Hva er en brystbiopsi?

En brystbiopsi er fjerning av en prøve av brystvev slik at den kan testes for brystkreft. Dette kan gjøres på noen få måter. Med en kjerneålbiopsi kan ultralyd eller MR-veiledning brukes. Med en åpen prosedyre kan stereotaktisk kirurgi eller trådlokalisering anbefales for å sikre at biopsien prøver unormalt. Samlet sett vil 70% til 80% av biopsiene være negative for kreft, men de kan avsløre godartede brystsykdommer eller tilstander som disponerer deg for brystkreft.

Illustrasjon av Cindy Chung, Verywell

Formålet med testen

En brystbiopsi kan anbefales hvis en person utvikler symptomer på brystkreft, eller hvis en abnormitet er funnet ved en screeningtest eller oppfølgingstest, for eksempel mammogram, ultralyd i brystet eller MR.

Symptomer på brystkreft som kan kreve en biopsi inkluderer:

• En brystklump
• Brystdimpling
• Et utseende av appelsinskall til brystet
• Tykkelse av huden på brystet
• Brystvorteforandringer, for eksempel en tilbaketrukket brystvorte
• Brystvorteutslipp
• Et rødt utslett eller sår på brystet
• Forstørre vener på brystet
• En endring i størrelse, form eller vekt på et bryst
• En forstørret lymfeknute i armhulen

Funn på bildebehandlingstester som kan tyde på behovet for en biopsi inkluderer, men er ikke begrenset til:

• Tilstedeværelsen av mikrokalsifiseringer eller en spindelformet masse på mammogram
• En solid eller delvis solid klump ved ultralyd i brystet
• En masse med uregelmessige grenser mot en bryst-MR

En biopsi kan brukes til å oppdage brystkreft hos kvinner så vel som menn.

Kvinner som har høy risiko for å utvikle brystkreft, for eksempel de som har en sterk familiehistorie eller genmutasjoner knyttet til brystkreft, blir nå ofte screenet med en kombinasjon av MR og mammogram. Ifølge en studie fra 2018 publisert iJAMA indremedisin, blir flere biopsier utført på grunn av MR-undersøkelser enn mammogramundersøkelser, men disse biopsiene er mindre sannsynlige for å være positive for brystkreft.

Mye sjeldnere kan en brystbiopsi gjøres når en person først får diagnosen brystkreft på grunn av metastaser til en annen region i kroppen (som bein, lever, lunger eller hjerne).

Mens en eksamen eller bildebehandlingstester kanforeslåat brystkreft er tilstede, er det til slutt behov for en biopsi for å stille diagnosen, samt bestemme krefttypen og andre egenskaper.

Typer av brystbiopsi

En brystbiopsi kan gjøres på en av flere måter:

• Fin aspirasjon: Dette innebærer å sette en tynn nål gjennom huden for å samle en prøve av celler. Det er spesielt nyttig å skille væskefylte cyster fra faste masser.
• Kjernnålbiopsi: Dette krever bruk av en større nål enn en fin nålbiopsi og fjerner en kjerne av vev, i stedet for en samling celler. Det gjøres ofte ved hjelp av ultralyd eller MR for veiledning.
• Åpen (kirurgisk) biopsi: En åpen biopsi kan være snittende (involverer fjerning av en del av abnormiteten) eller eksisjonal (fjerner hele abnormiteten).

Hvis abnormiteten kan sees med bildebehandling, men ikke føles, kan ultralydveiledning, MR-veiledning, stereotaktiske metoder (stereotaktisk brystbiopsi) eller trådlokalisering være nødvendig for å sikre at biopsien tar en prøve fra den unormale regionen.

En hudbiopsi eller brystvortebiopsi kan også gjøres hvis det er mistanke om inflammatorisk brystkreft eller Pagets sykdom i brystvorten.

Disse prosedyrene er forskjellige på flere måter, og legen din kan hjelpe deg med å finne ut hvilken som passer best for deg.

Begrensninger

Med en fin nålbiopsi, hvis cellene er ondartede (kreft), er det vanligvis ikke mulig å bestemme svulstgraden (aggressivitet); om kreften er in situ eller invasiv; eller om reseptorer (som østrogenreseptorer) er positive eller negative.

Hvis resultatene av en fin nåleaspirasjon eller kjernnålbiopsi er uklare, eller hvis kreft ikke kan utelukkes selv om resultatene er negative, anbefales vanligvis en åpen biopsi, da det kan gi ytterligere informasjon. Imidlertid kan kirurgiske biopsier føre til arrdannelse eller misdannelse av brystet, avhengig av hvor mye vev som er fjernet.

Alle typer brystbiopsi medfører risiko for falske positive og falske negativer.

Falske negativer oppstår når kreft er tilstede, men biopsien oppdager den ikke. Det er mer vanlig med fin nålespirasjon og minst vanlig med en åpen kirurgisk biopsi, men generelt er risikoen relativt lav. Falske negativer er vanligere når en brystmasse ikke kan kjennes på eksamen.

Falske positive resultater oppstår når en biopsi antyder at kreft er tilstede når det faktisk ikke er det. I en 2015-studie publisert iJAMA, ble falske positive funn notert på 17% av brystbiopsier. Falske positive diagnoser var mindre sannsynlige med invasiv kreft og ble ofte sett med duktalt karsinom in situ (DCIS) og atypisk hyperplasi.

Risiko og kontraindikasjoner

Som med enhver medisinsk prosedyre medfører biopsier potensielle risikoer og grunner til at prosedyren ikke skal gjøres.

Potensielle risikoer

Blødning og infeksjon er potensiell risiko for enhver type brystbiopsi, ettersom det dannes en kanal fra huden til brystet for å samle celler eller vev.

Det er også en veldig liten risiko for at nålen som brukes til en fin nål eller kjernebiopsi, trenger inn i lungene og forårsaker en lungesvikt (sammenfall av en lunge). Dette er mer vanlig når biopsisiden er veldig dypt i brystet.

Videre har kjernenålbiopsi en liten risiko for at prosedyren vil "frø" (søle) tumorceller langs nålesporet, noe som øker risikoen for metastaser. Mens en 2009-gjennomgang av 15 studier ikke fant noen forskjell i overlevelse hos kvinner som hadde denne prosedyren i motsetning til en annen form for brystbiopsi, fant en studie fra 2017 at en kjerneålbiopsi var assosiert med en høyere frekvens av fjerne metastaser fem til 15 år etter diagnose, i forhold til personer som hadde en fin nål aspirasjonsbiopsi.

Risikoen forbundet med lokal og generell anestesi, som det er aktuelt, er også muligheter.

Kontraindikasjoner

Bruk av blodfortynnere er en relativt kontraindikasjon mot en biopsi, noe som betyr at det er viktig å avveie fordelene med testen mot risikoen for blødning. Det anbefales ofte at disse medisinene, samt aspirin og antiinflammatoriske medisiner. som Advil (ibuprofen), bli stoppet i noen dager før prosedyren.

Andre hensyn som kan utelukke en brystbiopsi hos noen mennesker inkluderer:

• Hos kvinner som ammer, kan det være mer sannsynlig at noen prosedyrer resulterer i melkfistel.
• Hos kvinner med silikonbrystimplantater er det ikke tilrådelig med en kjerne biopsi.
• Bruk av vakuumassistanse med en kjernnålbiopsi kan være ineffektiv hvis lesjonen er nær brystveggen.
• Tabellene som brukes til stereotaktiske biopsier har ofte en vektgrense på 300 pund.
• Stereotaktisk lokalisering innebærer stråling, og fordeler og risiko må veies nøye hos gravide kvinner.

Før testen

Når legen din anbefaler en brystbiopsi, vil hun diskutere årsakene til at hun mener det er indikert for deg og eventuelle risikoer. Hun vil spørre deg om tidligere prosedyrer du har gjort på brystet ditt, samt helsemessige forhold du klarer. Spesielt vil hun gjennomgå risikofaktorene for brystkreft, inkludert menstruasjonshistorie, antall graviditeter du har hatt, og familiehistorie av brystkreft eller andre kreftformer.

Timing

Hvor lang tid det tar for en brystbiopsi, avhenger av hvilken type du vil ha. En nålbiopsi når en klump kan palperes (føles av legen din) kan ta bare fem til ti minutter. En kjernebiopsi tar ofte 15 til 30 minutter, men det kan ta mer tid hvis ultralyd eller MR-veiledning er nødvendig.

Med en åpen biopsi, vil du sette av flere timer for å tillate testen, samt forberedelse og restitusjonstid. Hvis ledningslokalisering eller en stereotaktisk prosedyre gjøres, kan dette ta opptil en time eller mer ekstra tid før operasjonen.

plassering

En nålbiopsi eller kjernebiopsi kan gjøres i en klinikk, selv om disse prosedyrene vanligvis gjøres i en radiologiavdeling hvis ultralydveiledning er nødvendig. For en åpen kirurgisk biopsi gjøres prosedyren vanligvis i et poliklinisk kirurgisk senter eller som en poliklinisk prosedyre på et sykehus.

Hva skal jeg ha på meg

Du vil bli bedt om å ta av deg klærne og bytte til en kjole før biopsiprosedyren din (vanligvis bare fra livet og opp for en nål eller kjernebiopsi). Etterpå planlegger du å ha en støttende, men ikke stram bh - det kan anbefales å gjøre det, muligens så mye som 24 timer.

Mat og Drikke

Vanligvis er det ingen begrensninger for en nål eller kjernebiopsi. Med en kirurgisk biopsi vil du sannsynligvis bli bedt om å unngå å spise eller drikke noe i flere timer eller etter midnatt dagen før prosedyren.

Medisiner

Du bør snakke med legen din om medisiner du tar før prosedyren. Hvis du tar blodfortynnere, kan det hende at disse må stoppes i flere dager, men dette bør bare gjøres etter å ha diskutert risikoen med legen som foreskriver disse legemidlene.

Husk at noen reseptfrie medisiner (som ibuprofen og aspirin), samt noen vitaminer og kosttilskudd, også kan tynne blodet. Disse preparatene må kanskje stoppes en uke eller lenger før biopsien din.

Røyking

Hvis du røyker, reduserer du risikoen for infeksjon og slutter å helbrede såret når du slutter før biopsien. Å avstå fra å røyke enda en dag eller to før prosedyren kan ha fordeler. (Å slutte å røyke er viktig ikke bare for biopsien din. Noen få store studier, inkludert Generations Study 2017, antyder nå at røyking er en betydelig risikofaktor for brystkreft.)

Kostnads- og helseforsikring

De fleste private forsikringsselskaper, så vel som Medicare, dekker kostnadene for brystbiopsi når det er angitt. Hos noen forsikringsselskaper, eller når spesielle teknikker anbefales, kan det hende du må innhente forhåndstillatelse.

Hva skal man ta med

Du bør ta med deg forsikringskortet dagen for prosedyren, og du kan bli bedt om å ta med deg eventuelle bildebehandlingstester eller tidligere biopsirapporter. Ofte blir du bedt om å ta med de faktiske filmene eller en CD med bildebehandlingstester som mammogrammer, i stedet for den skriftlige rapporten.

Det er alltid en god ide å ta med en bok, et magasin eller et annet element for å underholde deg selv hvis avtalen din blir forsinket.

Andre hensyn

Hvis du skal ha kirurgisk biopsi, må du ta med deg en ledsager som kan kjøre deg hjem. Selv om biopsien er gjort under lokal eller regional bedøvelse, i stedet for generelt, kan medisinene du får for å slappe av, forstyrre kjøringen.

Under testen

Med en nål- eller kjernebiopsi blir du vanligvis ivaretatt av en sykepleier eller tekniker samt en lege. Under en åpen biopsi vil en sykepleier (og ofte legen din og anestesilegen) snakke med deg før prosedyren. På operasjonsrommet vil det være noen sykepleiere, inkludert en skrubbsykepleier, kirurgen din, kirurgens assistent (hvis hun har en), en sykepleier anestesilege som vil bo hos deg og en anestesilege som vil overvåke fremgangen din.

Forhåndstest

Etter at du har skiftet ut klærne dine, vil legen din spørre om du har spørsmål. Du vil også bli bedt om å signere et skjema for informert samtykke som indikerer at du forstår formålet med prosedyren og eventuelle risikoer.

Hvis du skal ha en åpen biopsi, vil sykepleieren din plassere en IV og feste skjermer som registrerer hjerterytmen og oksygenivået i blodet ditt. Hvis du får narkose, vil anestesilegen snakke med deg og spørre om eventuelle problemer du eller noen i familien din har hatt med anestesi tidligere.

Gjennom hele testen

Selve brystbiopsiprosedyren vil variere avhengig av hvilken type biopsi du har.

Uansett når en stereotaktisk brystbiopsiprosedyre brukes, legger en person vanligvis på magen med brystet hengende gjennom et spesielt hull i bordet. Digitale mammogrambilder er tatt fra forskjellige vinkler for å skape et tredimensjonalt syn på brystet. Når den nøyaktige plasseringen er definert, kan en nålbiopsi gjøres, eller området er merket med en ledning for en åpen biopsi.

Fine Needle Biopsi (FNA)

Ved fin aspirasjon av huden blir huden din renset med et desinfeksjonsmiddel og en lang smal nål plassert i klumpen eller det unormale området. En sprøyte festes deretter for å gi sug. Hvis væske er til stede, for eksempel med en cyste, vil den bli trukket tilbake; med en enkel cyste, kan klumpen forsvinne helt som et resultat. Hvis klumpen er solid, vil en samling celler bli samlet. Når prøven er oppnådd, blir sprøyten fjernet og området kledd.

Core Needle Biopsi

Med en kjernnålbiopsi desinfiseres huden og bedøves deretter lokalt med lidokain. Et lite kutt blir deretter laget i huden og en nål (større enn det som brukes til FNA) settes inn gjennom huden og inn i massen. Dette gjøres ofte med ultralydveiledning (eller MR), selv om en klump kan palperes. Du kan føle noe press eller en rivefølelse mens nålen kommer inn i brystet.

Når legen er sikker på at nålen er i riktig område, brukes et fjærbelastet instrument for å skaffe en kornstørrelse på vev. Ofte tas fire til åtte kjerneprøver. Når det er gjort, plasseres et klipp ofte i biopsiområdet slik at det kan identifiseres som sådan under et fremtidig mammogram eller kirurgi. (Dette klippet vil ikke være et problem hvis det er behov for MR.) Når klipsen er plassert, blir nålen fjernet og trykket på såret i flere sekunder før det påføres en bandasje.

En vakuumassistert kjernebiopsi er en alternativ prosedyre der et vakuum er festet til den hule nålen; det får vanligvis en større prøve av vev enn en typisk kjernebiopsi.

Kirurgisk (åpen) biopsi

I operasjonssuiten blir du bedt om å ligge på ryggen, og et gardin kan plasseres mellom hodet og kirurgifeltet. Fremgangsmåten kan gjøres med enten generell bedøvelse eller med bedøvelse etterfulgt av lokalbedøvelse.

Brystet ditt blir renset med et desinfeksjonsmiddel og kirurgiske gardiner plassert for å holde feltet sterilt. Hvis du vil være våken, injiseres lokalbedøvelse først i huden over bekymringsområdet og deretter dypere i brystet. Du vil føle en klype når nålen trenger inn i huden din og kan føle vondt i brystet når kirurgen injiserer mer lidokain. Med generell bedøvelse vil du sove under hele prosedyren.

Etter at du har sovet eller når brystet er nummen, vil kirurgen gjøre et snitt over det bekymringsområdet i brystet. Hvis du er våken, kan du føle deg presset og trekke-følelse når hun fjerner en del av vevet. Dette kan enten være en del av massen (en snittbiopsi) eller hele massen og en vevsmargin som omgir massen (eksisjonal biopsi).

Når prosedyren er ferdig, vil snittet lukkes med suturer og bandasjer påført.

Etter-test

Prøven (e) som samles inn blir sendt til en patolog for gjennomgang etter at testen er fullført.

Med en nål- eller kjernebiopsi blir det plassert trykk over stedet der nålen kom inn. Du vil bli sett på en kort stund og kunne komme hjem så snart du føler deg komfortabel.

Med en kirurgisk biopsi blir du observert i restitusjonsrommet til du er våken. Du kan få kjeks og juice. Når du er helt våken og komfortabel, blir skjermene dine fjernet, og du kan komme hjem.

Etter testen

Med en nål- eller kjernebiopsi blir du bedt om å holde området der nålen kom inn rent og tørt, og du kan bli bedt om å fjerne bandasjen om en dag eller to. Noen blåmerker og vondt er normalt, og legen din kan anbefale at du sover i BH-en for å holde press på nettstedet i noen dager. Det er best å unngå anstrengende aktivitet de første dagene.

Med en åpen biopsi kan du bli bedt om å la kirurgiske forbindinger være på plass til du følger opp med legen din. Noen leger anbefaler å bruke en BH døgnet rundt for å gi kompresjon og redusere blåmerker.

I løpet av denne tiden bør du unngå å bade eller dusje, men du kan gi deg selv et svampebad og vaske håret i vasken eller badekaret. Armen på siden av biopsien din kan være sår, og du vil kanskje ha hjelp.

Behandle bivirkninger

De færreste symptomene etter prosedyren blir ofte notert med en fin nålaspirasjon og mest med en åpen biopsi.

Hevelse og ubehag kan forekomme i noen dager, avhengig av stedet og størrelsen på biopsien. Ispakker kan hjelpe, og noen klinikker kan tilby de som kan plasseres i bh'en din. Du kan bli bedt om å bruke Tylenol (acetaminophen) eller Advil (ibuprofen) for å lindre smerter.

Det er viktig å ringe legen din hvis du merker blødninger, får feber eller frysninger, hvis området rundt snittet blir rødt eller hovent, hvis du merker utslipp fra nålen eller snittstedet, eller hvis du bare ikke har det bra .

Tolke resultater

Legen din kan ringe deg på telefon eller be deg komme tilbake til klinikken for å diskutere resultatene dine. Selv om du mottar en foreløpig rapport på tidspunktet for biopsien, tar den endelige patologirapporten og ytterligere tester, om nødvendig, ofte minst noen dager å fullføre.

Biopsiresultatene er negative, positive eller ufullstendige; når det gjelder sistnevnte, kan det være behov for en annen biopsi eller andre studier.

Resultatene kan være oppført i rapporten som:

• Normal
• Godartede (ikke-kreft) brystforhold
• Godartede brystforhold som øker risikoen for kreft
• Karsinom in situ
• Kreft

Normal

Et negativt resultat betyr at det ikke er bevis for kreft eller godartede brystforhold.

Godartede (ikke-kreft) brystforhold

Mange forskjellige godartede brystforhold kan bli funnet på en biopsi, hvorav mange ikke er forbundet med økt risiko for brystkreft. Noen av disse inkluderer:

• Fibroadenomas
• Godartede brystcyster
• Fett nekrose
• Oljecyster

Godartede brystforhold som øker risikoen for brystkreft

Noen godartede brystforhold er assosiert med økt risiko for å utvikle brystkreft i fremtiden. Noen av disse forholdene inkluderer:

• Atypisk hyperplasi: Atypisk hyperplasi regnes som en precancerous tilstand. For eksempel vil omtrent 40% av personer med lobular hyperplasi utvikle invasiv kreft innen 15 år etter diagnosen.
• Radial arr: Å ha et radial arr øker risikoen for å utvikle brystkreft.
• Adenose: Brystadenose er en godartet tilstand, men de som har adenose er omtrent 2 ganger mer sannsynlig å utvikle brystkreft.

Kreft i situ

Karsinom in situ refererer til en gruppe unormale celler som virker identiske med brystkreft, men som ikke har strukket seg utover kjellermembranen. Siden de ikke har strukket seg forbi denne regionen, blir de ansett som ikke-invasive, og fjerning av klyngen av unormale celler burde - i teorien - gi en kur. De to typer karsinom in situ er:

• Ductal carcinoma in situ (DCIS)
• Lobulært karsinom in situ (LCIS)

Vær imidlertid oppmerksom på at områder med karsinom in situ også kan eksistere sammen med invasiv kreft.

Brystkreft

Samlet sett er mellom 20% og 30% av brystbiopsiene positive for kreft. Hvis biopsien din avslører kreft, vil rapporten din beskrive svulsten på en rekke måter (med unntak av en fin nålbiopsi).

Type brystkreft vil bli oppført og kan omfatte:

• Ductal carcinoma: Kreft som oppstår i melkekanalene, duktal carcinomas er den vanligste typen brystkreft.
• Lobulært karsinom: Dette oppstår i brystkreftene og er den nest vanligste formen for brystkreft.
• Inflammatorisk brystkreft
• Mindre vanlige former for brystkreft, som medullært karsinom, tubulært karsinom, slimhinnekreft og andre

Tumorgraden vil være et tall mellom 1 og 3, hvor 1 brukes til minst aggressive kreftformer og 3 brukes til de mest aggressive.

Spesielle tester som gjøres for å bestemme hormonreseptorstatusen (om svulsten er østrogen og / eller progesteronreseptor positiv) og HER2 status (om kreften er HER2 positiv) vil bli oppført som enten positiv eller negativ.

Hvis du har en kirurgisk (åpen) biopsi, vil patologirapporten din også kommentere svulstmarginene - kantene på prøven som ble fjernet. Hvorvidt hele svulsten ble funnet i prøven, eller om noen svulst er nær eller strekker seg utenfor kanten av biopsiprøven, vil bli notert.

• Med negative marginer er alle tumorcellene funnet godt innenfor operasjonsprøven (svulsten ble fullstendig fjernet).
• Med tette kirurgiske marginer er svulsten funnet fullstendig innenfor biopsiprøven, men strekker seg til innen 1 til 3 millimeter fra kanten.
• Med positive marginer er det bevis for at svulst eksisterer helt til kanten av biopsiprøven, og det er sannsynlig at noe av svulsten ble igjen i brystet.

En biopsi kan ikke avgjøre om brystkreft har spredt seg til lymfeknuter eller fjerne regioner i kroppen, og kan derfor ikke fortelle deg kreftstadiet.

Kirurgiske marginer ved brystkreft

Følge opp

Oppfølgingen etter brystbiopsien vil variere avhengig av resultatene. Enten biopsien din er positiv eller negativ, kan det være lurt å snakke med legen din om genetisk testing hvis du har en sterk familiehistorie av brystkreft.

Hvis biopsien din er negativ, vil legen din snakke med deg om de neste trinnene. Hvis sannsynligheten for kreft er lav og resultatet er negativt, kan hun bare anbefale at du følger opp med rutinemessige brystundersøkelser. Siden retningslinjene for screening har endret seg, og siden disse er designet for personer som har en gjennomsnittlig risiko for brystkreft, er det viktig å snakke med legen din om de beste neste trinnene for deg.

Diskusjonsveiledning for brystkreftlege

Få vår utskrivbare guide for din neste legeavtale for å hjelpe deg med å stille de riktige spørsmålene.

Last ned PDF Send guiden via e-post

Send til deg selv eller en kjær.

Melde deg på

Denne legediskusjonsveiledningen er sendt til {{form.email}}.

Det var en feil. Vær så snill, prøv på nytt.

Siden biopsier noen ganger kan savne en svulst, kan legen din anbefale en gjentatt biopsi eller andre tester hvis hun fremdeles tror det er en sjanse for at klumpen eller bildebehandling kan være kreft.

Hvis du har en godartet brysttilstand, er oppfølgingen vanligvis lik de som har negative resultater. Med godartede forhold som øker risikoen for brystkreft, vil de neste trinnene avhenge av forventet risiko. For de som har atypisk hyperplasi, kan medisiner som Tamoxifen eller profylaktisk brystkirurgi anbefales. For de som ikke har kirurgi, kan nøye oppfølging, ofte med screening av MR, anbefales.

Karsinom in situ blir ofte behandlet med kirurgi som ligner på brystkreft, men det er vanligvis ikke behov for adjuverende behandling, for eksempel cellegift.

Hvis biopsien din indikerer kreft, er den første avgjørelsen vanligvis å velge mellom en lumpektomi og mastektomi (med mindre du hadde en bred eksisjonsbiopsi med klare marginer). Det er vanligvis god tid før operasjonen må gjøres, og mange ønsker å vurdere en annen mening før de tar denne avgjørelsen. Ytterligere behandlinger vil avhenge av kreftstadiet og kan omfatte cellegift, strålebehandling, hormonell terapi og / eller HER2-målrettet terapi.

Et ord fra veldig bra

Brystkreft er altfor vanlig, og de fleste vet om noen som har måttet takle sykdommen. Det er viktig å forstå at en brystbiopsi er mer sannsynlig å avsløre godartede endringer enn kreft. Selv om kreft blir funnet, vil flertallet av dem være tidlige svulster. Behandlingen av disse tilfellene er forbedret, med nyere alternativer som reduserer risikoen for tilbakefall betydelig og ofte er langt mindre invasive enn eldre. Selv med metastatisk brystkreft forbedres behandlingene og forventet levealder øker.