det ekstra arbeidet med å måtte få forhåndsgodkjenning fra forsikringsselskapet for dyre tjenester, og de pleier å være det dyreste alternativet.
Hvis du kjøper din egen dekning (i motsetning til å få den fra arbeidsgiveren din), har du kanskje ikke noen PPO-alternativer, da individuelle markedsplaner i økende grad har byttet til HMO- eller EPO-modellen.
Og hvis du får dekning fra arbeidsgiveren din, vil omfanget av planalternativene dine generelt avhenge av størrelsen på arbeidsgiveren din. Større arbeidsgivere har en tendens til å tilby flere planalternativer, mens en liten arbeidsgiver kanskje bare har en enkelt plan tilgjengelig for ansatte å godta eller avvise.
Et ord fra veldig bra
Nesten alle moderne helseforsikringsplaner er administrerte pleieplaner, men det er betydelig variasjon med hensyn til størrelsen på leverandørnettverket og kravene som planene har for medlemsutnyttelse.
Det er ingen perfekt helseplan. Hver og en er bare et annet balansepunkt mellom fordeler mot begrensninger og mellom å bruke mye mot å bruke mindre. Å forstå forskjellen mellom PPO, EPO, HMO og POS er det første skrittet mot å bestemme hvordan du skal velge en helseforsikringsplan som vil fungere best for deg og din familie.
