Hvordan leukemi behandles

Behandlingen for leukemi avhenger av mange faktorer, inkludert sykdomstype og undertype, stadium, en persons alder og generelle helse. Siden leukemi er kreft i blodceller, som beveger seg gjennom hele kroppen, brukes lokale behandlinger som kirurgi og strålebehandling sjelden. I stedet kan alternativer som aggressiv cellegift, benmarg / stamcelletransplantasjon, målrettet terapi (tyrosinkinasehemmere), monoklonale antistoffer, immunterapi og andre brukes alene eller i kombinasjon. Selv en periode med våken venting kan være passende i noen tilfeller.

De fleste mennesker med leukemi vil ha et team av medisinske fagpersoner som tar seg av dem, med en spesialist i blodsykdommer og kreft (en hematolog / onkolog) som leder gruppen.

Behandlingene for leukemi, spesielt akutt leukemi, forårsaker ofte infertilitet. Av denne grunn bør folk som kanskje ønsker å få et barn i fremtiden diskutere bevaring av fruktbarhetførbehandlingen begynner.

Tilnærminger etter sykdomstype

Før du diskuterer de forskjellige typer behandlinger, er det nyttig å forstå vanlige innledende tilnærminger til behandling av de forskjellige typer leukemi. Du kan finne det nyttig å nullstille den typen du har fått diagnosen, og deretter gå videre til de grundige beskrivelsene av hvert alternativ.

Akutt lymfocytisk leukemi (ALL)

Ved akutt lymfocytisk leukemi (ALL) kan behandling av sykdommen ta flere år. Det begynner med induksjonsbehandling og med målet om remisjon. Konsolidering cellegift blir deretter gitt (flere sykluser) for å adressere eventuelle gjenværende kreftceller og redusere risikoen for tilbakefall. Alternativt kan noen få en hematopoietisk stamcelletransplantasjon (men sjeldnere enn med AML).

Etter konsolideringsterapi gis vedlikeholds cellegift (vanligvis en lavere dose) for ytterligere å redusere risikoen for tilbakefall, med målet å være langsiktig overlevelse. Hvis det finnes leukemiceller i sentralnervesystemet, gis cellegift direkte i ryggmargen (intratekal cellegift). Strålebehandling kan også brukes hvis leukemi har spredt seg til hjernen, ryggmargen eller huden. For de som har Philadelphia-kromosompositiv ALL, kan målrettet terapi asparaginase også brukes.

Dessverre trenger cellegiftmedisiner ikke inn i hjernen og ryggmargen på grunn av tilstedeværelsen av blod-hjerne-barrieren, et tett nettverk av kapillærer som begrenser muligheten for giftstoffer (som cellegift) å komme inn i hjernen. Av denne grunn får mange mennesker forebyggende behandling for å forhindre at leukemiceller blir igjen i sentralnervesystemet.

Akutt myelogen leukemi (AML)

I likhet med behandlingen av ALL begynner behandling for akutt myelogen leukemi (AML) vanligvis med induksjonskjemoterapi. Etter at remisjon er oppnådd, kan ytterligere cellegift gis, eller, for personer med høy risiko for tilbakefall, stamcelletransplantasjon. Blant behandlingene for leukemi har de for AML en tendens til å være den mest intense og undertrykke immunsystemet i størst grad. De over 60 år kan behandles med mindre intens cellegift eller lindrende behandling, avhengig av undertype leukemi og generell helse.

Akutt promyelocytisk leukemi (APL) behandles med tilleggsmedisiner og har en veldig god prognose.

Kronisk lymfocytisk leukemi

I de tidlige stadiene av kronisk lymfocytisk leukemi (CLL) er en periode uten behandling referert til våken venting ofte det beste "behandlingsalternativet." Dette er ofte det beste valget selv om antallet hvite blodlegemer er veldig høyt. Hvis visse symptomer, fysiske funn eller endringer i blodprøver utvikler seg, startes behandlingen ofte med en kombinasjon av cellegift og et monoklonalt antistoff.

Kronisk myelogen leukemi

Med kronisk myelogen leukemi (CML) har tyrosinase-kinasehemmere (TKI, en type målrettet terapi) revolusjonert behandlingen av sykdommen og resultert i en dramatisk forbedring i overlevelse de siste to tiårene. Disse stoffene retter seg mot BCR-ABL-proteinet som får kreftcellene til å vokse. For de som utvikler resistens mot to eller flere av disse legemidlene, ble et nyere cellegiftmedisin godkjent i 2012. Pegylert interferon (en type immunterapi) kan være brukes til de som ikke tåler TKI.

Tidligere var hematopoietisk stamcelletransplantasjon den valgte behandlingen for CML, men brukes sjeldnere nå og primært hos yngre mennesker med sykdommen.

Vaktsom venter

De fleste leukemier behandles aggressivt når de blir diagnostisert, med unntak av CLL. Mange mennesker med denne typen leukemi trenger ikke behandling i de tidlige stadiene av sykdommen, og en periode med våken venting eller aktiv overvåking betraktes som et levedyktig standard behandlingsalternativ.

Vaktsom venting betyr ikke det samme som foregående behandling og reduserer ikke overlevelse når den brukes riktig. I stedet blir blodtellinger gjort noen få måneder, og behandling startes hvis konstitusjonelle symptomer (feber, nattesvette, tretthet, vekttap større enn 10 prosent av kroppsmassen), progressiv tretthet, progressiv benmargsvikt (med lave røde blodlegemer eller blodplateantall), smertefullt forstørrede lymfeknuter, en betydelig forstørret lever og / eller milt, eller et veldig høyt antall hvite blodlegemer oppstår.

Cellegift

Kjemoterapi er bærebjelken i behandlingen av akutte leukemier og kombineres ofte med et monoklonalt antistoff for CLL. Det kan også brukes til CML som har blitt resistent mot målrettet terapi.

Kjemoterapi fungerer ved å eliminere hurtigdelende celler som kreftceller, men kan også påvirke normale celler som deler seg raskt, slik som de i hårsekkene. Det er oftest gitt som kombinasjons cellegift (to eller flere medikamenter), med forskjellige legemidler som fungerer forskjellige steder i cellesyklusen.

De valgte cellegiftmedisinene og måten de brukes på varierer avhengig av hvilken type leukemi som behandles.

Induksjon cellegift

Induksjonskjemoterapi er ofte den første behandlingen som brukes når en person får diagnosen akutt leukemi. Målet med denne behandlingen er å redusere nivået av leukemiceller i blodet til uoppdagelige nivåer. Dette betyr ikke at kreften helbredes, men bare at den ikke kan oppdages når man ser på en blodprøve.

Det andre målet med induksjonsterapi er å redusere antall kreftceller i benmargen, slik at normal produksjon av de forskjellige typer blodceller kan gjenopptas. Dessverre er det behov for ytterligere behandling etter induksjonsbehandling slik at kreften ikke gjentar seg.

Med AML kalles en vanlig induksjonsbehandling 7 + 3. Protokollen. Dette inkluderer tre dager med antracyklin, enten Idamycin (idarubicin) eller Cerubidine (daunorubicin), sammen med syv dager med kontinuerlig infusjon av Cytosar U eller Depocyt ( cytarabin). Disse legemidlene blir ofte gitt gjennom et sentralt venekateter på sykehuset (folk blir vanligvis innlagt på sykehus de første fire til seks ukene av behandlingen). For yngre mennesker vil flertallet oppnå remisjon.

Kjemoterapi narkotika

Med ALL inkluderer cellegift vanligvis en kombinasjon av fire medisiner:

• En antracyklin, vanligvis enten Cerubidine (daunorubicin) eller Adriamycin (doxorubicin)
• Oncovin (vinkristin)
• Prednison (et kortikosteroid)
• En asparaginase: Enten Elspar eller L-Asnase (asparaginase) eller Pegaspargase (Peg asparaginase)

Personer med Philadelphia-kromosompositiv ALL og de over 60 år kan også behandles med en tyrosinkinasehemmere, for eksempel Sprycel (dasatinib). Etter at remisjon er oppnådd, brukes forebyggende behandling til sentralnervesystemet for å forhindre at leukemiceller blir igjen i hjernen og ryggmargen.

Ved akutt promyelocytisk leukemi (APL) inkluderer induksjonsbehandling også medisinen ATRA (all-trans-retinsyre), noen ganger kombinert med Trisenox eller ATO (arsen trioksid).

Mens induksjonsterapi ofte oppnår fullstendig remisjon, er det behov for ytterligere terapi slik at leukemi ikke kommer igjen.

Konsolidering og intensivering av cellegift

Ved akutte leukemier inkluderer alternativ etter induksjons cellegift og remisjon enten ytterligere cellegift (konsolideringskemoterapi) eller høydose cellegift pluss stamcelletransplantasjon. Med AML er den vanligste behandlingen tre til fem kurs med videre cellegift, men for personer med høyrisikosykdom anbefales ofte en stamcelletransplantasjon.Med ALL følges vanligvis konsolideringskjemoterapi av vedlikeholdskemoterapi, men en stamcelletransplantasjon kan også anbefales for noen mennesker.

Kjemoterapi for vedlikehold (for ALLE)

Med ALL er ytterligere cellegift etter induksjon og konsolidering av kjemoterapi ofte nødvendig for å redusere risikoen for tilbakefall og for å forbedre langvarig overlevelse. Legemidler som brukes inkluderer ofte metotreksat eller 6-MP (6-merkaptopurin).

Kjemoterapi for CLL

Når symptomer oppstår i CLL, anbefales vanligvis en kombinasjon av cellegiftstoffet Fludara (fludarabin) med eller uten Cytoxan (cyklofosfamid) sammen med et monoklonalt antistoff som Rituxan (rituximab). Som et alternativ kan cellegiftmedisinen Treanda eller Bendeka (bendamustin) brukes med et monoklonalt antistoff.

Kjemoterapi for CML

Hovedstøtten i behandlingen for CML er monoklonale antistoffer, men cellegift kan av og til anbefales. Legemidler som Hydrea (hydroksyurea), Ara-C (cytarabin), Cytoxan (cyklofosfamid), Oncovin (vinkristin) eller Myleran (busulfan) kan brukes til å senke et veldig høyt antall hvite blodlegemer eller forstørret milt.

I 2012 ble et nytt cellegiftmedisin - Synribo (omacetaxine) - godkjent for CML som har gått til den akselererte fasen og har blitt resistent mot to eller flere tyrosinkinasehemmere eller har T3151-mutasjonen.

Bivirkninger

Vanlige bivirkninger av cellegift kan variere med forskjellige legemidler som brukes, men kan omfatte:

• Vevsskade: Antracykliner er vesikanter og kan forårsake vevskader hvis de lekker inn i vevet som omgir infusjonsstedet.
• Benmargsundertrykkelse: Skader på celler som deler seg raskt i benmargen resulterer ofte i lave nivåer av røde blodlegemer (cellegiftindusert anemi), hvite blodlegemer som nøytrofiler (cellegiftindusert nøytropeni) og blodplater (cellegiftinducert trombocytopeni) . På grunn av lavt antall hvite blodlegemer er det ekstremt viktig å ta forholdsregler for å redusere risikoen for infeksjoner.
• Hårtap: Hårtap er vanlig, ikke bare det som er på toppen av hodet, men øyenbrynene, øyenvippene og kjønnshåret.
• Kvalme og oppkast: Mens en fryktet bivirkning har medisiner som både behandler og forhindrer cellegiftassosiert oppkast redusert dette betydelig.
• Sår i munnen: Sår i munnen er vanlig, men kostholdsendringer, så vel som munnskyll, kan forbedre komforten. Smaksendringer kan også forekomme.
• Rød urin: Antrasyklin medisiner ble laget de "røde djevlene" for denne vanlige bivirkningen. Urin kan ha lys rød til oransje utseende, begynner kort tid etter infusjonen og varer i en dag eller så etter at den er fullført. Selv om det er oppsiktsvekkende, er det ikke farlig.
• Perifer nevropati: Nummenhet, prikking og smerter i en "strømpe og hanske" -fordeling (både føttene og hendene) kan forekomme, spesielt med medisiner som Oncovin.
• Tumorlysesyndrom: Den raske nedbrytningen av leukemiceller kan resultere i en tilstand som kalles tumorlysesyndrom. Resultatene inkluderer høyt kalium, urinsyre, blodureanitrogen (BUN) og fosfatnivåer i blodet. Tumorlysesyndrom er mindre problematisk enn tidligere, og behandles med intravenøs væske og medisiner for å senke urinsyrenivået.
• Diaré

Siden mange mennesker som utvikler leukemi er unge og forventes å overleve behandling, er de sene effektene av behandlingen som kan forekomme år eller tiår etter behandlingen, særlig bekymringsfull.

Potensielle langsiktige bivirkninger av cellegift kan inkludere økt risiko for hjertesykdom, sekundær kreft og infertilitet blant andre.

Målrettet terapi

Målrettede terapier er medisiner som virker ved å målrette kreftceller eller veier som er involvert i vekst og deling av kreftceller. I motsetning til cellegiftmedisiner, som kan påvirke både kreftceller og normale celler i kroppen, fokuserer målrettede terapier på mekanismer som støtter veksten av kreft spesifikt. Av denne grunn kan de ha færre bivirkninger enn cellegift (men ikke alltid).

I motsetning til cellegiftmedisiner som er cellegiftende (forårsaker celledød), kontrollerer målrettede terapier veksten av kreft, men dreper ikke kreftceller. Mens de kan holde kreft i sjakk i mange år eller tiår, som ofte er tilfelle med CML, er de ikke enkurerefor kreft.

I tillegg til de målrettede terapiene nevnt nedenfor, er det en rekke medikamenter som kan brukes mot leukemi som har fått tilbakefall eller leukemier som inneholder spesifikke genetiske mutasjoner.

Tyrosinkinasehemmere (TKI) for CML

Tyrosinhemmere (TKI) er medisiner som er rettet mot enzymer som kalles tyrosinkinaser for å avbryte veksten av kreftceller.

Med CML har TKI revolusjonert behandlingen og har forbedret overlevelsen betydelig de siste to tiårene. Fortsatt bruk av legemidlene kan ofte resultere i langvarig remisjon og overlevelse med CML. Medisiner som for øyeblikket er tilgjengelige inkluderer:

• Gleevec (imatinib)
• Bosulif (bosutinib)
• Sprycel (dasatinib)
• Tasigna (nilotinib)
• Iclusig (ponatinib)

Kinase-hemmere for ALLE

Med høyrisiko ALL kan TKI-ene Sprycel eller Jakafi (ruxolitinib) brukes.

Kinase-hemmere for CLL

I tillegg til monoklonale antistoffer som er bærebjelken i behandlingen, kan kinasehemmere brukes til CLL. Legemidler inkluderer:

• Imbruvica (ibrutinib): Dette legemidlet som hemmer Brutons tyrosinkinase kan være effektivt for CLL som er vanskelig å behandle.
• Zydelig (idelalisib): Dette legemidlet blokkerer et protein (P13K) og kan brukes når andre behandlinger ikke virker.
• Venclextra (venetoclax): Dette legemidlet blokkerer et protein (BCL-2) og kan brukes i andre linje for å behandle CLL.

Monoklonale antistoffer

Monoklonale antistoffer ligner antistoffene mange er kjent med som angriper virus og bakterier, men er i stedet menneskeskapte og designet for å angripe kreftceller.

For CLL er monoklonale antistoffer en bærebjelke i behandlingen, ofte kombinert med cellegift. Disse stoffene retter seg mot et protein (CD20) som finnes på overflaten av B-celler. Legemidler som for tiden er godkjent inkluderer:

• Rituxan (rituximab)
• Gazyva (obinutuzumab)
• Arzerra (ofatumumab)

Disse stoffene kan være veldig effektive, selv om de ikke fungerer like bra for personer med en mutasjon eller sletting i kromosom 17.

For ildfaste B-celle ALL kan de monoklonale antistoffene Blincyto (blinatumomab) eller Besponsa (inotuzumab) brukes.

Proteasome-hemmere

For ildfast ALL hos barn kan proteasomhemmeren Velcade (bortezomib) brukes.

Immunterapi

Det finnes et bredt spekter av behandlinger som faller inn under den generelle kategorien immunterapi. Disse stoffene virker ved å bruke immunforsvaret eller prinsippene i immunforsvaret for å bekjempe kreft.

BIL T-celleterapi

CAR T-celleterapi (kimær antigenreseptor T-celleterapi) eller genterapi bruker en persons egne kreftbekjempende celler (T-celler). I denne prosedyren høstes T-celler fra kroppen og modifiseres for å målrette et protein på overflaten av leukemiceller. De får da formere seg før de injiseres tilbake i kroppen, der de ofte eliminerer leukemiceller i løpet av få uker.

I 2017 mottok legemidlet Kymriah (tisagenlecleucel) U.S. Food and Drug Administration (FDA) godkjenning for barn og unge voksne med B-celle ALL eller andre typer ALL som har oppstått.

Interferon

Interferoner er stoffer laget av menneskekroppen som fungerer for å kontrollere veksten og delingen av kreftceller, blant andre immunfunksjoner. I motsetning til CAR T-celleterapi, som er designet for å angripe bestemte markører på leukemiceller, er interferoner uspesifikke og har blitt brukt i mange omgivelser fra kreft til kroniske infeksjoner. Interferon alpha, et menneskeskapt interferon, ble en gang ofte brukt for CML, men brukes nå oftere for personer med CML som ikke tåler andre behandlinger. Det kan gis ved injeksjon (enten subkutant eller intramuskulært) eller intravenøst, og er gitt i lang tid.

Benmarg / stamcelletransplantasjoner

Hematopoietiske celletransplantasjoner, eller benmarg og stamcelletransplantasjoner, fungerer ved å erstatte hematopoietiske celler i benmargen som utvikler seg til de forskjellige typer blodceller. I disse transplantasjonene ødelegges en persons benmargsceller. De blir deretter erstattet med donerte celler som lager benmargen og til slutt produserer sunne hvite blodlegemer, røde blodlegemer og blodplater.

Typer

Mens beinmargstransplantasjoner (celler høstet fra benmargen og injisert) var en gang mer vanlig, er perifere blodstamcelletransplantasjoner nå mer. Stamceller høstes fra blodet fra en giver (i en prosedyre som ligner dialyse) og samles opp. Medisiner gis til giveren før denne prosedyren for å øke antall stamceller i perifert blod.

Typer av hematopoietiske celletransplantasjoner inkluderer:

• Autologe transplantasjoner: Transplantasjoner der en persons egne stamceller brukes
• Allogene transplantasjoner: Transplantasjoner der stamceller er avledet fra en donor, for eksempel et søsken eller en ukjent, men matchet donor
• Transplantasjoner fra navlestrengsblod
• Ikke-ablativ stamcelletransplantasjon: Disse transplantasjonene er mindre invasive "mini-transplantasjoner" som ikke krever utryddelse av benmargen før transplantasjonen. Mini-transplantasjoner fungerer med noe som kalles "graft versus malignancy" der donorcellene hjelper til med å bekjempe kreftcellene, i stedet for å erstatte cellene i benmargen.

Bruker

En hematopoietisk celletransplantasjon kan brukes etter induksjonskjemoterapi med både AML og ALL, spesielt for høyrisikosykdom. Målet med behandling med akutt leukemi er langvarig remisjon og overlevelse. Med CLL kan stamcelletransplantasjon brukes når andre behandlinger ikke kontrollerer sykdommen. Med CML var stamcelletransplantasjoner en gang den valgte behandlingen, men brukes nå mye sjeldnere.

Ikke-ablative transplantasjoner kan brukes til personer som ikke tåler høydose cellegift som kreves for en tradisjonell stamcelletransplantasjon (for eksempel personer over 50 år). De kan også brukes når leukemi oppstår etter en tidligere stamcelletransplantasjon.

Faser av stamcelletransplantasjoner

Stamcelletransplantasjoner har tre forskjellige faser:

• Induksjon: Induksjonsfasen er lik den som er angitt under cellegift ved akutte leukemier ovenfor, og består av å bruke cellegift for å redusere antall hvite blodlegemer og om mulig indusere remisjon.
• Konditionering: I løpet av denne fasen brukes høydose cellegift og / eller strålebehandling for å ødelegge beinmargen. I denne fasen brukes cellegift til å sterilisere / utslette benmargen, slik at ingen hematopoietiske stamceller blir igjen.
• Transplantasjon: I transplantasjonsfasen er de donerte stamcellene gitt. Etter transplantasjon tar det vanligvis fra to til seks uker for de donerte cellene å vokse i benmargen og produsere fungerende blodceller, det som kalles engraftment.

Bivirkninger og komplikasjoner

Stamcelletransplantasjoner er viktige prosedyrer, og selv om de noen ganger kan få en kur, har de betydelig dødelighet (primært på grunn av fravær av infeksjonsbekjempende celler mellom kondisjonering og tiden det tar de donerte cellene å vokse opp i marg når mennesker har egentlig ingen hvite blodlegemer igjen for å bekjempe infeksjoner). Noen få mulige komplikasjoner inkluderer:

• Immunsuppresjon: Som nevnt er et sterkt undertrykt immunsystem ansvarlig for den relativt høye dødeligheten av denne prosedyren.
• Graft-versus-host sykdom: Graft-versus-host sykdom oppstår når de donerte cellene angriper en persons egne celler og kan være både akutte og kroniske.

Finne en stamcelledonor

For de som vurderer som stamcelletransplantasjon, vil onkologen først sjekke søsknene dine for en potensiell kamp. Det er en rekke ressurser tilgjengelig om hvordan du finner en giver, om nødvendig.

Komplementær medisin

Det er for tiden ingen alternative behandlinger som er effektive for å lykkes med å behandle leukemi, selv om noen integrerende kreftbehandlinger som meditasjon, bønn, yoga og massasje kan hjelpe folk å takle symptomene på leukemi og dets behandlinger.

Mens vi ofte tenker på vitaminer, mineraler og kosttilskudd som relativt ufarlige, er det viktig å merke seg at noen vitaminer kan forstyrre kreftbehandlinger. Dette er lettere å forstå hvis du tenker på hvordan kreftbehandling fungerer. Kjemoterapi, for eksempel, fungerer ved å skape oksidativt stress og skade DNA i celler. Selv om inntak av antioksidanter kan være en sunn kosthold for noen uten kreft, er det en risiko for at bruk av de samme preparatene kan bidra til å "beskytte" kreftceller fra behandlingene som er designet for å eliminere dem.

Selv om det har vært noen undersøkelser som antyder at vitamin C kan være nyttig når det kombineres med en klasse medisiner kalt PARP-hemmere (som for øyeblikket ikke er godkjent for leukemi), har det også vært studier som antyder vitamin C-tilskudd gjør cellegift mindre effektivt med leukemi .

Den generelle usikkerheten på dette området er en god påminnelse om å snakke med din onkolog om vitaminer, kosttilskudd eller reseptfrie medisiner du vurderer å ta.

Kliniske studier

Det er mange forskjellige kliniske studier på gang som ser på mer effektive måter å behandle leukemi eller metoder som har færre bivirkninger. Med behandling for kreft som raskt forbedres, anbefaler National Cancer Institute at folk snakker med sin onkolog om muligheten for en klinisk studie.

Noen av behandlingene som testes, kombinerer behandlinger nevnt ovenfor, mens andre ser på unike måter å behandle leukemi på, inkludert mange neste generasjons medisiner. Vitenskapen endrer seg raskt. For eksempel ble det første monoklonale antistoffet først godkjent i 2002, og siden den gang har andre- og tredjegenerasjons medisiner blitt tilgjengelige. Lignende fremgang gjøres med andre typer målrettede terapier og immunterapi.