Anatomien til Phrenic Nerve

De to phrenic nervene er de eneste nervene som styrer mellomgulvet, og dermed har en kritisk rolle i å puste. De har også sensoriske og sympatiske funksjoner og er godt kjent for å være ansvarlig for den henviste smerten til skulderen som kan følge med abdominale lidelser . De kommer fra nakkehvirvelsøylen (C3 til C5), og er sårbare for skader når de beveger seg nedover nakken og gjennom brystet for å sette inn i membranen.

Nerveskader på grunn av traumer, kompresjon, noen infeksjoner og nevromuskulære sykdommer kan føre til delvis eller fullstendig lammelse av en eller begge sider av membranen. Frenenervene er også nervene som er ansvarlige for et veldig vanlig symptom relatert til sammentrekning og krampe i mellomgulvet - hikke.

Anatomi

Forstå anatomien til phrenic nervene er viktig for kirurger og andre som utfører prosedyrer i nakken eller brystet.

Struktur

Nerver som phrenic nerve består av axonfibre utenfor sentralnervesystemet, som formidler informasjon til og fra hjernen. Nervevev er en av de fire typer vev og består av nevroner (nerveceller) og støtteceller som kalles neuroglia. Neuroglia skiller ut et stoff som kalles myelin som leder nervene og øker ledningshastigheten (nervesignalets hastighet).

Phrenic nerves løper fra cervical ryggraden til membranen bilateralt, men er forskjellige i lengde. Venstre phrenic nerve er lengre på grunn av løpet det tar når den senker seg. Begge phrenic nerver tilføres av pericardiophrenic arterie, som er en gren av den indre thorax arterien, og den overlegne phrenic venen.

plassering

Phrenic nervene begynner i nakken (cervical ryggraden) og beveger seg til høyre og venstre membran for å kontrollere sammentrekning og inspirasjon.

Phrenic nervene stammer hovedsakelig fra den fjerde kranialnerven, men inkluderer bidrag fra både den tredje og femte kranialnerven (C3-C5). Når nervene forlater ryggraden, beveger de seg begge langs den indre halsvenen og langs den fremre scalene muskelen dypt til subclavian venen.

Når nervene kommer inn i brystet, tar de noe forskjellige stier når de løper gjennom bakre mediastinum (området mellom lungene). Den venstre phrenic nerve passerer bare fremre til perikardiet (slimhinnen i hjertet) nær venstre ventrikkel. Den høyre phrenic nerve senker seg langs det indre aspektet av lungen og passerer like lateralt til høyre atrium og høyre ventrikkel i hjertet.

Den passerer deretter gjennom vena cava-pause på vei til mellomgulvet. (Stedet i nærheten av vena cava er der nerven noen ganger ved et uhell klemmes fast under en levertransplantasjon). Phrenic nervene setter deretter inn i henholdsvis venstre kuppel og høyre kuppel på membranen.

Kjente anatomiske variasjoner

Hos noen mennesker er det en phrenic nerve som er tilstede og kan forsyne subclavius-muskelen. Denne varianten kan også motta grener fra plexus brachiale og cervicale.

Funksjon

Phrenic nerve har sensoriske, motoriske og sympatiske funksjoner.

Motorfunksjon

Som de eneste nervene som styrer membranen, har phrenic nervene en viktig rolle i respirasjonen. Signaler fra nerven (som kan være frivillige eller ufrivillige) får membranen til å trekke seg sammen og flates ut under inspirasjon, og trekker luft inn i lungene. Når membranen slapper av, luftes det ut.

Sensorisk funksjon

Phrenic nervene overfører også sensorisk informasjon til hjernen fra regionen til den sentrale senen i mellomgulvet, perikardiet (membranen som fôrer hjertet) og det ytre fôret (parietal pleura) som ligger på lungens mediale område. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>

Smerter oppdaget av phrenic nervene kjennes ofte i en annen region (referert smerte).

For eksempel kan irritasjon av mellomgulvet (for eksempel av karbondioksid injisert i magen under laparoskopisk kirurgi) oppleves som smerter i høyre skulder. På samme måte kan noen svulster nær toppen av lungene, Pancoast-svulster, irritere nerven når den beveger seg i nærheten og forårsake smerte som oppleves i skulderen.

Den henviste smerten på grunn av irritasjon av mellomgulvet og andre regioner, den venstre sårnerven innerverer, kjennes vanligvis på tuppen av venstre skulder og blir referert til som Kehr-tegnet.

Sympatisk funksjon

Phrenic nerves ser ut til å kommunisere med det sympatiske nervesystemet, men betydningen av dette er stort sett ukjent. Det er blitt bemerket at stimulering av phrenic nerve for sentral søvnapné kan forårsake sympatisk aktivitet (frigjøring av katekolaminer) som kan føre til forverring eller til og med økt risiko for død.

En studie fra 2018 viste at det er kommunikasjonsfibre mellom phrenic nerve og den sympatiske stammen, og at phrenicoabdominal branch av høyre phrenic nerve er en gren av cøliaki plexus. Dette funnet kan ha viktige implikasjoner med hensyn til nervestimuleringspraksis.

Å vite hvilken effekt phrenic nervestimulering har på sympatisk aktivitet, og resultatene av den aktiviteten kan hjelpe forskere og leger til å bedre avveie risikoen og fordelene ved disse behandlingene.

Tilknyttede forhold

Tilstander forbundet med phrenic nerve funksjon eller dysfunksjon kan variere fra godartet hikke til lammelse på begge sider av membranen og alvorlig luftveisnød.

Hikke

Phrenic nerve er ansvarlig for hikkerefleksen. Stimulering av nerven forårsaker krampe i membranen, og lyden som høres oppstår når membranen trekker seg sammen og trekker luft mot det lukkede strupehodet.

Mens det først og fremst er en plage for de fleste, kan kronisk hikke, som er hikke som varer i over 48 timer, eller "uoppnåelig hikke", hikke som varer mer enn 30 dager, føre til tap av søvn, vekttap og ekstrem utmattelse. Å forstå phrenic nerve anatomi kan være nyttig for å lete etter potensielle årsaker. For eksempel kan kronisk hikke være relatert til tilstander som hepatitt, Crohns sykdom og sår via sensorisk inngang til phrenic nerve.

Kronisk hikke kan også potensielt være relatert til trykk på phrenic nerve hvor som helst i løpet av nakken til membranen, for eksempel en svulst i mediastinum som trykker på nerven. Årsaker til sentralnervesystemet er også mulig.

Betydningen av kronisk hikke, medisinsk kjent som "vedvarende singuitis", har fått fornyet oppmerksomhet både for de alvorlige livskvalitetsproblemene de skaper, og viktigheten av en grundig opparbeiding for potensielle årsaker.

Mens mange forskjellige behandlinger er testet, kan bruk av anestesi på phrenic nerve (en potensiell behandling) gi et nytt sett med problemer.

Lammelse av membranen

Når den ene eller begge nerver er skadet eller kuttet, kan membranen ikke lenger trekke seg sammen, noe som resulterer i lammelse (delvis lammelse) eller lammelse. Dette kan være midlertidig eller permanent, avhengig av om nerven bare er skadet eller om den blir forstyrret. Når nerven forstyrres, gjenoppretter den ikke.

Årsaker

Det er en rekke mulige årsaker til phrenic nerveskade som fører til lammelse av mellomgulvet. Disse kan brytes ned etter mekanisme.

Traume

Phrenic nerve (s) kan bli skadet med ryggmargsskader, men dette avhenger av nivået på skaden. Ryggmargsskader, spesielt over C5, fører ofte til lammelse av mellomgulvet.

Kirurgi i nakke, bryst eller lever kan skade nerven, og hjertekirurgi er den vanligste årsaken til traumer i frenzenerven. Det er også veldig vanlig under kirurgi for medfødt hjertesykdom hos spedbarn. Når den underordnede vena cava klemmes fast under levertransplantasjon, blir den nærliggende høyre phrenic nerve ofte skadet.

I tillegg kan traumer fra motorkjøretøyulykker eller fall og kiropraktisk manipulasjon resultere i skade på sårnerven.

Ablasjon for arytmier, eller radiofrekvent ablasjon ved tilstander som atrieflimmer, medfører en risiko for phrenic nerveskade. Gjentatt traume i nakken (kronisk cervikal radikulopati), bedøvelsesskade (phrenic nerve kan bli skadet under en interscaleneblokk for skulderkirurgi), og fødselstraumer kan alle resultere i phrenic nerve skade.

Kompresjon av nerven

Svulster eller andre strukturer som presser på phrenic nerve kan føre til skade, inkludert:

• Lungekreft
• Forstørrede mediastinum lymfeknuter
• Aortaaneurismer

Nevromuskulære sykdommer

Lammelse av mellomgulvet kan forekomme under forhold som:

• Amyotrofisk lateral sklerose (ALS)
• Muskeldystrofi
• Multippel sklerose (MS)

Nevropatiske, autoimmune og smittsomme prosesser

Vilkårene kan omfatte:

• Guillain-Barre syndrom
• Medfødt Zika-virusinfeksjon
• Herpes zoster
• Lyme sykdom
• Skjoldbruskkjertelsykdom
• Post-polio syndrom
• Parsonage-Turner syndrom (nevropati i plexus brachial)

Idiopatisk

Det antas at i omtrent 20% av tilfellene er årsaken til phrenic nerve parese ukjent.

Symptomer

Symptomene på phrenic nerveskade avhenger av om den ene eller begge nervene er skadet, samt personens alder og andre helsemessige forhold.

Når bare en nerve er skadet hos en voksen, kan det ikke være noen symptomer, eller det kan være kortpustethet som er mer tydelig med trening og problemer med søvnforstyrret pust.

Symptomer er ofte tydeligere hos barn som har svakere muskler og en mer kompatibel brystkasse.

Når begge nerver er skadet, inkluderer symptomer ofte alvorlig kortpustethet som er verre ved å ligge eller når du senkes ned i vann opp til brystet. Andre symptomer kan omfatte smerter i brystveggen, hoste, tretthet, angst og hodepine om morgenen.

En betydelig reduksjon i lungekapasitet er notert om en eller begge nerver er skadet, med en reduksjon på omtrent 50 prosent på grunn av ensidig skade og en nedgang på 70 prosent til 80 prosent når begge nervene er involvert.

Diagnose

Diagnosen er noen ganger utfordrende, ettersom symptomene kan etterligne de ved en rekke hjerte- og lungesykdommer. Siden en lammet membran resulterer i en paradoksal bevegelse av membranen (membranen beveger seg opp i brystet under inspirasjon og ned under utløpet), kan det bemerkes at en persons underliv beveger seg innover i stedet for utover med inspirasjon.

Heving av mellomgulvet på den ene siden ses ofte på røntgen av brystet når en phrenic nerve blir skadet. Diagnosen stilles ofte ved å visualisere membranens unormale bevegelse ved ultralyd eller fluoroskopisk. Lungefunksjonstester vil vise et restriktivt mønster (restriktiv lungesykdom i motsetning til obstruktiv).

Behandling

Behandlingen av en phrenic nerveskade og parese eller lammelse av membranen vil avhenge av om den ene eller begge nervene er involvert, samt om nerven er kuttet (som når den forstyrres under operasjonen) eller forblir funksjonell (for eksempel med ALS eller ryggmargsskade).

For noen mennesker med ensidig phrenic nerve skade, er ingen behandling nødvendig. Tilbehørsmusklene til inspirasjon, slik som interkostal- og magemuskulaturen, gir litt hjelp.

Med noen skader som bare forårsaker delvis lammelse, kan funksjonen komme tilbake i tide. Når begge sider er involvert, eller hvis en phrenic nerve er involvert, men en person er symptomatisk, inkluderer alternativene:

• Ikke-invasiv ventilasjon (som CPAP eller BiPAP), spesielt om natten
• Membranplassering: en kirurgi der membranen "slås ned" med suturer for å hjelpe inspirasjon
• Membranpacemakere (hvis phrenic nerves fremdeles er funksjonelle, kan en pacemaker fungere bra)
• Mekanisk ventilasjon (ofte kreves trakeostomi og mekanisk ventilasjon)
• Frenic nerve rekonstruksjon (en relativt ny og veldig spesialisert prosedyre, rekonstruksjon kan være effektiv)

Det er også viktig å behandle den underliggende årsaken til phrenic nerve skade.

Prognose

Prognosen for en phrenic nerveskade som fører til parese eller lammelse av membranen avhenger av årsaken. Ved noen smittsomme eller autoimmune tilstander, eller når nerven bare blir skadet og ikke ødelagt, for eksempel ved radiofrekvensablasjon, kan funksjonen gjenopprettes i flere måneder.

Siden nerver som phrenic nerve ikke regenererer, vil fullstendig forstyrrelse av nerven føre til permanent lammelse av membranen.

Et ord fra veldig bra

Phrenic nervene har ikke bare sensoriske og sympatiske funksjoner, men har en veldig viktig funksjon i å være de eneste nervene som styrer membranen og dermed puster. De er også relativt lange nerver som beveger seg gjennom områder i nakken og brystet som er utsatt for skade. Heldigvis gir nyere teknikker som diafragmatiske pacemakere og rekonstruksjon håp om at færre mennesker i fremtiden vil trenge langvarig mekanisk ventilasjon.