Før loven om overkommelig omsorg (ACA, også kjent som Obamacare) trådte i kraft, varierte omfanget av dekning som helseforsikringsplanene tilbyr, betydelig fra en stat til en annen. Forbrukerbeskyttelse utgjorde et lappeteppe av statsbaserte forskrifter som var robuste i noen stater og minimale i andre.
Hero Images / Getty ImagesStatlige krav som er mer omfattende enn ACA gjelder fortsatt, men i alle stater har ACA etablert minimumsstandarder. Essential Health Benefits (EHBs) er ti typer medisinsk behandling som må dekkes - uten dollargrenser for årlige fordeler eller livstidsfordeler - på alle store medisinske planer for enkeltpersoner og små grupper med ikrafttredelse fra januar 2014 eller senere. EHB dekkes uavhengig av om planen selges gjennom børs eller uten børs.
Bestemødre og bestefar planer eksisterer fremdeles, men de hadde effektive datoer før 2014. Så EHB-kravene gjelder ikke bestemødre og bestefar planer, med unntak av forebyggende omsorg, som kreves dekket av bestemødre - men ikke bestefar - EHB-kravene gjelder heller ikke for store gruppeplaner (i de fleste stater betyr "stor gruppe" 50 eller flere ansatte, selv om det er fire stater der terskelen er 100+ ansatte). Her er hva EHB-ene er , og hvordan de fungerer.
Ambulerende tjenester
Dette inkluderer besøk på legekontorer og klinikker, samt sykehusomsorg på poliklinisk basis ("ambulatory" refererer til å gå rundt, så det gjelder ikke-døgnåpne tjenester. Folk antar noen ganger at ambulerende tjenester refererer til ambulanser og nødtransport, men det er ikke tilfelle).
Kronisk sykdomsbehandling, velværeomsorg og forebyggende tjenester
Forebyggende omsorg dekkes uten kostnadsdeling for pasienten (dvs. at forsikringsselskapet betaler hele kostnaden), men bare hvis den aktuelle forebyggende tjenesten er på listen over dekket forebyggende behandling.
Det er fire byråer hvis anbefalinger brukes til å lage en liste over dekket forebyggende behandling. Disse byråene inkluderer US Preventive Services Task Force (USPTF), Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), Health Resources and Service Administration (HRSAs) Bright Futures Project, og HRSA og Institute of Medicine (IOM) komité for kvinner kliniske forebyggende tjenester. Listen er utviklet primært basert på tjenester som får en "A" eller "B" vurdering fra US Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening av brystkreft for kvinner i alderen 40 til 49 år har bare en "C" -vurdering fra USPSTF, men det ble gjort et unntak for å inkludere den i listen over dekket forebyggende tjenester under ACA.
I tillegg til USPSTF-retningslinjer gir CDCs rådgivende komité for immuniseringspraksis (ACIP) vaksineanbefalinger, og Health Resources and Services Administration (HRSA) gir ytterligere anbefalinger for forebyggende behandling av kvinner, spedbarn og barn.
Prevensjon er dekket av forebyggende behandling, noe som betyr at den er tilgjengelig uten omkostninger for den forsikrede. Men helseforsikringsplaner er bare nødvendige for å dekke minst en versjon av hver av de FDA-godkjente typene av kvinnelige prevensjonsmidler.
Nødhjelp
Selv om helseforsikringsselskaper kan begrense mest dekning til leverandører i nettverket, er det ikke sant for beredskapstjenester.
Helseforsikringsselskapet kan ikke pålegge høyere kostnadsdeling for sykehusomsorg utenom nettverket og må tillate deg å gå til nærmeste legevakt, selv om det ikke er i planens nettverk.
Kravet om at helseforsikringsselskaper skal dekke akuttbehandling, omfatter også ambulansetransport, inkludert luftambulanse.
Det er imidlertid viktig å merke seg at balansefakturering fremdeles kan være et problem i krisesituasjoner når nødsentraler og / eller ambulansetjenester brukes utenfor nettet. Selv om ACA krever at transportører dekker nødbehandling på nettverksnivå. selv om sykehus- eller ambulanseleverandøren er utenfor nettverket, forplikter det ikke sykehuset, legevakten eller ambulanseselskapet til å fakturere pasienten for balansen i regningen, utover det som betales av pasientens forsikringsselskap.
Noen stater har forbudt saldofakturering i krisesituasjoner. Lovgivning for å beskytte forbrukere mot fakturering av overraskende saldoer har gjentatte ganger blitt vurdert på føderalt nivå, selv om ingenting er vedtatt fra begynnelsen av 2020.
Sykehusinnleggelse
Dette inkluderer hele spekteret av legevakt, inkludert behandling av leger og sykepleiere, legevakt og apotekstjenester og kirurgisk behandling.
Laboratorietjenester
Laboratoriearbeid som faller inn under omfanget av den forebyggende omsorg som er beskrevet ovenfor, dekkes uten kostnadsdeling for pasienten.
Annet nødvendig laboratoriearbeid er dekket av planens normale retningslinjer for kostnadsdeling.
Fødsels- og nyfødtpleie
Dette inkluderer all fødselsomsorg, fødsel og nyfødtomsorg, selv om prenatalkontroller generelt er dekket av forebyggende pleie (beskrevet ovenfor) og kan dekkes uten kostnadsdeling for den forventede moren. Ifølge HRSA faller prenatal omsorg inn under kategorien velværeomsorg. Og selv om det i de fleste tilfeller dekkes en gang per år, bemerker byrået at i noen tilfeller kan det være behov for flere besøk for å oppnå alle nødvendige anbefalte forebyggende tjenester.
I tillegg til selve kontrollene, er det noen spesifikke tester (for svangerskapsdiabetes, hepatitt B og Rh-inkompatibilitet) som dekkes for gravide under kategorien forebyggende behandling uten kostnadsdeling.
Psykisk helse og rusbehandling
Dette inkluderer poliklinisk og poliklinisk behandling for mental helse og rusbehandling.
Paritetskrav for mental helse er forut for ACA, selv om ACA utvidet paritetsloven til å gjelde for individuelle markedsplaner samt arbeidsgiverstøttet dekning. Under paritetskravet kan en helseplan ikke ha mer restriktive dekningsgrenser for psykisk helsebehandling enn den har for medisinsk / kirurgisk behandling.
Barnetjenester, inkludert tannpleie og visjon for barn
I motsetning til de andre EHB-ene, trenger ikke pediatrisk tannlege å være inkludert i helseforsikringsplanene på børsen, så lenge det også er en frittstående pediatrisk tannlegeplan tilgjengelig på børsen.
Premiesubsidier er ikke nødvendigvis tilgjengelige for å dekke kostnadene ved planen hvis de kjøpes som separat frittstående dekning på børsen. Tilskuddsbeløpet som er tilgjengelig, er kanskje ikke basert på tillegg av kostnadene for en egen frittstående tannlegeplan, avhengig av hvordan premiene sammenlignes med hverandre når kostnaden for en frittstående tannlegeplan legges til sølvkostnaden. planer som ikke dekker pediatriske tannhelsetjenester.
Det er ikke noe krav at helseplaner dekker tann- eller syn for voksne.
Medisin på resept
Individuelle planer og små gruppeplaner må dekke reseptbelagte legemidler, og deres formularer må inneholde minst ett medikament i hver kategori og klasse i USAs farmakopeia (USP) (eller mer, hvis statens standardplan inneholder mer).
Formularer utvikles også med innspill fra komiteer for farmasi og terapi (P&T), men de kan variere betydelig fra et helseforsikringsselskap til et annet.
I henhold til retningslinjene for forebyggende pleie beskrevet ovenfor, må helseplaner dekke - uten kostnad for de forsikrede - minst en versjon av alle typer FDA-godkjent kvinnelig prevensjonsmiddel.
For andre medisiner gjelder planens kostnadsdelingsregler, og planene kan kreve trinnbehandling (et krav om at den forsikrede starter med de mest kostnadseffektive og minst risikofylte medisinene for å se om de fungerer, før de prøver dyrere, risikofylte medisiner) .
De fleste helseforsikringsselskaper plasserer dekket medisiner i fire eller fem nivåer. Nivå 1-medisiner har de laveste utgiftene, og Tier fire eller fem medisiner (generelt spesialmedisiner) har de høyeste utgiftene.
Rehabiliterende og rehabiliterende tjenester
Dette inkluderer både terapi og utstyr som trengs for rehabilitering og habilitering.
Rehabiliterende tjenester fokuserer på å gjenvinne tapte evner, som yrkes- eller fysioterapi etter en ulykke eller hjerneslag.
Habilitative tjenester hjelper deg med å få ferdigheter i utgangspunktet, for eksempel tale eller ergoterapi for et barn som ikke snakker eller går i henhold til forventningene.
Begrensninger på antall besøk per år gjelder vanligvis (selv om planer ikke kan innføre dollargrenser for EHB, er besøksgrenser tillatt). I noen stater gjelder grensen for kombinasjonen av fysioterapi, ergoterapi og taleterapi, mens andre har separate grenser for hver type terapi.
Innenfor EHB-kategorier definerer stater hva som skal dekkes
Selv om ACA legger ut ti tjenestekategorier som individuelle forsikringsselskaper og små gruppeforsikringsselskaper er pålagt å dekke, gir lovene statene litt spillerom når det gjelder å definere nøyaktig hvordan dekningen skal se ut. Hver stat får velge en referanseplan for det, og disse planene varierer fra stat til stat.
Så selv om ACAs essensielle helsemessige fordeler er inkludert i en hvilken som helst ACA-kompatibel individuell plan eller liten gruppeplan hvor som helst i USA, vil de spesifikke detaljene når det gjelder minimumsdekningskrav variere fra stat til stat.
