Alternativer hvis forsikring ikke dekker en rutinemessig prosedyre

Hvordan kan du sørge for at behandlingen du trenger dekkes av helseforsikringen din? Kjenn din forsikring, forstå alternativene dine og snakk med legen din. "Folk antar at hvis legen bestiller det, vil det bli dekket," sier J.P. Wieske fra Council for Affordable Health Coverage, en lobbygruppe for forsikringsbransjen.

Leger ser på tilstanden din gjennom et medisinsk perspektiv, men ikke fra et forsikringsmessig synspunkt. Siden de ser pasienter som har en rekke forsikringsleverandører, er de ofte ikke så klar over dekningen gitt av et bestemt selskap eller plan som pasienter er - eller burde være.

Forsikringspoliser er rettet mot en bred befolkning, så dekket varer er basert på standard medisinske prosedyrer for den gjennomsnittlige pasienten. Pasienter har imidlertid flere alternativer - og flere suksesser - når det gjelder å forhandle om helsekostnader og fordeler enn mange er klar over.

The Affordable Care Act's Effect on Coverage

The Affordable Care Act, vedtatt i 2010 (men hovedsakelig implementert i 2014), gjorde omfattende endringer i regelverket som gjelder helseforsikringsdekning, spesielt i det enkelte marked og i små grupper.

I henhold til de nye reglene kan ikke helseplaner utelukke eksisterende forhold eller bruke ventetider fra eksisterende tilstand (merk at denne regelen ikke gjelder bestemødre eller farfar)individuelt marked planer - den typen du kjøper alene, i motsetning til å få fra en arbeidsgiver - men ingen har vært i stand til å registrere seg i en bestefarret individuell markedsplan siden mars 2010, eller i en bestemødret individuell markedsplan siden slutten av 2013). </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>

Så hvis du registrerer deg i arbeidsgivers plan eller kjøper en ny plan i det enkelte marked, trenger du ikke lenger å bekymre deg for at du får en ventetid eller eksklusjon for din eksisterende tilstand.

I tillegg må alle planer som ikke er bestefar, dekke en omfattende (men spesifikk) liste over forebyggende omsorg uten kostnadsdeling (dvs. at du ikke trenger å betale noe annet enn premiene dine), og alle ikke-bestefar, ikke- bestemte individuelle planer og små gruppeplaner må også dekke ACAs essensielle helsemessige fordeler uten dollargrense på dekningen.

Alle planer - inkludert bestefordelte planer - har forbud mot å bruke livstidsfordeler på viktige helsemessige fordeler. Store gruppeplaner trenger ikke å dekke viktige helsemessige fordeler, og det er heller ikke bestefar eller bestemødre individuelle planer og små gruppeplaner.gjøredekke viktige helsemessige fordeler, de kan ikke kutte dekningene dine på et bestemt tidspunkt som et resultat av en livstidsgrense (bestefarordnede planer kan fortsatt haårligfordeler på viktige helsemessige fordeler).

Imidlertid dekker ingen policyer alt. Forsikringsselskaper avviser fortsatt forespørsler om forhåndstillatelse, og krav blir fortsatt avvist. Til syvende og sist ligger det på hver enkelt av oss å sørge for at vi forstår hva polisen vår dekker, hva den ikke dekker, og hvordan vi kan anke når et forsikringsselskap ikke dekker noe.

Hva du skal gjøre når en prosedyre eller test ikke dekkes

• Spør om alternativer: Vil en lignende test eller behandling som dekkes av forsikringen din være like effektiv som en som ikke er det?
• Snakk med legekontoret: Hvis du må betale ut av lommen fordi prosedyren ikke dekkes av forsikringsselskapet ditt, snakk med legekontoret for å se om du kan få rabatt. Du har vanligvis det bedre å snakke med en kontorsjef eller sosionom enn medisinsk leverandør. Prøv å snakke med noen personlig, i stedet for på telefon, og ikke ta nei for svar på den første runden.
• Appell til forsikringsleverandøren: Be legen din om medisinske koder for de anbefalte prosedyrene, og undersøke forsikringsselskapets ankeprosess. Hvis helseplanen din ikke er bestefar (dvs. den trådte i kraft etter 23. mars 2010), krever Affordable Care Act at den overholder de nye reglene for en intern og ekstern gjennomgangsprosess.
• Undersøk kliniske studier: Hvis du er kandidat til en klinisk prøve, kan sponsorene dekke kostnadene for mange tester, prosedyrer, resepter og legebesøk. Forsikringsselskapet ditt kan nekte dekning av selve den kliniske studien, men kan ikke diskriminere deg for å ha deltatt i den kliniske studien, og må fortsette å dekke rutinebehandling i nettverket (dvs. ikke-eksperimentell pleie) mens du deltar i den kliniske studien. rettssaken. Disse kravene er en del av Affordable Care Act. Før ACA endret reglene før 2014, kunne forsikringsselskaper i mange stater nekte all dekning mens en pasient deltok i en klinisk prøve. Det er ikke lenger tillatt, takket være ACA.
• Få en ny mening: En annen lege kan foreslå alternative behandlinger, eller han eller hun kan bekrefte råd fra din primære lege. Mange forsikringsleverandører betaler for andre meninger, men sjekk med din for å se om noen spesielle prosedyrer bør følges. Legen din, pålitelige venner eller slektninger, universitetsundervisningssykehus og medisinske foreninger kan gi deg navn på medisinsk fagpersonell.
• Foreslå en betalingsplan: Hvis behandlingen er viktig og ikke dekket av forsikring, må du be legekontoret om å jobbe med deg for å betale regningen over en periode.