FatCamera / E + / Getty Images
Du føler kanskje ikke klemmen, men den føderale regjeringen gjør det. Private forsikringsselskaper kan tjene penger på myndighetene når de tilbyr deg det som ser ut til å være "gratis" hjemmetjenester. Hvis du noen gang har hatt en egen Medicare-risikovurdering, vil du kanskje vite hvordan forsikringsselskapet kan bruke den helseinformasjonen.
Regjeringen jobber med private forsikringsselskaper
Original Medicare er det du tradisjonelt kjenner som Medicare. Den inkluderer både sykehusforsikring (del A) og medisinsk forsikring (del B). Medicare del C, også kalt Medicare Advantage, er et alternativ til Original Medicare.
Alle Medicare Advantage-planer dekker hva del A og del B gjør, men de kan, hvis de velger, tilby deg tilleggstjenester. Hvorfor? For i stedet for å bli drevet av regjeringen, drives disse planene av private forsikringsselskaper.
Hvorfor skulle et privat forsikringsselskap ønske å registrere folk på Medicare? Per definisjon vil støttemottakere enten være 65 år og eldre, eller hvis de er yngre, vil de ha langvarige funksjonshemninger. Uansett hvordan du ser på det, har de høyere risiko for å ha kroniske medisinske problemer som sannsynligvis vil kreve mer helsetjenester.
Profittbedrifter kom inn i Medicare-virksomheten fordi den føderale regjeringen betaler dem et "per innbygger" -beløp hver måned for å ta vare på deg. Beløpet forsikringsselskapet får refusjon blir høyere for hver kronisk medisinsk tilstand du har.
Dette er basert på en beregnet Medicare-risikovurderingspoeng som estimerer hvor mye en pasient på Original Medicare ville ha brukt på helsekostnader. Dette ble anslått til $ 11,545 per påmeldt i 2019.
Hvordan medisinsk risikovurdering fungerer
Det er i forsikringsselskapets beste å ha tilgang til en veldokumentert medisinsk journal som viser så mange kroniske medisinske tilstander som mulig. På denne måten kan de få høyest mulig score for Medicare-risikovurdering og mer føderal finansiering.
Private forsikringsselskaper har ikke direkte tilgang til medisinske journaler. Medisinske journaler er sikret av helsestasjonen din, ikke forsikringsselskapet. Assurandøren kan bare se diagnosene som blir fakturert av legene dine og andre helsepersonell. Enkelt kan det være informasjon på medisinsk diagrammet som ikke blir fakturert i systemet.
For å maksimere poengene for justering av Medicare-risiko, kan det hende at forsikringsselskapet vil sende sin egen lege hjem til deg for å få den informasjonen. De kan ikke stole på informasjon gitt over telefon. For at informasjon skal telle mot en Medicare-risikovurderingspoeng, må det være et ansikt til ansikt møte med en medisinsk leverandør.
Den interne risikovurderingen
Forsikringsselskapet ditt kan kontakte deg for et valgfritt hjemmebesøk. De kan kalle det et årlig fysisk besøk eller et velværebesøk. Uansett markedsfører de tjenesten som en måte å forsikre seg om at kundene deres er så sunne som mulig og trygge i sine hjem. Enda bedre, de tilbyr det gratis.
Det er en flott markedsføringsteknikk. Du får en times ansiktstid hos en lege i ditt eget hjem når du ofte har begrenset tid på legekontor. Den besøkende legen vurderer medisinene dine, din medisinske historie, din familiehistorie, din sosiale historie, og utfører en enkel fysisk undersøkelse inkludert blodtrykkssjekk.
Selv om denne legen ikke faktisk vil behandle deg eller foreskrive medisiner, vil all samlet informasjon bli delt med din primærlege. Enda viktigere, for forsikringsselskapet kan dataene som samles inn, brukes til å øke Medicare-risikovurderingen.
Forbedrer disse besøkene faktisk kvaliteten på omsorgen noen får i det lange løp? Så mye er uklart. Det de har vist seg å gjøre er imidlertid å forbedre medlemmets lojalitet til en gitt forsikringsplan. Mer til poenget har de økt føderale utgifter på Medicare betydelig.
De sanne kostnadene ved Medicare-fordelen
Enten du går den originale Medicare- eller Medicare Advantage-ruten, betaler du fortsatt del A- og del B-premier til regjeringen. Heldigvis får de fleste sine del A-premier gratis. Hvis du velger en Medicare Advantage-plan, kan du også betale en månedlig premie til forsikringsselskapet.
Uansett poeng for risikojustering, vil Medicare Advantage-planen koste deg nøyaktig det samme. Forsikringsselskapet ditt får imidlertid ekstra finansiering. Spørsmålet er om forsikringsselskapet vil bruke de ekstra pengene til å ta vare på deg, eller om de vil lomme disse dollarene i stedet. Dessverre har den føderale regjeringen funnet sistnevnte å være sant.
Det amerikanske justisdepartementet hentet tilbake 30 millioner dollar fra Sutter Health i 2019 for oppblåsing av Medicare-risikoscore for fortjeneste. De saksøkte også UnitedHealth Group Inc. i 2017, Anthem Inc. i mars 2020 og Cigna i August 2020 for misbruk av Medicare-risikojusteringspoeng for å få høyere utbetalinger.
Det er anslått at Medicare Advantage-planene overvurderte regjeringen med nesten 70 milliarder dollar fra 2008 til 2013 basert på feiljusterte Medicare-risikoscore alene. Hvis trenden fortsetter, kan solvensen til Medicare (hvor lenge Medicare Trust Fund vil vare) være i fare.
Som det ser ut, vil ikke Medicare være løsningsmiddel innen 2026. På den tiden ville det bare ha råd til å betale for 90% av tjenestene det gjør i 2020. Har vi råd til å overlevere Medicare til forsikringsselskaper hvis fortsetter de å sette fortjeneste før folk?
Et ord fra veldig bra
Den føderale regjeringen betaler Medicare Advantage-planene en "per innbygger" -sats for hver Medicare-mottaker. Denne frekvensen er basert på en risikovurderingspoeng. For å øke disse poengene og maksimere dollarene de får fra den føderale regjeringen, kan forsikringsselskapene tilby deg et gratis hjemmebesøk hos en av deres medisinske leverandører.
Selv om dette høres bra ut på overflaten, går ikke økt finansiering forsikringsselskapet får nødvendigvis til din personlige helsehjelp. Forsikringsselskaper bruker disse hjemmebesøkene som en måte å øke bedriftens fortjeneste.
