Hvor mye HIV-legemiddeloverholdelse er nok?

Legemiddeloverholdelse er fortsatt en nøkkelkomponent for vellykket behandling av HIV. I motsetning til kroniske medisiner som brukes til å behandle sykdommer som hjertesykdom eller diabetes - som kan kreve så lite som 70% overholdelse for å oppnå de ønskede målene - har antiretroviral terapi lenge krevd nesten perfekt overholdelse for å opprettholde viral undertrykkelse, forhindre sykdomsprogresjon og unngå utvikling av legemiddelresistens.

Med utgivelsen av det antiretrovirale legemidlet Cabenuva (cabotegravir + rilpivirin) en gang i måneden i 2021, har selve forestillingen om overholdelse blitt vendt mot øret.

Gitt at vi nå har en mer effektiv og robust generasjon av antiretrovirale legemidler, har mange stilt spørsmålstegn ved om reglene for overholdelse fortsatt gjelder.

95% overholdelsesmantraet

Retningslinjer for hiv-behandling har tradisjonelt diktert at folk trenger å opprettholde mer enn 95% overholdelse for å sikre vedvarende en uoppdagelig virusbelastning. For et daglig legemiddelregime med én pille, som oversetter omtrent til 14 ikke-påfølgende, glemte doser i løpet av et år.

Noen har imidlertid begynt å argumentere for at "95% mantraet" er basert på data samlet inn på slutten av 1990-tallet, da legemiddelregimer var mer komplekse og medikamenter hadde langt kortere halveringstider.

Mens det er få som med rette vil forkynne at 85% eller til og med 90% er den "nye" overholdelsesstandarden, er det bevis for at overholdelsesterskelen i dag ikke er så slank som den var for 10 år siden.

Argumenter mot

På den ene siden av argumentet er det de som mener at, i stedet for å senke terskelen, bør fokus settes på å styrke optimal overholdelse.

Det er bevis som støtter dette argumentet, hovedsakelig i form av HIV care continuum, en folkehelsemodell som sporer antall amerikanere med HIV fra diagnose til å oppnå og opprettholde viral undertrykkelse.

I 2018 viste HIV Care Continuum at bare rundt 60% av amerikanerne på antiretroviral terapi er i stand til å oppnå en uoppdagelig virusbelastning.

Suboptimal overholdelse har lenge vært kjent for å spille en sentral rolle i dette. Selv om overholdelse i utgangspunktet er god, antyder forskning at overholdelse tradisjonelt vil gli en til tre måneder etter behandlingsstart. Senking av terskelen kan bare tillate at overholdelsesgraden glir ytterligere.

Argumenter for

På baksiden har beviset vist at medisiner av nyere generasjon, som integrasehemmere, er langt mer "tilgivende", noe som betyr at de er i stand til å opprettholde medikamentkonsentrasjoner i blodet, selv om doser blir savnet.

Proteasehemmere som Prezista (darunavir) har også nytte av nyere farmakokinetiske forsterkere ("booster medisiner") som Tybost (cobicistat) som opprettholder blodkonsentrasjoner langt utover stoffets tradisjonelle halveringstid.

Dette er i motsetning til mange tidligere antiretrovirale midler, hvorav noen krevde åtte timers dosering for å forhindre at stoffet glir under terapeutiske nivåer.

Veier beviset

Generelt synes virkningen av overholdelse på viral undertrykkelse å være større med antiretrovirale legemidler fra eldre generasjoner enn med nyere generasjons. Allikevel involverer moderne antiretroviral terapi ofte begge deler, noe som gjør det vanskeligere å fastslå en terskelvurdering.

Proteasehemmere

Proteasehemmere (PI) er et godt eksempel på dette. På den ene siden ble en metaanalyse publisert iAIDS gjennomgangantyder at nyere genererte boostede PI-er som Prezista faktisk bare kan kreve 81% overholdelse for å oppnå viral undertrykkelse.

På den annen side har eldre boostede PI-er som Kaletra (lopinavir + ritonavir) vist seg å være mindre effektive når overholdelse faller under 95%.

Faktisk er det bare rundt 53% av folkene på Kaletra-baserte terapier som er i stand til å oppnå en uoppdagelig virusbelastning når overholdelse faller under 95% terskelen.

NRTI og NNRTI

Forskning er mindre klar over virkningen av overholdelse på andre klasser av antiretrovirale midler, inkludert nukleosid revers transkriptasehemmere (NRTI) og ikke-nukleosid revers transkriptasehemmere (NNRTI).

Mens noen studier har antydet at eldre NNRTIer som Sustiva (efavirenz) kanskje bare trenger 80% til 90% overholdelse når de brukes med en forsterket PI, andre hevder at det fortsatt er behov for høye nivåer av overholdelse for å forhindre for tidlig utvikling av medikamentresistens og kryss- motstand.

For eldre NRTI og NNRTI er potensialet fra kryssmotstand betydelig. Dårlig overholdelse av medisiner som Viramune (nevirapin) har vært kjent for å utløse den raske begynnelsen av resistens mot selve stoffet, men andre medisiner i sin klasse, og redusere ens fremtidige behandlingsalternativer.

CPCRA FIRST-studien støttet disse funnene, rapportert med frekvensen av medikamentresistens blant brukere av eldre NRTI som AZT (zidovudin) øker i takt med reduksjon i legemiddeloverholdelse.

Integrase-hemmere

I motsetning til medisiner fra tidlig generasjon som Viramune og AZT, ser det ikke ut som om nyere generasjons integrasehemmere har de samme bekymringene. Det er av denne grunn at integrasehemmere er blant de foretrukne midlene for førstelinjebehandling i USA og i utlandet.

Faktisk, ifølge CDC-forskning publisert i 2019, var 90% av menneskene på et integrase-hemmerbasert regime i stand til å oppnå en uoppdagelig virusbelastning med bare 73% overholdelse.

Basert på den nåværende bruken av hiv-medisiner i USA, både gamle og nye, viste CDC-rapporten ingen forskjell i frekvensen av viral undertrykkelse blant mennesker med 80% til 90% overholdelse sammenlignet med de med over 90% overholdelse.

Et ord fra veldig bra

Det er liten tvil om at nyere generasjons antiretrovirale legemidler er enklere å bruke og gir større "tilgivelse" hvis du savner en og annen dose. Likevel endrer det ikke nødvendigvis reglene om overholdelse.

Til slutt er antiretroviral terapi basert på en kombinasjon av medikamenter, hver med forskjellige halveringstider og virkningsmekanismer. Når det gjelder overholdelse, kan noen ha mindre marginer for feil enn andre. Fra et praktisk synspunkt vil det være kontraproduktivt å endre målestokken for overholdelse med hvert behandlingsregime.

I stedet bør fokus settes på å gjøre overholdelse til en del av den daglige rutinen, slik at det blir en vane som å pusse tennene. Hvis overholdelse er et problem, vær ærlig og gi legen din beskjed.

Ved å samarbeide kan du identifisere barrierer for overholdelse, enten det er arbeidsplaner, behandlingsbivirkninger, emosjonelle problemer, stigma, rusmisbruk eller enkel glemsomhet. Ved å overvinne disse problemene kan du leve et lengre, sunnere liv og til og med redusere risikoen for å overføre viruset til andre.