Akutt nyresvikt (også kjent som akutt nyreskade), en tilstand preget av en rask forverring av nyrefunksjonen, er en medisinsk nødsituasjon. Hos en person som har akutt nyresvikt, er det raskt å bestemme årsaken nøkkelen til effektiv behandling.
Når de prøver å raskt vurdere den underliggende årsaken hos en pasient med akutt nyresvikt, måler legene vanligvis den fraksjonale utskillelsen av natrium (FENa). FENa er en rask metode for å hjelpe dem med å evaluere den generelle typen problemer som produserer akutt nyresvikt.
Årsaker til akutt nyresvikt
Veldig braÅrsakene til akutt nyresvikt kan deles inn i tre generelle kategorier: Prerenal sykdom, iboende nyresykdom og postrenal sykdom.
Ved prerenal sykdom er nyresvikt forårsaket av en betydelig reduksjon i blodtilførselen til nyrene. Selv om nyrene i seg selv kan være helt normale (i det minste først), er nyrene ikke lenger i stand til å filtrere giftstoffer fra blodet effektivt på grunn av fallet i blodstrømmen. Som et resultat reduseres urinvolumet og giftige stoffer akkumuleres i blodet.
Akutt nyresvikt forårsaket av prerenal sykdom kan skyldes flere forhold. En årsak er uttømming av blodvolum på grunn av dehydrering, blødning, oppkast eller diaré. Andre årsaker til prerenal sykdom inkluderer kongestiv hjertesvikt og levercirrhose.
Effektiv behandling av prerenal nyresvikt krever reversering eller forbedring av den underliggende årsaken, og derved gjenoppretter blodstrømmen til nyrene.
Iboende nyresykdom, det vil si sykdom som direkte påvirker nyrene selv, kan også gi akutt nyresvikt. Den iboende lidelsen som oftest forårsaker akutt nyresvikt er en tilstand som kalles akutt tubulær nekrose (ATN). ATN oppstår når epitelcellene i nyrene blir skadet. Denne skaden kan skyldes et dramatisk fall i blodstrømmen til nyrene (selv om det er en veldig forbigående dråpe), sepsis eller forskjellige giftige stoffer (inkludert flere antibiotika, cisplatin, kontrastmedier brukt under røntgenprosedyrer, mannitol, heme pigmenter som kan akkumuleres i blodet med hemolytiske anemier, og syntetiske cannabinoider.
Andre typer iboende nyresykdommer som kan produsere akutt nyresvikt inkluderer akutt glomerulonefritt (en type lidelse som forårsaker betennelse i glomeruli i nyrene), vaskulitt, akutt interstitiell nefritt eller nyreemboli (blodpropp som setter seg i nyrene).
Mens alle disse forstyrrelsene må vurderes hos en person med akutt nyresvikt på grunn av iboende nyresykdom, er ATN den klart vanligste iboende årsaken til akutt nyresvikt.
Den raske diagnosen av ATN er kritisk. Epitelet til nyretubuli har en tendens til å regenere seg raskt, så hvis ATN diagnostiseres og den underliggende årsaken kan identifiseres og fjernes, er det en god sjanse for at nyresvikt blir rettet, uten permanent nyreskade.
Postrenale lidelser kan gi akutt nyresvikt ved å hindre urinstrømmen som er produsert av nyrene. Denne hindringen kan oppstå på grunn av blokkering i begge urinlederne, blæren eller urinrøret, og kan skyldes nyrestein, svulster, blødning eller traumer. Postrenale tilstander er ansvarlige for akutt nyresvikt i færre enn 10% av tilfellene, og fordi disse tilstandene vanligvis ledsages av alvorlig smerte eller ubehag, samt sterkt redusert urinstrøm, er de vanligvis ikke vanskelige å diagnostisere.
Hvordan kan måling av FENa hjelpe?
Det bør være tydelig fra denne diskusjonen at diagnostisering av årsaken til akutt nyresvikt i de fleste tilfeller krever at legen skiller mellom prerenal sykdom og ATN.
FENa-beregningen er ofte mest nyttig for å gjøre denne differensieringen.
FENa-beregningen estimerer prosentandelen natrium filtrert av nyrene som ender med å bli utskilt i urinen. (Forkortelsen FENa stammer fra "fraksjonell utskillelse" og "Na." Na er det kjemiske symbolet for natrium.)
Natrium er en elektrolytt som er kritisk for alle cellene i kroppen, og det er viktig for livet å opprettholde en normal konsentrasjon av natrium i alle kroppsvæsker. Nyrene spiller en ekstremt viktig rolle i å opprettholde normal natriumbalanse.
Når nyrene filtrerer blodet, kommer en stor mengde natrium inn i nyrene. Dette gjør at nyrene kan skille ut store mengder natrium under forhold der det er nødvendig for å opprettholde natriumbalansen. Imidlertid trenger det i de fleste forhold bare relativt små mengder natrium å skilles ut i urinen, så nyretubuli absorberer mesteparten av det filtrerte natriumet tilbake i blodet. Gjenabsorpsjon av natrium er en av de viktigste jobbene til nyretubuli.
Hos mennesker uten nyresykdom blir vanligvis bare 1% til 2% av natriumet filtrert av nyrene deres utskilt i urinen; resten absorberes på nytt av nyretubuli.
Hos en person med akutt nyresvikt forårsaket av prerenalsykdommer, skilles vanligvis mindre enn 1% av det filtrerte natrium ut. Dette er fordi blodvolumet som filtreres av nyrene, er sterkt redusert, slik at nyretubuli (som er funksjonelt normale) er i stand til å absorbere en veldig stor andel av natrium som blir presentert for dem.
I motsetning til det, hos en person hvis akutt nyresvikt er forårsaket av ATN, en forstyrrelse i nyretubuli, blir mer enn 2% av det filtrerte natrium vanligvis utskilt. Denne overskytende utskillelsen av natrium oppstår fordi nyretubuli selv er skadet i ATN, og ikke er i stand til å absorbere natrium effektivt. Faktisk er overdreven tap av natrium, som fører til reduksjon i blodvolum og andre alvorlige problemer, i seg selv en av de kliniske problemene som må løses hos en person som opplever ATN.
Måling av FENa (et estimat av mengden filtrert natrium som skilles ut i urinen) kan gi en viktig anelse om hvilken type problem (enten prerenal eller tubulær nekrose) som er ansvarlig for akutt nyresvikt.
Hvordan måles FENa?
FENa er ganske enkelt mengden natrium som skilles ut i urinen, delt på mengden natrium filtrert av nyrene, ganger 100.
Det viser seg at dette forholdet kan estimeres nøyaktig ved å dele produktet av urinnatrium ganger serumkreatinin, med produktet av serumnatrium ganger urin kreatinin.
FENa kan beregnes ut fra fire målinger som er veldig enkle å få: serumnatrium, urinnatrium, serumkreatinin og urin kreatinin.
Her er en online FENa-kalkulator, levert av Cornell University, som bruker disse fire målingene for å gi FENa-prosentandelen: Cornell FENa-kalkulator.
Når er det nyttig å måle FENa?
Hver gang en lege vurderer en pasient med akutt nyresvikt, og (som vanligvis er tilfellet) problemet kommer til å skille mellom prerenal sykdom og akutt tubulær nekrose, kan FENa-beregningen være svært nyttig for å skille mellom de to.
En FENa på mindre enn 1% antyder sterkt prerenal sykdom. En FENa over 2% antyder sterkt ATN. En FENa mellom 1% og 2% kan være en av lidelsene. Med resultatene av FENa-beregningen i hånden, har legen ofte en veldig god ide om årsaken til akutt nyresvikt.
Begrensninger i FENa-beregningen
Det er flere begrensninger i FENa-beregningen.
Det kan være en overlapping mellom prerenal og iboende nyresvikt, spesielt i tilfeller der tilstanden som produserer prerenal sykdom blir alvorlig nok til å produsere et betydelig blodtrykksfall. Hvis blodtrykksfallet er alvorlig nok, kan det forårsake skade på nyretubuli. I slike tilfeller kan både prerenal sykdom og ATN være til stede, noe som gjør FENa-resultatet vanskelig å tolke.
I tillegg kan natriumnivået i urinen bli ganske variabel fra time til time med akutt nyresvikt, spesielt i de tidlige stadiene av lidelsen. Så en enkelt måling av FENa kan gi et villedende svar. Denne begrensningen kan vanligvis omgåes ved å måle FENa flere ganger over en periode på flere timer, til målingen stabiliserer seg.
Hos personer med kronisk underliggende nyresykdom (for eksempel kronisk glomerulonefritt), kan en overliggende akutt prerenal tilstand føre til en forhøyet verdi av FENa, noe som kan villede leger til å tro at ATN har oppstått. Så tolking av FENa i innstillingen til kronisk nyresykdom må gjøres med forsiktighet.
Til slutt er det ikke mulig å tolke FENa-målingen pålitelig hos personer som tar vanndrivende behandling, noe som øker natriuminnholdet i urinen.
Likevel, så lenge legen holder disse begrensningene i bakhodet, kan FENa-beregningen være ganske nyttig for å bestemme hvilken type tilstand som produserer akutt nyresvikt, og kan derfor være nyttig for å lede det medisinske teamet til den mest passende typen behandling.
