I de fleste prehospitale beredskapssystemer rundt USA er det to alternativer for direkte behandling av symptomatisk bradykardi tilgjengelig for ambulansepersonell, transkutan pacing (TCP) eller intravenøs administrering av atropinsulfat. I mange systemer er det en debatt om hvilken behandlingsmodalitet som foretrekkes. Dette er et godt eksempel på måten evidensbasert medisin vakler mellom behandlinger for noen tilstander basert på haugen med data som bygger seg opp på den ene siden av debatten eller den andre.
Deagreez / Getty ImagesSymptomatisk bradykardi
Bradykardi (langsom hjertefrekvens) er vanligvis definert som en puls på færre enn 60 slag per minutt (BPM).Vi blir bekymret når en pasient med bradykardi har symptomer som kan være forårsaket av langsom puls, eller pasienten har symptomer som er forårsaket av det samme som forårsaker bradykardi. Uansett sies det at pasienten har symptomatisk bradykardi. Symptomer som følger med bradykardi og anses å være signifikante inkluderer:
- Hypotensjon (lavt blodtrykk)
- Brystsmerter
- Kortpustethet
- Svimmelhet
- Synkope
- Forvirring
Noen mennesker, spesielt utholdenhetsutøvere, kan ha hjertefrekvenser i hvilen som er langsommere enn 60 BPM, og mens det er teknisk bradykardi, kommer det uten symptomer (asymptomatisk).
Ustabil eller stabil symptomatisk bradykardi
Disse symptomene kan deles inn i to kategorier: hemodynamisk ustabil versus hemodynamisk stabil. Hemodynamisk ustabile bradykardier refererer til de som fører til tap av perfusjon og er ledsaget av hypotensjon eller symptomer som viser mangel på hjerneperfusjon (svimmelhet, synkope og forvirring). Vanligvis er disse symptomene et resultat av bradykardi, så å fikse bradykardi kan løse symptomene.
Brystsmerter og kortpustethet kan følge enten hemodynamisk stabil eller ustabil bradykardi. Ved ustabil bradykardi kan mangel på perfusjon være årsaken til brystsmerter eller dyspné. Ved stabil bradykardi kan andre hjertesykdommer føre til både symptomene og bradykardien. Noen akuttmedisinske system anser bradykardi som stabil hvis de eneste medfølgende symptomene er brystsmerter eller kortpustethet. Andre systemer anser det som ustabilt. Paramedikere bør alltid følge sine lokale protokoller.
Atrioventricular Block (AVB)
Noen bradykardier kan være et resultat av dårlig ledning gjennom atrioventrikulær (AV) node, som overfører impulsen som forteller hjertet å trekke seg sammen fra atriene (to øverste kamre) til ventriklene (de nederste to kamrene). AV-noden gir en liten pause i ledningen av impulsen for å gi tid til blod som skal presses fra atriene og fylle ventriklene helt. Etter pausen sendes impulsen ned fra Bundle of His og videre til Purkinje-fibrene, der den får ventriklene til å trekke seg sammen og skyve blod inn i arteriene (pulsen). Hjerteblokker (et annet begrep for AVB) kommer i tre grader.
Første grads AVB øker ganske enkelt den naturlige pause som AV-noden skal skape. En første grads AVB har ikke mye, hvis noen, effekten på hjertefrekvensen. Hastigheten, i dette tilfellet, er fremdeles satt av sinusknuten som ligger i venstre atrium. De fleste første graders blokker betraktes som ufarlige.
Det er to typer andregrads AVB:
- Andre grad Type I (også kjent somWenckebach) er en progressiv bremsing av ledning gjennom AV-noden til en impuls ikke kommer gjennom atriene til ventriklene. Når det har skjedd, begynner ledningen raskere og bremses deretter gradvis igjen. Hvis de fallne impulsene skjer ofte nok, kan det redusere BPM til mindre enn 60. For eksempel, hvis en pasient har type 1 andre grad AVB og hver tredje hjerteslag ikke skjer, men sinusnoden sender 70 impulser per minutt, vil resulterende puls vil være 46 per minutt.
- Andre grad Type II er ikke progressiv som Type I, men det resulterer likevel i at noen impulser ikke blir ført gjennom AV-noden og et savnet slag. De tapte taktene kan skje i et mønster eller på en tilfeldig måte. Uansett kan tap av nok slag per minutt føre til at pulsen blir mindre enn 60 BPM og vil bli betraktet som bradykardi.
Tredjegrads AVB (også kalt komplett AVB eller komplett hjerteblokk) oppstår når impulser ikke ser ut til å komme gjennom AV-noden i det hele tatt. I dette tilfellet vil atriene slå til sinusknutens tromme, men ventriklene vil gjøre sine egne ting. Ventriklene, som ikke har noen raskere pacemaker å følge, vil slå et sted mellom 20-40 BPM, mye sakte nok til å bli betraktet som bradykardi. Til tross for å bli kalt en komplett blokk, kan det fortsatt være ledning gjennom AV-noden under tredje grad AVB. Hvis ledning er for treg, vil ikke ventriklene vente med å se om noe kommer gjennom og vil oppføre seg på samme måte som hvis ledning ble blokkert helt. Denne nyansen er veldig viktig når man diskuterer om du skal prøve atropin i det hele tatt for komplette hjerteblokker.
Behandling av symptomatisk bradykardi
Stabil bradykardi adresseres ved å behandle den underliggende årsaken til bradykardien. Hvis det er relatert til et akutt hjerteinfarkt (AMI), bør behandling av AMI ha en positiv effekt på bradykardi. Hvis det er medisinerelatert, kan det hjelpe å fjerne eller justere medisinen.
Ustabil bradykardi bør behandles direkte. Venstre ubehandlet, hemodynamisk ustabil bradykardi kan gå ut av kontroll - mangel på perfusjon kan ytterligere påvirke hjerteblodstrømmen. Redusert perfusjon i hjernen kan føre til hjerneslag, svimmelhet eller forvirring.
Det er tre måter å behandle ustabil symptomatisk bradykardi: øke blodtrykket (og dermed perfusjon) ved å øke væskevolumet i det kardiovaskulære systemet, innsnevre perifere blodkar for å skyve blod mot vitale organer, eller økt hjertefrekvens. Den mest vellykkede behandlingen bruker en kombinasjon av alle tre.
En infusjon av IV-væske kan bidra til å øke blodtrykket og forbedre perfusjonen. Sympatomimetiske medikamenter, som dopamin, kan bidra til å skyve blod bort fra periferien og fokusere presset på kjernen, spesielt hjernen og hjertet. Sympatomimetiske legemidler kan også bidra til å øke hjertefrekvensen, som er den mest direkte behandlingen mulig. I de fleste tilfeller vil signifikante økninger i hjertefrekvensen bare komme fra enten administrering av atropinsulfat eller terapeutisk stimulering.
Og nå, debatten.
Atropin eller transkutan pacing
American Heart Association anbefaler atropinsulfat som første behandlingslinje for symptomatisk bradykardi, uansett om det skyldes AVB eller ikke. Det er her nyansen til komplette hjerteblokker kommer inn. Det antas generelt at mens atropin forbedrer ledningen gjennom AV-noden, vil det ikke gjøre noe for en virkelig komplett hjerteblokk.
Rett på det tidspunktet da transkutan pacing (muligheten til midlertidig å bruke en elektrisk pacemaker eksternt ved hjelp av selvklebende flekker på brystet og / eller ryggen) ble tilgjengelig for paramedikere i felt, begynte bruken av atropin å bli utfordret. Det er flere grunner gitt. Den vanligste årsaken er at atropin øker oksygenbruken i hjertemuskelen, noe som kan forverre en AMI. Den nest vanligste årsaken er at atropin ikke påvirker komplette hjerteblokker.
Ingen av disse grunnene holder imidlertid opp til gransking. Det er ingen publiserte bevis for at atropin, når det administreres for symptomatisk bradykardi, forverrer hjerteinfarkt. Komplett AVB er også en ekstremt sjelden tilstand som er relativt lett å identifisere gjennom EKG. Selv om en tredje graders AVB er feilidentifisert eller uklar og atropin administreres, vil det i verste fall ikke være noen endring i hjertefrekvensen, og i beste fall vil det være en viss forbedring.
Motviljen mot å bruke atropin blir verre av troen på at transkutan pacing er lett å bruke i prehospitalsituasjonen, og at det er en godartet behandling med få bivirkninger. I praksis blir TCP ofte brukt feil av paramedikere, og pasienter har ikke alltid positive resultater, selv når paramedisinen mener at pacemakeren “fanger” (noe som resulterer i ventrikulær sammentrekning og en puls for hver tempoimpuls). Å bruke TCP er en dyktig, lavfrekvent ferdighet med betydelig potensial for feil bruk.
Bunnlinjen
I det mnemoniske tunge feltet med akuttmedisinske tjenester, blir denne debatten ofte lagt opp til om Edison (elektrisitet) eller medisin (atropin) skal brukes til behandling av ustabil bradykardi. En lignende diskusjon, uten debattdelen, eksisterer i om Edison eller medisin skal brukes til ustabil takykardi.
Det beste du må huske er å følge American Heart Association og prøve atropin. Bevis antyder at det ikke vil skade pasienten. Hvis atropin skal virke, fungerer det vanligvis innen et minutt etter administrering. Hvis atropin ikke har gjort susen to doser og to minutter senere, er det på tide å gå videre til TCP.
-system-for-epilepsy.jpg)
