Hvem har skylden hvis det blir gjort en behandlingsfeil på et sykehus eller i en ambulanse? Helsetjenester, rettssystemet og pasienter har tradisjonelt holdt omsorgspersonen ansvarlig når noe går galt. Antagelsen er at personen som er opplært og lisensiert til å yte omsorg, er til slutt ansvarlig for kvaliteten på omsorgen.
TEK IMAGE / Getty ImagesHelsepersonell som gruppe har en tendens til å være enig i denne antagelsen. Det er mye skyld på de som gjør den faktiske omsorg når ting går galt, spesielt av sine egne jevnaldrende og av seg selv.
Dette er ikke unikt for helsetjenester. Mange høytytende yrker forventer perfeksjon fra sine utøvere. Piloter har for eksempel svært lite rom for feil, i likhet med soldater, brannmenn, arkitekter, politibetjenter og mange andre.
Hva er bare kultur?
Til tross for en forventning om perfeksjon, er det et kjent faktum at å feile er menneskelig. Alle som noen gang har glemt hvor bilnøklene var eller utelatt et avsnitt i et midtveisoppgave, kan bevitne at feil oppstår til tross for hvor mye vi vet eller hvor verdslig handlingen.
Feil skjer med de beste av oss, men i noen tilfeller kan konsekvensene av en feil være katastrofal. For de hvis handlinger har så stor vekt knyttet til seg, må det være en måte å redusere og redusere feil på. I helsevesenet blir den tilnærmingen ofte referert til som enbare kultur.
fordeler
I stedet for skyld, antyder den rettferdige kulturtilnærmingen at feil skal behandles som uunngåelig. Det er ingen måte å gjøre mennesker ufeilbare.I stedet kan kjente feilpunkter identifiseres og prosesser kan konstrueres for å unngå disse feilene i fremtiden.
Det kalles bare kultur i motsetning til en skyldkultur. Det er en endring av hvordan feil blir oppfattet og behandlet av en organisasjon. Når en organisasjon omfavner en rettferdig kultur, er det mer sannsynlig å ha færre uønskede hendelser, og omsorgspersoner i den organisasjonen er mer sannsynlig å selvrapportere feil eller nesten savner. Rapportering hjelper beslutningstakere med å konstruere nye systemer for å løse årsakene til feilene før en uønsket hendelse inntreffer.
Bare kultur behandler feil som feil i systemet i stedet for personlige feil. Tanken er at noen, om ikke de fleste, feil kan elimineres ved å designe et bedre system. Denne ideen brukes hver dag på mange områder.
For eksempel har bensinstasjonsdyser og slanger blitt revet av fordi sjåfører glemmer å ta dem ut av tankpåfyllingsåpningen. For å bekjempe denne ekstremt dyre feilen har moderne dyser en utkoblingskobling som gjør at de kan trekkes av slangen uten å skade dysen eller pumpen.
Mål
En rettferdig kultur er ment å redusere uønskede pasientresultater ved å redusere feil, men konseptet trenger et bedre navn.
Siden denne ideen bare er merket kultur, er det en tendens til å fokusere bare på å behandle de som begår feil på en rettferdig eller rettferdig måte, i stedet for å fokusere på systemet eller miljøet der feilen ble gjort. I de fleste tilfeller er det medvirkende faktorer som kan identifiseres og noen ganger fjernes.
La oss for eksempel se på et scenario som kan skje hvor som helst i landet. En paramediker bedøver en pasient under et anfall. Pasienten blir plutselig bevisstløs og reagerer ikke. Ambulansen kan ikke vekke pasienten og må sørge for redningspust for pasienten resten av veien til sykehuset. Pasienten ble ved et uhell gitt en høyere konsentrasjon av medisiner enn hun burde vært.
Hvis det blir gjort en medisineringsfeil under en ambulansetransport, er det fristende å fokusere på omsorgspersonen som gjorde feilen. Noen administratorer kan begynne å se på utdanning og erfaring fra omsorgspersonen for å sammenligne med andre omsorgspersoner og anbefale utdanning eller omskolering som en korrigerende handling. Administratorene kan vurdere denne tilnærmingen som rettferdig og et eksempel på rettferdig kultur på grunn av at det ikke er tatt noen disiplinære tiltak mot omsorgspersonen.
En bedre tilnærming er å anta at omsorgspersonen er like kompetent, erfaren og godt trent som sine jevnaldrende. Hva ville i så fall fått noen i organisasjonen til å gjøre samme type medisineringsfeil? Å se på systemet i stedet for individet, vil føre oss til å stille spørsmål ved hvorfor det er mer enn en konsentrasjon av samme medisinering på ambulansen.
System kontra individuelt fokus
Hensikten med administratorene er å redusere sannsynligheten for at en lignende medisineringsfeil vil skje i fremtiden. Evaluering av systemet gir flere forbedringsmuligheter enn å evaluere individet.
I tilfelle en medisineringsfeil gjort ved å gi feil medisineringskonsentrasjon, vil standardisering av alle ambulanser i systemet bare ha en konsentrasjon av den medisinen, forhindre at lege i fremtiden gjør den samme feilen. Derimot reduserer omskolering av bare paramedikeren som gjorde feilen, bare sjansen for at en omsorgsperson gjør feilen.
En måte å fokusere på systemforbedringer i stedet for å nullstille enkeltpersoner, er å endre måten problemer tas opp fra begynnelsen av. Ledere kan spørre seg hvordan de kan oppmuntre til atferden de ønsker uten å utstede notater eller retningslinjer, gjennomføre opplæring eller bruke disiplin.
I en robust rettferdig kulturinnstilling fokuserer systemdesign på å redusere feil før de skjer. Ikke bare skal det være en reaksjon på hendelser når de først skjer, men det er også enda viktigere å være proaktiv.
Ansvar
Du kan spørre deg om, hvis noen gang, personen holdes ansvarlig for sine handlinger. I en rettferdig kultur er individet ansvarlig ikke for feil i seg selv, men for atferdsvalg.
Tenk på legevakten som gjorde medisineringsfeilen i eksemplet vårt ovenfor. Vil vi noen gang holde ham ansvarlig for overdosen? Ja og nei.
For det første vil vi fortsatt ta opp systemproblemene som førte til muligheten for feil. Å holde medisinen i en enkelt, standard konsentrasjon bidrar fortsatt til å redusere feil.
Det er imidlertid viktig å se på faktorene som kan ha bidratt til legevaktens feil. Kom paramedikeren i beruset arbeid? Kom han utmattet på jobb? Brukte han medisiner fra en annen kilde i stedet for det som ble gitt til ham gjennom organisasjonen sin (fikk han det fra sykehuset eller et annet utrykningskjøretøy)?
Alle disse faktorene kunne potensielt ha bidratt til feilen og er atferdsmessige valg som ambulansepersonell måtte ta. Han vet om han inntar stoffer som kan endre hans mentale tilstand. Han vet om han ikke fikk nok søvn før skiftet begynte. Og han vet om han bruker medisiner som ikke kommer fra ambulansen hans.
Resultat Bias
En ekstremt viktig merknad om ansvarlighet: resultatet spiller ingen rolle. Hvis paramedikeren feilaktig ga høyere konsentrasjon av medisiner og pasienten døde, bør ikke paramedikeren holdes på en høyere standard enn han ville vært hvis pasienten levde.
Resultatforstyrrelser er ganske vanskelig for regulatorer og administratorer å bekjempe i faktiske situasjoner. Når vi ser på hendelser, er det veldig sannsynlig at pasientens tilstand er det som utløste vurderingen. I mange tilfeller er det allerede et dårlig utfall. Det er veldig lett å falle i fellen uten skade, ingen foul.
Imidlertid, hvis målet med rettferdig kultur er å redusere hendelser som kan føre til ugunstige utfall, bør ikke resultatet av en enkelt hendelse ha betydning. La oss for eksempel se på et annet scenario som skjer hver dag.
En respiratorisk terapeut som hjalp til gjenoppliving i akuttmottaket glemte å feste en sensor til pasientens endotrakealrør, og pasienten sluttet å motta oksygen. En sykepleier i rommet legger merke til den løsrevne sensoren og forteller respiratorterapeuten. Hun takker sykepleieren og fester sensoren, som forteller teamet at pasienten ikke får oksygen. De løser problemet, og hendelsen blir aldri rapportert.
Ingen tenker to ganger om det fordi pasienten blir fin. Imidlertid, hvis feilen ikke blir lagt merke til og pasienten går i hjertestans, vil hendelsen føre til en gjennomgang. Det er et eksempel på utfallssvikt. Feilen er den samme, men den ene versjonen regnes som ikke så farlig, mens den andre betraktes som en hendelse som er verdig til undersøkelse.
I en moden rettferdig kultur ville feilen bli rapportert på begge måter. Det vil være et ønske fra alle omsorgspersoner om å identifisere hvordan det er at sensoren kan bli borte. Det er sannsynlig at rapportering av en feil som dette vil identifisere andre, lignende utelatelsesfeil som kan adresseres samtidig. Kanskje vil organisasjonen implementere en sjekklisteprosedyre for å fange lett oversett feil som denne.
En organisasjon som praktiserer bare kultur, ville ikke straffe respiratorterapeuten for hennes feil, selv om det førte til at en pasient døde. Å bidra med atferdsvalg vil imidlertid bli tatt opp. Hvis respiratorterapeuten for eksempel kom utmattet eller beruset, kunne hun holdes ansvarlig.
