Hvis du er ny innen helseforsikring, er det syv grunnleggende konsepter du må forstå for å unngå ekle økonomiske overraskelser. Hvis du ikke forstår disse nøkkelbegrepene, vil du ikke kunne velge en helseplan klokt eller bruke helseforsikringen effektivt.
FatCamera / Getty Images
Kostnadsdeling
Helseforsikringsselskapet betaler ikke alle dekkede helsekostnader. Du er ansvarlig for å betale en del av helseregningene dine selv når du har helseforsikring. Dette er kjent som kostnadsdeling fordi du deler kostnadene for helsevesenet med helseforsikringsselskapet.
For å avklare ett punkt av potensiell forvirring, betyr "dekket" ikke nødvendigvis at helseplanen vil betale for tjenesten. Det betyr at tjenesten anses medisinsk nødvendig og er noe som helseplanen din vil betale forhvis du har oppfylt dine kostnadsdelingsforpliktelser, som inkluderer egenandeler, tilbakebetaling og samforsikring.
De tre vanligste kostnadsdelingsmekanismene er egenandeler, kopiering og samforsikring. Noen helseplaner bruker alle de tre teknikkene, mens andre bare bruker en eller to. Hvis du ikke forstår helseplanens krav til kostnadsdeling, kan du umulig vite hvor mye du må betale for en gitt helsetjeneste.
Vær oppmerksom på at hvis du kjøper en sølvplan i helseforsikringsbørsen i din stat, og inntekten din gjør deg kvalifisert for reduksjon av kostnadsdeling, vil kostnadene utenom lommen være lavere enn de ellers ville vært.
Deegenandeler det du må betale hvert år før helseforsikringsdekningen din starter helt og begynner å betale sin andel. For eksempel, hvis du har en egenandel på $ 1000, må du betale de første $ 1000 av helsevesenet (for tjenester som teller mot egenandelen, i motsetning til å bli dekket av en kopi) før helseforsikringsselskapet begynner å betale. Når du har betalt $ 1000 i helseutgiftene dine, har du "oppfylt egenandelen" det året, og du trenger ikke å betale mer egenandel før neste år (merk at hvis du har Original Medicare, er egenandel i del A per ytelsesperiode snarere enn per år).
Takket være Affordable Care Act må helseforsikringsselskapet ditt som ikke er bestefar, nå betale for visse forebyggende helsevesen uten å kreve at du først betaler egenandelen. Dette betyr at planen din betaler for ting som den årlige fysiske undersøkelsen og screening av mammografi, selv om du ikke har oppnådd egenandelen din ennå (merk at ikke all forebyggende behandling er gratis; listen er ganske spesifikk). Men hvis du forstuver ankelen eller får influensa, må du møte egenandelen (og / eller kopier) før forsikringsselskapet betaler.
Lær mer om egenandeler i "Egenandel - hva det er og hvordan det fungerer."
Copaymentser et fast beløp - vanligvis mye mindre enn egenandelen - som du betaler hver gang du får en bestemt type helsetjenester. For eksempel kan det hende du har en $ 40 tilbakebetaling for å oppsøke lege. Dette betyr at hver gang du oppsøker legen, betaler du $ 40 enten legens regning er $ 60 eller $ 600. Forsikringsselskapet betaler resten. Men husk at det kopibelagte besøket også kan omfatte tjenester som teller med egenandelen, noe som betyr at du får en egen regning for disse tjenestene. For eksempel, hvis legen din trekker blod og sender det til laboratoriet for analyse, kan kostnadene for laboratoriearbeidet telles med i egenandelen, noe som betyr at du vil være ansvarlig for noen eller hele kostnaden i tillegg til kopibetalingen ( forutsatt at du ikke har oppfylt egenandelen din - og eventuelt muntlig forsikring - ennå).
Samforsikringer en prosentandel av regningen du betaler hver gang du får en bestemt type helsetjenester (det er ikke det samme som en tilbakebetaling, en tilbakebetaling er et fast beløp, mens samforsikring er en prosentandel av kostnaden). Samforsikring gjelderetter at du har møtt egenandelen din, men før du har oppnådd maksimumsgrensen din. La oss for eksempel si at du har en egenandel på $ 1.000 som du allerede har betalt for året, et maksimum på $ 5.000 og en forsikring på 30% for sykehusinnleggelse på sykehus. La oss si at du har en sykehusregning som kommer til $ 10.000 etter at nettverksforhandlet rabatt er brukt. I så fall betaler du $ 3000, og forsikringsselskapet ditt betaler $ 7000.
Maksimalt uten lomme
Men hva om sykehusregningen din er $ 100.000 i stedet? Betyr det at du er på kroken for $ 30.000? Nei, fordi maksimumsbeløpet vil sparke inn etter at din andel av myntforsikringsregningen blir $ 4000 (siden maksimumsverdien din er $ 5000 i dette eksemplet, og du allerede har betalt egenandelen, er $ 4000 resten av din kostnadsdelingsplikt - men i dette eksemplet kan ditt forsikringsansvar være lavere enn $ 4000 hvis du også hadde betalt tilbakebetaling gjennom hele året). Når de totale utgiftene for dekkede utgifter når grensen som er satt av planen din - i dette tilfellet $ 5000 - begynner planen å betale 100% av kostnaden for dekket pleie resten av året.
Så maksimumsperioden utenom lommen er det punktet du kan slutte å ta penger ut av din egen lomme for å betale for egenandeler, sambetalinger og samforsikring. Når du har betalt nok til egenandeler, kopier og samforsikring for å tilsvare maksimal helseplan, vil helseforsikringsselskapet begynne å betale 100% av dekket helsekostnadene dine resten av året. I likhet med egenandelen tilbakestilles pengene du har betalt til maksimumsbeløpet ved begynnelsen av hvert år, eller når du bytter til en ny helseplan.
I henhold til regler for rimelig omsorgslov kan helseplaner som ikke er bestefar, ikke ha maksimalt ut over lommen over $ 8 150 per person ($ 16 300 per familie) i 2020. Helseplaner kan ha grenser utenfor lommen under disse beløpene, men ikke over ACAs tak på kostnader utenom lommen gjelder bare tjenester som mottas fra leverandører i nettverket og anses som viktige helsemessige fordeler.
Leverandør nettverk
De fleste helseplaner har helsepersonell som har inngått en avtale med helseplanen for å tilby tjenester til nedsatte priser. Til sammen er disse helsetjenesteleverandørene kjent som helseplanens leverandørnettverk. Et leverandørnettverk inkluderer ikke bare leger, men også sykehus, laboratorier, fysioterapisentre, røntgen- og bildebehandlingsanlegg, helsefirmaer, hospice, medisinsk utstyrsbedrifter, polikliniske kirurgisentre, akuttmottak, apotek og et utall andre typer leverandører av helsetjenester.
Helseleverandører kalles "i nettverket" hvis de er en del av helseplanens leverandørnettverk, og "utenfor nettverket" hvis de ikke er en del av planens leverandørnettverk.
Helseplanen din vil at du skal bruke leverandører i nettverket og gir incentiver for deg å gjøre det. Noen helseplaner, vanligvis HMO og EPO, betaler ikke noe for medisinsk behandling du får fra helsepersonell utenfor nettverket. Du betaler hele regningen selv hvis du går utenfor nettverket.
Andre helseplaner, vanligvis PPOer og POS-planer, betaler en del av kostnaden for pleie du får fra leverandører utenfor nettverket, men mindre enn de betaler hvis du bruker en leverandør i nettverket. For eksempel krever min PPO en kopi på 45 dollar for å se en spesialistlege i nettverket, men 50% forsikring hvis jeg ser en spesialist utenfor nettverket i stedet. I stedet for å betale $ 45 for å se en kardiolog i nettverket, kan jeg ende opp med å betale $ 200 - $ 300 for å se en kardiolog utenfor nettet, avhengig av regningsbeløpet.
Og det er alltid viktig å forstå at leverandører utenfor nettverket ikke er forpliktet til å akseptere noe mindre enn hele beløpet de tar betalt for en gitt tjeneste. Nettverksleverandører har signert kontrakter med forsikringsselskapet, og godtar en forhandlet sats for hver tjeneste. Dette er grunnen til at forklaringen din på fordeler kan si at leverandøren fakturerte $ 200, men $ 50 ble avskrevet, med de resterende $ 150 fordelt mellom pasienten og forsikringsselskapet i henhold til detaljene i helseplanen. Nettverksleverandøren kan da ikke sende deg en regning for de andre $ 50 - avskrivning er en del av deres kontraktsplikt.
Men leverandører utenfor nettet har ingen slike kontraktsforpliktelser. La oss si at du ser en leverandør utenfor nettverket som fakturerer $ 300 for en gitt tjeneste, og forsikringsplanen din betaler 50% for tjenester utenfor nettet. Det betyr imidlertid ikke at forsikringsselskapet skal betale 50% av $ 300. I stedet skal de betale 50% av det vanlige og vanlige beløpet de har for den tjenesten. La oss si det er $ 200. I så fall vil forsikringsselskapet betale $ 100 (50% av $ 200). Og leverandøren utenfor nettverket kan balansere faktureringen for resten av kostnadene, som vil beløpe seg til $ 200 ut av lommen.
Forhåndsgodkjenning
De fleste helseplaner lar deg ikke få de helsetjenester du ønsker, når og hvor du vil. Siden helseplanen din er minst en del av regningen (eller teller den mot egenandelen), vil den ønske å forsikre deg om at du faktisk trenger helsevesenet du får, og at du får det på en rimelig økonomisk måte. .
En av mekanismene helseforsikringsselskapene bruker for å oppnå dette er et krav om forhåndsgodkjenning (også referert til som forhåndstillatelse). Hvis helseplanen din har en, betyr det at du må få helseplanens tillatelse før du får en bestemt type helsetjenester. Hvis du ikke får tillatelse først, vil helseplanen nekte å betale, og du blir sittende fast med regningen.
Selv om helsepersonell vanligvis tar ledelsen når det gjelder å få tjenester forhåndsgodkjent på dine vegne, er det til sluttditt ansvarfor å sikre at alt som må forhåndsgodkjennes, er forhåndsgodkjent. Tross alt er det du som ender med å betale hvis dette trinnet hoppes over, så pengene stopper bokstavelig talt hos deg.
Påstander
Helseforsikringsselskapet ditt kan ikke betale regninger det ikke vet om. Et helseforsikringskrav er hvordan helseplaner blir varslet om en helsefaktura. I de fleste helseplaner, hvis du bruker en leverandør i nettverket, vil leverandøren automatisk sende kravet til helseforsikringsselskapet ditt. Imidlertid, hvis du bruker en leverandør utenfor nettverket, kan det være du som er ansvarlig for å inngi kravet.
Selv om du ikke tror at helseplanen din vil betale noe for et krav, bør du sende den inn uansett. Hvis du for eksempel ikke tror at helseplanen din vil betale fordi du ikke har oppfylt egenandelen din ennå, bør du sende inn kravet slik at pengene du betaler blir kreditert til egenandelen. Hvis helseplanen din ikke vet at du har brukt $ 300 på behandling for en forstuet ankel, kan den ikke kreditere $ 300 til egenandelen.
I tillegg, hvis du har en fleksibel utgiftskonto som godtgjør deg helseutgifter som ikke er betalt av helseforsikringen din, vil ikke FSA refundere deg før du kan vise at helseforsikringsselskapet ikke betalte. Den eneste måten du kan vise dette på er å sende kravet til forsikringsselskapet ditt.
Premie
Pengene du betaler for å kjøpe helseforsikring kalles helseforsikringspremie. Du må betale helseforsikringspremier hver måned eller hver lønnsperiode hvis planen din oppnås via arbeidsgiveren din. Hvis du ikke betaler helseforsikringspremiene dine innen utløpet av løpetiden, vil helseforsikringsdekningen din sannsynligvis bli kansellert.
Noen ganger betaler du ikke hele den månedlige premien selv. Dette er vanlig når du får helseforsikring gjennom jobben. En del av den månedlige premien tas ut av hver av lønnsslippene dine, men arbeidsgiveren din betaler også en del av den månedlige premien. Dette er nyttig ettersom du ikke selv legger på deg hele belastningen, men det gjør det vanskeligere å forstå den sanne kostnaden og verdien av helseforsikringen.
Hvis du kjøper helseforsikring på statens helseforsikringsutveksling med rimelig omsorg, kan du kvalifisere for et statsstøtte for å hjelpe deg med å betale dine månedlige premier. Tilskudd er basert på inntekten din og betales direkte til helseforsikringsselskapet ditt for å gjøre din andel av den månedlige premien rimeligere. Lær mer om Affordable Care Act helseforsikringstilskudd i "Kan jeg få hjelp til å betale for helseforsikring?"
Åpne påmelding og spesiell påmelding
Du kan ikke registrere deg for helseforsikring når du vil; du har bare lov til å registrere deg for helseforsikring til bestemte tidspunkter. Dette er for å forhindre at folk prøver å spare penger ved å vente til de er syke med å kjøpe helseforsikring.
Du kan registrere deg for helseforsikring i den åpne registreringsperioden.
- De fleste arbeidsgivere har en åpen påmeldingsperiode en gang hvert år, ofte om høsten.
- Medicare har en åpen påmeldingsperiode hver høst (men bare for Medicare Advantage- og del D-planer; i de fleste stater er det ingen årlig åpen påmeldingsperiode for Medigap-planer).
- Affordable Care Act helseforsikringsutvekslinger har også en åpen påmeldingsperiode en gang hvert år (i de fleste stater løper den fra 1. november til 15. desember, men noen stater har utvidet påmeldingsperiode), og det samme registreringsvinduet gjelder for individuelle markedsplaner kjøpt utenfor utvekslingen.
Hvis du ikke registrerer deg for helseforsikring i den åpne registreringsperioden, må du vente til neste åpne registreringsperiode, vanligvis et år senere, til din neste mulighet.
Et unntak fra denne regelen, utløst av visse hendelser, er en spesiell påmeldingsperiode. En spesiell påmeldingsperiode er en kort tid når du har lov til å registrere deg for helseforsikring, selv om den ikke er åpen. Spesielle påmeldingsperioder utløses vanligvis når du mister din eksisterende helseforsikring eller har endret familiestørrelse. Hvis du for eksempel mister (eller slutter) jobben din og dermed din arbeidsbaserte helseforsikring, vil det utløse en spesiell påmeldingsperiode - i både det enkelte marked og for en annen arbeidsgiver-sponset plan som du er kvalifisert for - i løpet av hvilken du kan registrere deg for en helseplan selv om den ikke er åpen.
Vær oppmerksom på at spesielle påmeldingsperioder i det enkelte marked (inkludert planer kjøpt via helseforsikringsbørsen i din stat) varer i minst 60 dager, mens arbeidsgiversponserte planer bare har å tilby spesielle påmeldingsperioder på 30 dager.
Lær mer om spesielle påmeldingsperioder, hvordan de fungerer, og hva som utløser dem i "Hva er en spesiell påmeldingsperiode?"
