En 1332-fravikelse er en bestemmelse i Affordable Care Act (ACA) som gjør det mulig for en stat å ta en innovativ tilnærming til helsereformen. Stater var i stand til å begynne å bruke disse fravikene fra og med 2017.
Fra midten av 2020 har totalt 23 stater sendt inn 1332 fraviksforslag til den føderale regjeringen for behandling; 15 er godkjent, og resten er enten fortsatt under gjennomgang eller er trukket tilbake.
I de fleste tilfeller bruker stater 1332 fravik for å implementere gjenforsikringsprogrammer, men frafallet kan brukes til mer omfattende endringer så lenge stater følger ulike retningslinjer for forbrukerbeskyttelse. Gitt at to veldig forskjellige administrasjoner har hatt tilsyn med 1332 fravik så langt, har regelverket som regulerer disse fravikene utviklet seg over tid.
The Affordable Care Act førte omfattende endringer i de amerikanske helse- og helseforsikringssystemene. Reglene gjelder landsdekkende, men det er en viss spillerom for stater å implementere sine egne krav, for eksempel å velge standardplanen som setter kravene til viktige helsemessige fordeler for individuelle og små gruppers helseforsikringsplaner.
Et 1332-frafall tillater en stat å implementere forskjellige kreative og unike tilnærminger, men frafallet må godkjennes av den føderale regjeringen før det kan implementeres.
Matt Anderson Photography / Getty ImagesGenerelle parametere for 1332 fravik
Navnet er hentet fra avsnitt 1332 i ACA (kodifisert i 42 US Code § 18052), som skisserer hvordan 1332 fravik fungerer. Loven gir bred myndighet for 1332 frafallskrav til sekretæren for Department of Health and Human Services ( HHS), men inneholder noen grunnleggende krav, kjent som rekkverk, som en stats 1332 frafallsforslag må oppfylle for å bli godkjent av HHS.
Tanken er å sikre at alle endringer staten gjør vil føre til at forbrukerne blir minst like godt beskyttet som de ville vært uten statens 1332-frafall, og å unngå økte kostnader for den føderale regjeringen. For å få godkjenning må et 1332-frafall utformes for å gi:
- Helseforsikringsdekning som er minst like omfattende som dekningen folk får i henhold til ACAs vanlige regler.
- Helseforsikringsdekning som er minst like rimelig som dekningen folk får i henhold til ACAs vanlige regler.
- Helseforsikringsdekning for minst like mange mennesker som dekket av ACAs vanlige regler.
- Ingen økning i det føderale underskuddet.
Innenfor disse parametrene er det en rekke endringer som stater kan gjøre, selv om de ikke har lov til å fjerne ACAs krav om at helseplaner skal garanteres og gi dekning for eksisterende forhold.
Obama-administrasjonsforskriften
I 2015, under Obama-administrasjonen, avsluttet HHS veiledning for å avklare nøyaktig hva som ville være nødvendig for at en stat kunne overholde hver av disse fire bestemmelsene i sitt fraskrivelsesforslag.
HHS-reglene presiserte at "dekning" betydde minimum essensiell dekning, som ikke inkluderer ting som kortsiktige helseplaner, helsevesenets delingsdepartementplaner, begrensede ytelsesplaner, faste erstatningsplaner, etc. (det inkluderer imidlertid off- utvekslingsplaner, som er ACA-kompatible store medisinske planer som selges utenfor helseforsikringsbørsen).
Og for å redegjøre for det faktum at noen "tynne" arbeidsgiversponserte planer teller som minimum viktig dekning, men ikke gir minimumsverdi, bemerket reglene at et 1332-fraskrivelsesforslag bare kunne godkjennes hvis det ikke ville redusere antall personer med dekning som har en aktuarverdi på minst 60% (dvs. hvor helseplanen dekker minst 60% av de totale medisinske kostnadene for en standardpopulasjon).
Reglene klargjorde også at en stats 1332 frafallsforslag bare kunne godkjennes hvis det ikke ville redusere antall personer med dekning som kan sammenlignes med statens standardplan for viktige helsegevinster.
Så under reglene som HHS avsluttet i 2015, kunne en stats 1332 frafall bare godkjennes hvis det ikke ville resultere i en reduksjon i antall personer med virkelig omfattende helseforsikringsdekning.
For beregningsverdien ble 2015-forskriftene for 1332 fravik innlemmet premier og kostnadsdeling (egenandeler, kopier og samforsikring), samt "utgifter til helsetjenester som ikke er dekket av en plan ... hvis de blir påvirket av [1332] fraskrivelsesforslaget. " Et frafall kunne ikke godkjennes hvis det ville resultere i en reduksjon i den totale overkommelige prisen.
Ved å kombinere kostnadsdeling (som bare påløper av personer som har medisinske påstander) samt premier når de bestemmer den overkommelige overkommeligheten, sørget HHS-reglene for at en stat ikke ville være i stand til å bruke 1332-frafall for å lage et system basert på billigere helse dekning som ga mindre robuste fordeler hvis og når en person trengte medisinsk hjelp.
Obama-administrasjonens veiledning om 1332 fravik bemerket også at når en stats fraskrivelsesforslag ble evaluert, ville HHS ikke bare se på den samlede innvirkningen på alle statsborgerne, men også på virkningen på sårbare befolkninger, inkludert lavinntektsinnbyggere, eldre innbyggere , og innbyggere med alvorlige helsemessige forhold.
Et fraskrivelsesforslag som i vesentlig grad ville skade sårbare befolkninger, kunne ikke få godkjenning, selv om virkningen på befolkningen generelt ville være nøytral eller gunstig.
Trump-administrasjonens revisjoner
I 2018 utstedte HHS - nå under Trump-administrasjonen - ny veiledning for 1332-fravik. De nye reglene omtaler 1332-fravik som "State Relief and Empowerment Waivers" og slapper av flere av kravene som den tidligere administrasjonen hadde satt på plass.
Under 2018-regelen er "dekning" omdefinert til å omfatte planer som Obama-administrasjonen ikke anså som tilstrekkelig, inkludert kortsiktige helseplaner og foreningshelseplaner.
2018-regelen bemerker spesielt at under den reviderte regelen, kan 1332 fravik "potensielt brukes til å tillate stater å bygge på ytterligere muligheter for mer fleksibel og rimelig dekning som administrasjonen åpnet gjennom utvidede muligheter for Association Health Plans og kortsiktig, begrenset- varighetsforsikring. "
Trump-administrasjonen hadde tidligere gitt veiledning for å gjøre begge typer dekning mer tilgjengelig og enklere å bruke som en erstatning for vanlig større medisinsk helsedekning.
Så under 2018-regelen kan en stats fraskrivelsesforslag godkjennes, selv om det vil resultere i en økning i antall personer som dekkes av kortsiktige helseplaner og en reduksjon i antall personer som omfattes av omfattende store medisinske planer, så lenge som det totale antallet personer mednoentype helsedekning ville ikke reduseres.
2018-regelen flyttet seg også fra å se på hvor mange mennesker som faktisk ville ha rimelig, omfattende dekning, og i stedet tillater et fraskrivelsesforslag å bli evaluert basert påtilgjengelighetav rimelig, omfattende dekning — selv om noen innbyggere overgår til mindre rimelig og / eller mindre omfattende dekning under frafallet.
2015-reglene hadde spesifisert at en stats fraskrivelsesforslag bare kunne godkjennes hvis det ikke ville gjøre dekning mindre overkommelig og ikke ville redusere antall personer med minst mulig dekning (som også ga minimumsverdi).
Men 2018-regelen sier at dette var et altfor restriktivt krav og ville forhindre statene i å øke antall innbyggere med billigere - men også mindre omfattende - dekning.
Så lenge de omfattende planene forblir tilgjengelige for innbyggerne, og så lenge disse planene vil fortsette å holde de totale helseutgiftene på samme nivå, ville det vært uten frafall, kan en stat velge å også gjøre mindre omfattende og / eller mindre rimelig dekning tilgjengelig som et alternativ, til tross for at noen innbyggere vil gå over til disse planene.
2018-regelen fjerner kravet om at et 1332-fraskrivelsesforslag skal vurderes med tanke på dets effekter på sårbare befolkninger. I stedet krever det at HHS bare vurderer innvirkningen på den totale befolkningen.
Og selv om Obama-administrasjonens regler hadde krevd 1332 fravik for å overholde de fire rekkverkreglene i løpet av hvert år det var på plass, slapp Trump-administrasjonen også av denne regelen.
Så lenge det forventes at et fraskrivelsesforslag skal være i samsvar med de (avslappede) rekkverkene i løpet av livet (vanligvis fem år), kan det godkjennes selv om det forventes å gå forbi en eller flere av rekkverkene.
Regelendringene i 2018 gjør det også lettere for en stat å få et 1332-fraskrivelsesforslag i utgangspunktet. I henhold til ACA må stater vedta lovgivning for å godkjenne og implementere en 1332-fraskrivelse, men 2018-regelen tillater også stater å bruke eksisterende lovgivning kombinert med en statsregulering eller utøvende ordre.
Under begge versjonene av HHS-regelverket kan en stats 1332 frafallsforslag bare godkjennes hvis det ikke vil øke det føderale underskuddet. Stater står fritt til å legge til egen finansiering for å forbedre helsemessige fordeler eller rimelige priser, men den føderale regjeringen kan ikke forventes å bruke mer i staten enn de ville hatt uten frafallet.
Rett etter at de nye retningslinjene ble avsluttet, publiserte Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) en oversikt over 1332 frafallskonsepter for stater å vurdere, og skisserte hvordan stater kan bruke den nye fraviksfleksibiliteten til å implementere innovative endringer for helseforsikringsmarkedene. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
Idaho
Men selv om Trump-administrasjonen betydelig reduserte kravene til 1332 frafallsforslag for å få godkjenning, avviste de preemptively et forslag som ble levert av Idaho i 2019.
CMS forklarte at Idahos foreslåtte plan - som ville ha involvert å tillate at ikke-ACA-kompatible planer ble solgt i staten - sannsynligvis ikke ville ha overholdt 1332 fraviksrekkverk, spesielt underskuddsnøytralitetsregelen.
Idaho sluttet å forfølge 1332-frafall på det tidspunktet, og introduserte i stedet "forbedrede" kortsiktige helseforsikringsplaner, som har vært til salgs i staten siden slutten av 2019.
Hvordan bruker stater 1332 fravik?
Fra og med 2020 er det 12 stater som har implementert gjenforsikringsprogrammer ved bruk av 1332 fraskrivelser, og to til - Pennsylvania og New Hampshire - har mottatt føderal godkjenning for 1332 fraskrivelser som vil skape gjenforsikringsprogrammer fra 2021. I tillegg har Hawaii en aktiv 1332-frafall som gjør at staten kan unngå å ha en ACA-opprettet helseforsikringsutveksling for småbedrifter.
1332 fravik kan ikke øke det føderale underskuddet. Men hvis en stats 1332 frafall resulterer i føderale regjeringsutgiftermindrepenger i den staten, kan staten hente inn besparelsene og bruke pengene til å finansiere helseprogrammet den implementerer.
Gjenforsikring
Gjenforsikring er et godt eksempel. Fordi gjenforsikring reduserer individuelle helseforsikringspremier på markedet, blir premiesubsidiene (betalt av den føderale regjeringen) i den staten også mindre.
I stedet for å la den føderale regjeringen beholde besparelsene, får staten pengene i det som kalles pass-through-finansiering. Staten bruker deretter finansieringen, sammen med egne inntekter, til å betale for gjenforsikringsprogrammet.
CMS publiserer mengden pass-through-finansiering som hver stat mottar for sitt gjenforsikringsprogram. Hawaii mottar også en liten mengde pass-through-finansiering under 1332-frafallet, selv om det ikke er så mye som statene som implementerte gjenforsikringsprogrammer).
Georgia
Georgia var den første staten som foreslo en 1332-fraskrivelse basert på de avslappede retningslinjene som CMS utrullet i 2018. Statens fraskrivelsesforslag ble sendt inn i slutten av 2019, og søkte tillatelse til å gjøre noen vesentlige endringer i Georgias individuelle helseforsikringsmarked.
Staten endret sitt fraskrivelsesforslag i 2020 for å redusere noen av de foreslåtte endringene, men det vil fortsatt være en betydelig revisjon hvis og når det blir godkjent av den føderale regjeringen.
Georgias foreslåtte 1332-frafall krever at staten går over fra HealthCare.gov (den føderale drevne helseforsikringsutvekslingen) og i stedet har søkere til å bruke nettmeglere og forsikringsselskaps påmeldingsplattformer.
Ganske mange stater driver sine egne børser i stedet for å stole på HealthCare.gov, men hvis Georgias frafall blir godkjent, vil det være den eneste staten som ikke har en utvekslingsplattform i det hele tatt.
Georgias fraskrivelsesforslag fortalte opprinnelig at premiesubsidier (finansiert av den føderale regjeringen under ACA) skulle brukes til å kompensere for kostnadene ved planer som ikke er i samsvar med ACA, men den delen av forslaget ble utrangert i 2020.
Georgia planlegger å fortsette å få den føderale regjeringen til å gi premiesubsidier, og de vil bare være tilgjengelige for ACA-kompatible kvalifiserte helseplaner (dvs. den type planer som folk kan kjøpe i børsen).
Men under retningslinjene og frafallskonseptene som CMS publiserte i 2018, ville det være mulig for en stat å få godkjenning for et 1332-frafall som innebærer bruk av føderale premiesubsidier for å motvirke kostnadene for ikke-ACA-kompatibel helseforsikring, inkludert kort -tidsplaner for helseforsikring.
Premiumtilskudd basert på alder
Det er også mulig for stater å bruke 1332 fravik for å implementere et system der ACAs premiesubsidier kan omstruktureres for å være basert på alder i stedet for inntekt, med større tilskudd til eldre påmeldte.
Under ACA kan premier være opptil tre ganger høyere for eldre påmeldte, men subsidier er basert på hvordan en persons premie sammenlignes med inntekten i forhold til fattigdomsnivået. Så en eldre person vil motta større tilskudd enn en yngre person for å utjevne nettopremien, men bare hvis inntekten er lik og ikke overstiger 400% av fattigdomsnivået.
applikasjoner
Selv om det meste av ACA trådte i kraft innen 2014, ble 1332 fravik ikke tilgjengelig for stater før i 2017. Noen stater, inkludert Vermont, Iowa og California, foreslo unike 1332-fravik, men trakk dem senere tilbake.
I de første årene av 1332 tilgjengelighetsfraskrivelse har gjenforsikringsprogrammer vært den vanligste bruken av disse fravikene. Og selv om de spesifikke parametrene og gjennomføringsfinansieringsbeløpene er forskjellige fra en stat til en annen, er gjenforsikring et ganske grunnleggende, enhetlig konsept. Etter hvert som tiden går, kan vi imidlertid begynne å se flere stater som tar en mer unik tilnærming til 1332 fravik.
