Årsaker til nektelse av helseforsikring og hva du bør gjøre

Musketeer / DigitalVision / Getty Images

En helseforsikringsnektelse skjer når helseforsikringsselskapet ditt nekter å betale for noe. Hvis dette skjer etter at du har hatt legetjenesten og et krav er sendt inn, kalles det en kravnektelse. Forsikringsselskaper oppgir også noen ganger på forhånd at de ikke vil betale for en bestemt tjeneste under forhåndsgodkjenningsprosessen. dette er kjent som en forhåndsgodkjenning - eller forhåndstillatelse - nektelse. I begge tilfeller kan du anke og kanskje få forsikringsselskapet til å omgjøre sin avgjørelse og godta å betale for minst en del av tjenesten du trenger.

Hvorfor helseforsikringsselskaper utsteder nektelse

Det er bokstavelig talt hundrevis av grunner til at en helseplan kan nekte betaling for helsetjenester. Noen grunner er enkle og relativt enkle å fikse, mens andre er vanskeligere å løse.

Vanlige årsaker til nektelse av helseforsikring inkluderer:

Papirfeil eller blandinger
Legekontoret ditt sendte for eksempel inn et krav på John Q. Public, men forsikringsselskapet ditt har du oppført som John O. Public. Eller kanskje legekontoret sendte inn kravet med feil faktureringskode.

Spørsmål om medisinsk nødvendighet
Assurandøren mener den etterspurte tjenesten ikke er medisinsk nødvendig. Det er to mulige årsaker til dette:

1. Du trenger virkelig ikke den etterspurte tjenesten.
2. Du trenger tjenesten, men du har ikke overbevist helseforsikringsselskapet om det. Kanskje du og legen din trenger å gi mer informasjon om hvorfor du trenger den etterspurte tjenesten.

Kostnadskontroll
Assurandøren vil at du skal prøve et annet, vanligvis billigere alternativ først. I dette tilfellet vil den etterspurte tjenesten mange ganger bli godkjent hvis du prøver det billigere alternativet først og det ikke fungerer (trinnbehandling for reseptbelagte medisiner er et vanlig eksempel på dette).

Tjenesten dekkes bare ikke av planen din
Den etterspurte tjenesten er ikke dekket. Dette er vanlig for ting som kosmetisk kirurgi eller behandlinger som ikke er godkjent av FDA. Det er også vanlig for tjenester som ikke faller inn under statens definisjon av Affordable Care Acts essensielle helsemessige fordeler - hvis planen din er oppnådd i det enkelte eller små gruppemarkedet - som kan omfatte ting som akupunktur eller kiropraktiske tjenester. (Merk at hvis du har en arbeidsgiver-sponset plan som er selvforsikret eller oppnådd i det store gruppemarkedet, er det ikke nødvendig at ACAs viktige helsemessige fordeler dekkes. Sjekk planopplysningene dine for å være sikker på at du forstår hva som er og ikke er dekket av policyen din).

Betydelige hull i dekkede fordeler er også vanlige hvis du har kjøpt en plan som ikke er regulert av regler for rimelig omsorgslov (for eksempel en kortsiktig helseplan eller fast erstatningsplan) og dermed ikke trenger å dekke tjenester som du kan ellers forvente at en helseplan dekker - ting som reseptbelagte legemidler, psykisk helsevern, fødselsomsorg osv.

Problemer med leverandørens nettverk
Avhengig av hvordan helseplanens administrerte omsorgssystem er strukturert, har du kanskje bare dekning for tjenester som tilbys av leger og fasiliteter som er en del av planens leverandørnettverk. Hvis du går utenfor leverandørnettverket, kan du dermed forvente at forsikringsselskapet ditt å nekte kravet.

Hvis du søker forhåndstillatelse for at en tjeneste skal utføres av en leverandør utenfor nettverket, kan forsikringsselskapet nekte autorisasjonen, men være villig til å vurdere det hvis du velger en annen helsepersonell. Alternativt kan du prøve å overbevise forsikringsselskapet om at den valgte leverandøren din er den eneste leverandøren som kan tilby denne tjenesten. I så fall kan de gjøre et unntak og gi dekning. Vær oppmerksom på at leverandøren kan balansere faktureringen for forskjellen mellom hva forsikringsselskapet betaler og hva leverandøren betaler, siden denne leverandøren ikke har signert en nettverksavtale med forsikringsselskapet ditt. Men avhengig av omstendighetene, kan staten ha begrensninger. påoverraskelsebalansere fakturering, og forhindrer deg i å møte ekstra kostnader hvis behandlingen utenfor nettet var akuttomsorg eller behandling som ble mottatt fra en medisinsk leverandør utenfor nettverket på et nettverk.

Manglende detaljer
Kanskje var det ikke tilstrekkelig informasjon gitt med kravet eller forhåndsgodkjenningsforespørselen. For eksempel har du bedt om en MR av foten din, men legekontoret ditt sendte ingen informasjon om hva som var galt med foten din.

Du fulgte ikke helseplanens regler
La oss si at helseplanen din krever at du får forhåndsgodkjenning for en bestemt ikke-nødtest. Du har gjort testen uten å få forhåndsgodkjenning fra forsikringsselskapet. Forsikringsselskapet ditt har rett til å nekte betaling for testen - selv om du virkelig hadde behov for det - fordi du ikke fulgte helseplanens regler.

I en ikke-nødsituasjon er det best å kontakte forsikringsselskapet før du planlegger en medisinsk prosedyre, for å sikre at du følger regler de har angående leverandørnettverk, forhåndsgodkjenning, trinnbehandling etc.

Hva du skal gjøre med en fornektelse

Enten helseplanen din nekter et krav på en tjeneste du allerede har mottatt, eller den nekter en forespørsel om forhåndsgodkjenning, er det frustrerende å få en avslag. Men en fornektelse betyr ikke at du ikke er dettillattå ha den spesielle helsetjenesten. I stedet betyr det enten at forsikringsselskapet ikke vil betale for tjenesten, eller at du må anke avgjørelsen og potensielt få den dekket hvis anken din lykkes.

Hvis du er villig til å betale for behandlingen selv, uten lomme, vil du sannsynligvis kunne ha helsetjenesten uten ytterligere forsinkelse.

Hvis du ikke har råd til å betale ut av lommen, eller hvis du helst ikke vil, kan det være lurt å se på årsaken til nektelsen for å se om du kan få den omgjort. Denne prosessen kalles å anke en benektelse, og det kan gjøres som svar på en forhåndsgodkjenning eller nektelse av et krav etter tjenesten.

Alle helseplaner som ikke er bestefar, har en prosess for å anke nektelse, som ble kodifisert av Affordable Care Act (bestefar planer vil generelt ha sin egen ankeprosess, men de trenger ikke å overholde ACAs spesifikke krav til en intern og ekstern klageprosess). Klageprosessen blir beskrevet i informasjonen du mottar når du får beskjed om at kravet ditt eller forhåndsgodkjenningsforespørselen din er avslått.

Følg helseplanens ankeprosess nøye. Hold god oversikt over hvert trinn du har tatt, når du tok det, og hvem du snakket med hvis du gjør ting på telefonen. I de fleste tilfeller vil legekontoret også være nøye involvert i ankeprosessen, og vil håndtere en god del av den nødvendige dokumentasjonen som må sendes til assurandøren.

Hvis du ikke klarer å løse problemet ved å arbeide internt i helseplanen din, kan du be om en ekstern gjennomgang av nektelsen. Dette betyr at et regjeringsorgan eller annen nøytral tredjepart vil vurdere din avslag på krav (det er ingen garantert tilgang til en ekstern gjennomgang hvis helseplanen din er bestefar, men planen kan fremdeles tilby dette frivillig).