Forståelse av høyrisikobasseng som jobbet for helseforsikring

Før loven om overkommelig omsorg opererte høyrisikobassenger i flertallet av statene, og ga dekning til personer som ikke var i stand til å oppnå helseforsikring på grunn av sin medisinske historie. I henhold til ACA har individuelle markedsforsikringsselskaper ikke lenger lov til å bruke medisinsk tegning, så folk kan ikke avvises på grunn av deres eksisterende forhold. Som et resultat var behovet for høyrisiko-bassenger mye mindre presserende enn det en gang var, selv om det er flere stater der høyrisiko-bassenger fortsatt gir viktig tilleggsdekning for noen Medicare-mottakere.

Eksisterende forhold: Et tilbakeblikk

De fleste amerikanere får helseforsikring gjennom arbeidsgiveren eller et regjeringsprogram som Medicaid, Medicare og CHIP.

Men fra og med 2019 kjøpte omtrent 12 millioner mennesker sin egen helseforsikring i det enkelte forsikringsmarkedet, inkludert planer kjøpt i helseforsikringsbørsen, samt planer som folk kjøpte direkte fra forsikringsselskaper. Det enkelte marked tilbyr planer for folk som trenger å kjøpe sin egen dekning av en rekke årsaker. Noen er selvstendig næringsdrivende, noen har pensjonert seg før Medicare-kvalifiseringen, noen er ansatt i en liten bedrift som ikke tilbyr arbeidsgiver-sponset helseforsikring.

Før loven om overkommelig omsorg fikk folk som kjøpte sin egen helseforsikring ikke de samme garantibestemmelsene som de som fikk dekning fra en arbeidsgiver eller et regjeringsprogram. HIPAA-regler, implementert på 1980-tallet, sørget for at en person kunne bytte fra en arbeidsgiverstøttet plan til en annen, uavhengig av medisinsk historie, men disse reglene utvidet seg ikke til det enkelte marked. Når folk kjøpte dekning alene, kunne forsikringsselskaper i alle land unntatt fem bruke medisinsk garanti for å avgjøre om søkeren var kvalifisert for dekning - og i så fall til hvilken pris.

Så hvis en søker var sunn, var det enkelt å oppnå individuell markedsdekning. Men for søkere med betydelige eksisterende forhold var det mye mer komplisert. Noen tilstander, for eksempel MS, invasiv kreft, hemofili, Crohns sykdom og til og med betydelig fedme vil alltid resultere i at søknaden blir avslått av hvert enkelt markedsforsikringsselskap. Så mennesker med allerede eksisterende forhold var ofte knyttet til en jobb som tilbudt helseforsikring, og ikke i stand til å gå gründer eller til og med jobbe for en liten arbeidsgiver som ikke tilbyr helseforsikring.

Høyrisikobassenger

Stater opprettet høyrisiko-bassenger, hovedsakelig på 1980- og 90-tallet, som en løsning på dette problemet. De var langt fra perfekte, men definitivt bedre enn ingenting. Da ACA ble diskutert, hadde 35 stater opprettet spesielle programmer for innbyggere som ble nektet dekning (eller tilbudt en plan til en høyere pris eller med spesifikke eksisterende eksklusjonsryttere) av private forsikringsselskaper på grunn av helserelaterte problemer. Disse høyrisiko-bassengene ble opprettet for å sikre at enkeltpersoner kunne registrere seg i en helseplan uavhengig av helsestatus.

Men detaljene varierte betydelig fra en stat til en annen når det gjelder priser og tilgjengelighet av planer.

Høyrisikohelseplaner var veldig dyre for en stat å operere. På grunn av dette belastet høyrisikopooler generelt premier som var godt over gjennomsnittlig kostnad for en sammenlignbar policy som ble solgt i det private privatmarkedet (vanligvis 125% til 200% av kostnadene for en privat plan). Staten vil også måtte dekke en betydelig del av kostnadene via statlige inntekter og vurderinger på helseforsikringsselskaper som tilbød private planer i staten.

Vanligvis tilbød høyrisiko bassenger to til åtte helseplaner gjennom en kontrakt mellom staten og et eller flere private helseforsikringsselskaper. Så medlems-ID-kort og plannettverk kan ha inkludert navnet på et kjent privat forsikringsselskap, selv om planen ble drevet av staten og hadde regler som ikke var de samme som det private forsikringsmarkedet.

I tillegg til den månedlige premien, ble høyrisiko-bassenger også designet for å inkludere utgifter til egenkapital, for eksempel årlige egenandeler, sambetalinger og medforsikring. I noen stater var egenandelen og utgiftene under høyrisikoområdet spesielt høye.

Høyrisikobassenger og ACA

ACA eliminerte i stor grad behovet for høyrisikobassenger ved å kreve at individuelle helseforsikringsselskaper aksepterer alle søkere (under åpen påmelding eller en spesiell påmeldingsperiode), uavhengig av medisinsk historie.

ACA ble vedtatt i 2010, men bestemmelsene som krever at forsikringsselskaper skal slutte å bruke medisinsk garanti, trådte ikke i kraft før 2014. Så for mellomtiden opprettet ACA sine egne høyrisiko-bassenger, kjent som den allerede eksisterende tilstandsforsikringsplanen ( PCIP), som tillot personer med eksisterende forhold å få dekning før 2014. PCIP-dekning avsluttet tidlig i 2014, når den garanterte utstedelsesdekningen var tilgjengelig via private helseplaner i hver stat.

Flertallet av de statlige høyrisiko-bassengene som opererte før loven om rimelig omsorg, har opphørt driften nå som innbyggerne i stedet kan få dekning under private planer. Men noen høyrisiko-bassenger har vært i drift.

En viktig årsak til dette? Medigap-planer (Medicare Supplement planer) er ikke garantert problem i de fleste stater etter at en persons første seks måneders registreringsvindu stenger. Så hvis en person registrerer seg i Medicare, men ikke Medigap, og deretter ønsker å skaffe seg en Medigap-plan noen år senere, kan forsikringsselskaper i de fleste stater bruke medisinsk garanti for å bestemme kvalifisering og prising.

I tillegg krever føderal lov ikke Medigap-forsikringsselskaper å tilbynoenslags garantert utstedelsesdekning til Medicare-mottakere som er under 65 år og kvalifisert for Medicare på grunn av funksjonshemming (dette utgjør omtrent 16% av de mer enn 60 millioner menneskene med Medicare). De fleste stater har implementert regler som krever Medigap-forsikringsselskaper å tilby i det minste noen planer på garantert utstedelsesbasis til Medicare-mottakere som er under 65 år. Medigap-plan i det private markedet på grunn av eksisterende forhold. De inkluderer Alaska, Iowa, Nebraska, New Mexico, North Dakota, South Carolina, Washington og Wyoming. I hver av disse statene tillater minst et privat Medigap-forsikringsselskap også funksjonshemmede Medicare-støttemottakere å registrere seg i Medigap-planer, men statens høyrisiko-basseng gir et ekstra alternativ. Månedlige premier for høyrisiko bassengdekning for å supplere Medicare-dekning varierer betydelig mellom de åtte statene.